宫腔因素不孕宫腹腔镜手术治疗临床路径.doc

宫腔因素不孕宫腹腔镜手术治疗临床路径（2016年版）一、宫腔因素不孕临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腔粘连/子宫内膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宫纵隔（ICD-10：Q51.202）/子宫畸形/子宫颈闭锁等不孕行宫腔镜手术或宫腹腔镜手术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1.症状：不孕病史，月经量异常，痛经病史等。2.体征：不特异。3.辅助检查：盆腔彩超提示阳性结果。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）手术：宫腔镜手术或宫腹腔镜手术。（四）标准住院日为2-5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合疾病：子宫腔粘连/子宫内膜息肉/子宫平滑肌瘤/子宫纵隔/子宫畸形/子宫颈闭锁等不孕。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.宫腔因素不孕病情严重，非单纯性良性病变/畸形时，可以排除在路径外。（六）术前准备（术前评估）1-3 天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝肾功能、电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （6）心电图；（7）胸片；（8）盆腔超声；（9）宫颈细胞学筛查； 2.其它根据病情需要而定：血肿瘤标记物（必要时）、清洁肠道准备（根据盆腔粘连程度决定）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。（八）手术日为入院1-2天。麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉；手术内置物：宫颈扩张棒等；术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其它必需用药；输血：视术中情况而定；病理：术后石蜡切片、必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复1-5天。必须复查的检查项目：血、尿常规；术后用药：镇痛、止吐、补液、维持水电平衡；预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.伤口愈合好；2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）有无变异及原因分析。有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。二、宫腔因素不孕手术治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫腔粘连/子宫内膜息肉（ICD-10：N84.001）/子宫平滑肌瘤（ICD-10：D25.900）/子宫纵隔（ICD-10：Q51.202）/子宫畸形/子宫颈闭锁等不孕行宫腔镜手术或宫腹腔镜手术。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开检查单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、术前讨论、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、留置尿管同意书、委托书 手术 手术标本常规送石蜡组织病理学检查 术者完成手术记录术者或一助完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 普通饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血清肿瘤标记物（必要时） 宫颈细胞学筛查 盆腔超声、胸片、心电图 必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定长期医嘱： 妇科护理常规 二级护理 普通饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经宫腔镜手术或宫腹腔镜手术 手术野皮肤准备 备血 术前禁食水 阴道准备 肠道准备 抗菌药物 导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 一级护理 术后饮食 保留宫腔引流管，记引流量（酌情） 留置导尿 会阴擦洗 抗菌药物临时医嘱： 今日在在全麻或腰硬联合麻醉下经宫腔镜手术或、宫腹腔镜手术手术 心电监护、吸氧（必要时） 补液，维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛药物 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 术前宣教、备皮等术前准备 通知患者晚24时后禁食水 观察患者病情变化 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院4-6日（术后第1日）住院5-7日（术后第2-3日）住院第6-8天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 注意宫腔引流量 注意观察体温、血压等 拔除导尿管 上级医师查房 完成病历书写 注意宫腔引流量，酌情拔除 上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 抗菌药物 可停留置导尿管 可停会阴擦洗临时医嘱： 酌情使用止吐、止痛药物 补液、维持水电解质平衡 其他特殊医嘱 复查血常规 复查尿常规长期医嘱： 妇科术后护理常规 二级护理 术后饮食 保留宫腔引流管（酌情停）临时医嘱：出院医嘱： 出院 出院带药主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导患者术后康复 出院宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名