视网膜中央静脉阻塞临床路径.docx

视网膜中央静脉阻塞临床路径（2016年版）一、视网膜中央静脉阻塞临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为视网膜中央静脉阻塞（ICD10：H34.803），特别缺血型、出血型或完全型阻塞，伴黄斑水肿者，需行玻璃体腔注药术（ICD-9-CM-3：14.79004）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-眼科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），即典型的眼底改变，同时结合荧光素眼底血管造影（FFA）检查结果及临床表现可以确定诊断1.症状：患者视物模糊、视力明显减退，严重者视力降至手动，或某一部分视野缺损有暗点，伴或不伴视物变形。2.典型眼底改变：视盘多有高度水肿充血，边界模糊并可被出血掩盖，晚期者可无视盘水肿，或有新生血管形成。视网膜动脉管径正常，静脉迂曲扩张，沿着视网膜4支静脉有大量或中等量大小不等的线状、火焰状出血，部分被组织水肿及出血掩盖。黄斑部放射状皱褶，呈星芒状斑或囊样水肿，视网膜有轻度水肿。3.FFA结果：完全性阻塞型在病程之初造影早期可因视网膜有大量出血病灶，使脉络膜及视网膜荧光被掩盖，在未被掩盖处则可见充盈迟缓的动静脉；造影后期，静脉管壁及其附近组织染色而呈弥漫性强荧光；黄斑可呈花瓣状荧光素渗漏。病程晚期，出现无灌注区。（三）治疗方案的选择依据。根据临床技术操作规范-眼科学分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.诊断明确2.病情需要3.征得患者及家属的同意（四）标准住院日为1-6天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：H34.803视网膜中央静脉阻塞疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-2天，所必须的检查项目。1.检查裸眼视力及最佳矫正视力、眼压、眼底、泪道； 2.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心电图； 4.血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、血脂、血糖）；5.眼科检查：黄斑部OCT、荧光素眼底血管造影、眼底照相；6.中青年患者排查血管炎性相关因素7.其他根据病情需要而定：胸部X光片、颈部血管彩超、眼底激光治疗等。（七）术前用药。1.术前抗菌药物眼药，4次/日，用药1-3天；2.根据病情需要必要时应用抗炎、活血化瘀和/或营养神经药物。（八）手术日为入院第 1-3天。1.麻醉方式：表面麻醉或球后/球周阻滞麻醉，必要时联合神经阻滞麻醉； 2.手术方式：玻璃体腔注药术；3.眼内注射药物：抗新生血管药物和/或糖皮质激素； 4.术中用耗品：一次性注射器；5.手术用设备：必要时使用显微镜、眼科手术显微器械； 6.输血：无。（九）术后住院恢复1-3天，必须复查的检查项目。1.裂隙灯检查；2.眼底检查；3.视力；4.眼压；5.术后眼部用药：抗菌药物+类固醇激素+非甾体抗炎眼药；6.根据病情需要必要时应用抗炎、活血化瘀和/或营养神经药物；（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.手术后反应较轻，病情稳定；2.切口闭合好，无感染征象；3.眼底检查无明显改变；4.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常。（十一）有无变异及原因分析。1.等待术前检验结果；2.术后炎症反应或并发症；3.需进行全身病相关治疗。4.患者其他原因。二、视网膜中央静脉阻塞临床路径表单适用对象：第一诊断为视网膜中央静脉阻塞（ICD10：H34.803）行玻璃体腔注药术（ICD-9-CM-3：14.79004）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：1-6天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史 体格检查 交代病情 完成“首次病程记录”和“住院病历” 核实各项检查结果正常 上级医师查房与术前评估 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项 签署“手术知情同意书”及“自费用品协议书” 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别 实施手术 完成“手术记录” 向患者及其家属交待手术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 眼科级护理或级护理 抗菌药物眼药点术眼（4次/日） 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物临时医嘱： 血尿常规 感染性疾病筛查 血生化检查 凝血功能检查 心电图 黄斑OCT、荧光素眼底血管造影、眼底照相 必要时行免疫学相关检查 必要时行眼底激光治疗长期医嘱： 眼科级护理或级护理 抗菌药物眼药点术眼（4次/日） 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物临时医嘱（术前1天）： 拟于明日在表面麻醉行左/右眼玻璃体腔注药手术 必要时术前30分钟术眼滴散瞳眼药2次（浅前房患者不散瞳） 术前5分钟术眼滴表麻药3次长期医嘱： 眼科II级护理或级护理 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物临时医嘱： 预防性抗菌药物使用 根据病情需要制定（眼压高患者加用降眼压药物控制眼压）主要护理工作 入院护理评估 健康教育 执行医嘱 手术前物品准备 手术前心理护理 手术前患者准备 执行医嘱 随时观察患者情况 术前冲洗结膜囊、泪道 术后心理与基础护理 执行医嘱 术后健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第1-4天（术后第1日）住院第2-5日（术后第2日）住院第2-6日（出院日）主要诊疗工作 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 完成病程记录 向患者及家属交代术后恢复情况 检查患者术眼 上级医师查房，确定有无手术并发症 完成病程记录 评估患者何时可以出院 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录” 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项并书写“出院须知” 预约复诊日期 出具“诊断证明书”及“出院证明书”重点医嘱长期医嘱： 眼科II级护理或级护理 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 眼科II级护理或级护理 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 必要时应用活血化瘀和/或营养神经药物临时医嘱： 根据病情需要制定长期医嘱： 眼科II级护理或级护理 抗菌眼药+类固醇激素+非甾体抗炎眼药点术眼 必要时应用活血化瘀和或营养神经药物 今日出院临时医嘱： 出院带药：根据病情需要制定主要护理工作随时观察患者病情执行医嘱 随时观察患者病情执行医嘱出院宣教如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名