先天性脑积水临床路径.doc

先天性脑积水临床路径（2016年版）一、先天性脑积水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性脑积水（ICD-10：G91.900）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：发现头围进行性增大或发育迟缓倒退。2.体征：头围增大，前囟扩大膨隆，前额突出，头皮浅静脉怒张，“落日征”3.辅助检查：头颅CT/MRI 显示脑室和脑池扩大，以侧脑室的颞角和额角变钝变圆最为典型。诊断方法：1+2并有辅助检查可确诊。4.病情分级：CT/MRI图像中，在显示侧脑室体部切面, 侧脑室外侧壁到中线距离与中线到颅骨内板距离之比( V/ BP)。轻型：26%40%中型：41%60%重型：61%90%极重型：>90%（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-小儿外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范小儿外科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社） 明确诊断脑积水，且程度为中型以上（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G91.900疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（五）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、肝炎、梅毒、AIDS等传染性疾病筛查（3）胸片，心电图（4）头颅CT/MRI（六）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，不建议使用预防性抗生素。1.麻醉方式：静脉+气管插管全身麻醉。 2.术中用药：维持生命体征药物及麻醉用药。3.手术方式：脑室-腹腔引流术（七）出院标准。1.一般情况良好，生命体征平稳.伤口愈合良好二、脑积水临床路径执行表单适用对象：第一诊断为脑积水（ICD-10：G91.900）行脑室-腹腔引流术(CM-3: 02.3401)患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 （标准住院天数天）总费用 耗材费 检查费 西药费 时间住院第 天术前住院第天术前住院第天手术日（术后医嘱）重点医嘱长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食临时医嘱： 血常规，尿常规，粪常规 肝肾功能，凝血功能，肝炎，梅毒，HIV筛查 胸片、心电图 头颅CT或MRI长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食临时医嘱：长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食 心电监护临时医嘱： 补液支持病情变异记录无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.护士签名医师签名时间住院第4 天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）重点医嘱长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食临时医嘱：长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食临时医嘱： 头颅CT长期医嘱： 儿外科护理常规 II级护理 普食临时医嘱： 出院 换药病情变异记录无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.无 有，原因：1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.护士签名医师签名备注：1.院内感染（是/否） 院感名称： 2.预防性使用抗生素的原因： 抗生素名称： 使用时间： 天3.延长住院时间原因： 4.退径（是/否） 退径原因： 5.其他特殊事项及原因：