面部浅二度烧伤临床路径.doc

面部浅二度烧伤临床路径（2016年版）一、面部浅二度烧伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。1.第一诊断为面部浅二度烧伤（无严重眼角膜烧伤，无中、重度吸入性损伤）（ICD-10：T20.201）2.行烧伤创面清创术、敷料更换、外用药治疗。（二）诊断依据。1.病史：热液或火焰等原因烫（烧）伤病史。2.体征：面部可见烧伤创面，表皮完整或脱落，基底潮红，皮温高、痛触觉敏感，面部水肿明显，若眼睑烧伤，可出现睁眼困难。（三）治疗方案的选择及依据。 根据临床诊疗指南-烧伤外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.伤后创面可立即冷疗，采用冷水湿敷创面1小时左右，并尽早行面部烧伤创面简单清创术，清洁五官分泌物，必要时剃尽头发，减少污染。根据创面大小、范围和患者年龄等选择暴露、半暴露或包扎疗法，创面可采用烧伤外用药外涂以及抗菌敷料等覆盖。2.患者全身状况良好，血压无明显降低，呼吸平稳，无手术禁忌症；3.征得患者或家属的同意。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为面部浅二度烧伤（无严重眼角膜烧伤，无中、重度吸入性损伤），符合ICD-10：T20.201疾病编码；2.年龄 7岁且60岁；入院时间在伤后72小时内，且无明显创面感染者；3.面部烧伤创面中有明显深二度创面的病例不进入路径；4.合并有除面部外的其他部位烧伤者不进入路径；5.合并严重眼角膜烧伤的病例不进入路径；6.合并中、重度吸入性损伤的病例不进入路径；7.采用烧伤创面清创、换药治疗；8.合并其他脏器疾病，病情复杂或严重，影响住院治疗及恢复过程的，不进入路径。9当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后完善各项检查1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规（2）凝血功能（3）肝肾功能、电解质、血糖（4）血型（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（6）心电图、胸部X线平片。2.根据情况可选择的检查项目：（1）创面分泌物培养及药敏；（2）面部创面激光多普勒血流成像检测；（3）支纤镜检查（4）C-反应蛋白、降钙素原、内毒素检测（七）入院后创面处理第1-14天1.初次创面处理：急诊清创手术。2.体位护理：垫高头面部，尽可能坐位（端坐位），减轻头面部水肿。3.注意呼吸情况：面部烧伤后肿胀明显，有时可出现颈部和后咽部水肿，导致呼吸道梗阻。4.后期创面清创换药：根据创面渗湿情况、选择创面覆盖物种类等情况决定换药时间。5.清创及换药方法：去除创面分泌物及已脱落污染的表皮，用纱布或棉球蘸上稀释络合碘溶液消毒创面，创面采用药物外敷、抗菌敷料覆盖后暴露、半暴露和包扎处理。（八）入院后全身治疗1.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，因面部烧伤系开放性创面，且容易受到五官分泌物污染，可预防性应用抗菌药物，总的预防性应用抗菌药物时间不超过72小时，遇有创面污染严重，感染迹象明显者可延长至第7天。2.其他药物的使用：（1）破伤风抗毒素的使用（2）输液治疗及维持水电解质平衡治疗（酌情），一般持续35天（3）镇痛、止吐药物的使用（酌情）（4）后期抗瘢痕药物的使用（酌情）（九）出院标准。1.病人一般情况良好，生命体征正常；2.面部创面全部愈合或基本愈合；3.大部分创面已愈，小部分创面正在愈合过程中，患者及家属要求提前出院；4.没有需要住院处理的有关并发症。（十）变异及原因分析。1.创面尚未开始愈合，患者要求出院。2.患者自身其他疾病需治疗,可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。3.医师认可的变异原因。4.患者其他方面的原因。二、面部浅二度烧伤临床路径表单适用对象：第一诊断为面部浅二度烧伤（ICD-10：T20.201）：行烧伤创面清创换药治疗（ICD-9：000000 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天时间住院第1天住院第1天住院第1天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成入院病历书写 开具化验单及相关检查 拟急诊手术清创，入院后立即完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术及麻醉同意书、自费药品协议书、高值耗材使用协议书 完成必要的相关科室会诊 麻醉医师术前访视病人及完成记录 手术（包括手术安全核对） 完成手术记录 完成术后病程记录 向患者及家属交代病情及术后注意事项 开术后医嘱重点医嘱长期医嘱： 烧伤重建外科护理常规 一级护理 普通饮食 患者既往合并用药临时医嘱： 必须检查项目： 血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查、胸片、心电图、 根据病情可选择项目： 创面分泌物培养及药敏； 创面激光多普勒血流成像； 支纤镜检查； C-反应蛋白、降钙素原、内毒素检测长期医嘱： 患者既往合并用药临时医嘱： 备皮 术前禁食禁饮（全麻时） 其它特殊医嘱长期医嘱： 全麻或局麻术后护理常规 禁食禁饮（全麻当日） 吸氧（酌情） 心电监护（酌情） 抗生素（3天） 注意呼吸情况 预防应激性溃疡用药（酌情）临时医嘱： 导尿（酌情） 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、镇痛药物 其它特殊医嘱主要护理工作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食禁饮） 沐浴、剪指甲、更衣 心理护理 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1-3日）住院第5-7天（术后第4-6日）住院第8-14天（术后第7-13日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况 注意呼吸情况 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 注意观察伤口敷料渗湿情况及创面气味等 上级医师查房，进行创面上皮化情况评估及观察创面愈合情况，确定有无创面感染和创面愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后注意事项，如返院复诊时间，避免过多日晒重点医嘱长期医嘱： 一级护理 普通饮食 留置导尿管（酌情） 抗生素 预防应激性溃疡药物（酌情） 注意呼吸情况临时医嘱： 输液、维持水电平衡 酌情使用止吐、止痛 换药（根据创面敷料渗湿情况决定换药时间及次数）长期医嘱： 二级护理 普通饮食临时医嘱： 换药（根据创面敷料渗湿情况决定换药时间及次数）临时医嘱： 普通饮食出院医嘱： 保护已愈合创面 抗瘢痕治疗 避免过多日晒 定期门诊复查主要护理工作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 术后定期翻身侧卧 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后定期翻身侧卧 指导患者康复训练 出院指导 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名