肺大疱外科治疗临床路径.docx
肺大疱外科治疗临床路径（2016年版）一、肺大疱外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肺大疱（ICD-10：J43.901）。发生气胸者按自发性气胸临床路径实施。行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1.临床症状：不同程度的胸痛、喘憋、呼吸困难咳嗽。2.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。3.辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)手术治疗：（1）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（2）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合肺大疱（ICD-10：J43.901）或大泡性肺气肿（ICD-10：J43.901）编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。（六）术前准备（术前评估）4天。检查项目：（1）血常规、尿常规、血型；（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3 胸部CT、心电图。（4）超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；（5）肺功能、血气分析、肺通气灌注扫描（酌情）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。应按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。预防性用药选用第一、二代头孢，如出现术后感染，则按治疗用药治疗（根据情况，非必须）。（八）手术日为入院5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术耗材：切割缝合器、生物胶、止血材料等。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：视术中情况而定。5.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复10天。复查的检查项目：血常规，胸片,胸部CT平扫（酌情）（十）出院标准。1.体温正常，切口无感染。2.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。二、肺大疱外科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）或大泡性肺气肿（ICD-10：J43.901）行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12天时间住院第1天住院第 2-4 天（术前日）住院第 2-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 主管医师查房与术前评估 初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期 行胸腔闭式引流术 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，确定手术方案 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 主管医师观察术后病情 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食临时医嘱： 血、尿常规 凝血功能、血型 肝肾功能、电解质 感染性疾病筛查 胸部CT检查、心电图 血气分析和肺功能 超声心动图（酌情）长期医嘱： 胸外科二级护理常规 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸膜固定术 术前禁食水 预防性抗菌药物使用 术前置尿管 备皮 备血 术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）长期医嘱： 胸外科一级或特级护理 心电监护 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 吸氧 麻醉清醒后6小时半流质饮食 胸腔闭式引流记引流量 尿管接袋记量 预防性抗菌药物使用 镇痛药物使用临时医嘱： 止血药物使用（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教（环境、设施、人员等） 入院护理评估及宣教 观察并记录生命体征 给予心理与生活护理 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水） 观察并记录生命体征 给予心理与生活护理 观察并记录患者生命体征及病情变化 给予术后康复指导 给予术后心理与生活护理 术后引流管护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医生签名时间住院第 3-6 天（术后第1日）住院第 4-7 天（术后第2日）住院第5-12天（术后第3-10日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后7-9天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱： 半流质改普食 一级护理 停心电监护（视病情而定） 拔除尿管临时医嘱： 复查血常规及胸片 根据情况酌情补液 血气分析（必要时）长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 切口换药长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物出院医嘱： 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 复查：术后一月门诊复查 术后三个月内禁止重体力活动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅 门诊或当地医院拆线主要护理工作 观察并记录患者生命体征 给予术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 保持患者胸腔闭式引流管通畅 观察并记录患者生命体征 给予术后心理与生活护理 指导患者术后功能康复锻炼 给予出院前饮食及生活指导 出院宣教 复查注意事项宣教 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
