先天性乳房发育不良临床路径.doc

先天性乳房发育不良临床路径（2016年版） 一、先天性乳房发育不良临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为先天性乳房发育不良(ICD-10：Q83.801)行乳房假体置入隆乳术(ICD-9-CM-3：85.54001)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范整形医学分册、美容医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1.症状：乳房萎缩、发育不全，患者自觉乳房过小，有增大乳房愿望。 2.体征：双侧或单侧乳房平坦或欠丰满。 双侧乳房没有异常肿物或结节，挤压乳晕周围乳管无出现溢液。（三）治疗方案的选择。治疗方案选择以临床诊疗指南-整形外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范整形医学分册、美容医学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）为根据。双侧乳房假体植入隆乳术 。（四）标准住院日为。腋窝切口入路35天，乳晕切口入路35天，乳房下皱襞切口入路12天。（五）进入路径标准。1. 年齡：大于18岁;2. 第一诊断必须符合ICD-10：Q83.801先天性乳房发育不良疾病编码。3.拟采用人工乳房假体植入的乳房发育不良患者，可以进入此路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。（六）术前准备1-2天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)；（3）乳房查体及径线测量；（4）术前照相。2.根据病情选择的项目：（1）超声心动图(心电图异常者)； （2）乳腺组织的影像学检查；（3）乳房三维成像。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号），常规预防应用抗菌药物。术前半小时内使用一次，术后不超过24小时。（八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：全麻；2.手术方式：乳房假体置入术。3.术中用药：用庆大霉素浸泡假体，根据情况可增选多粘菌素及头孢类。4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复2-5天。1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.引流管已拔除。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.术后有感染、血肿、血清肿、假体移位、切口愈合不良等并发症，退出此路径。二、先天性乳房发育不良床路径表单适用对象：第一诊断为先天性乳房发育不良ICD-10：Q83.801）行乳房假体置入术(ICD-9-CM-3：85.54001)患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-7天时间住院第1天住院第2/3天（手术日）住院第3/4天（术后第1天）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 常规相关检查 上级医师查房与手术前评估 影像学记录 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” 早晨再次术前评估 术前设计与标记 手术(乳房假体置入术) 上级医师查房 上级医师查房，对手术进行评估 注意有无手术后并发症（假体移位、血肿等）、引流管通畅情况重点医嘱长期医嘱： 三级护理 普食临时医嘱： 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 心电图、胸片(正位) 术前照相 术前禁食 术前灌肠长期医嘱： 一级护理 禁食6小时后半流食 引流管护理 术前30分钟预防使用抗菌药物 止血药物 镇痛剂（必要时） 如患者无引流，根据病情可决定出院长期医嘱： 一级护理 普食 引流管护理 术后一般使用抗菌药物时间，根据病情决定，如带有引流管应根据引流的时间决定应用抗菌药物时间主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 入院护理评估 静脉采血 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 观察患者情况 手术后生活护理 夜间巡视 观察患者情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名   医师签名     时间住院第4-7天（术后第2-5天）  主要诊疗工作 观察引流情况（有无堵塞、引流液颜色、引流量等），根据病情拔除引流管，并停用抗菌药物。 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 完成出院小结重点医嘱 出院医嘱主要护理工作 指导家属办理出院手续等事项 出院宣教病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名   医师签名   6