颈椎病康复临床路径.doc

颈椎病康复临床路径（2016年版）一、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颈椎病。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、外科学（第6版）（人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）。1. 临床表现1) 颈背上肢疼痛2) 运动功能障碍3) 神经功能障碍4) 日常生活活动能力障碍2.影像学检查：颈椎X线平片，CT扫描或MRI检查。（三）康复评定。分别于入院后13天进行初期康复评定，入院后78天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定，评定具体内容如下：1. 临床一般情况评定2. 康复专科评定1) 疼痛评定2) 颈椎及上肢活动度评定3) 肌力评定4) 神经功能评定5) 日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、外科学（第6版）（人民卫生出版社）、康复医学（第5版）（人民卫生出版社）1.临床常规治疗2.康复治疗1) 物理因子治疗2) 颈椎牵引3) 手法4) 运动治疗5) 矫形器等辅助器具装配6) 注射治疗7) 中医治疗8) 日常生活活动能力训练9) 健康教育（五）标准住院日为10-14天。（六）进入路径标准。1.第一诊断必须符合颈椎病疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（七）住院辅助检查项目。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4）颈椎正侧位X片；（5）胸片、心电图；2.根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：（1）颈椎动力位片、左右斜位片；（2）颈椎MRI或CT；（3）肌电图检查。 3.有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（八）出院标准。1. 症状、体征明显缓解或消失。2. 功能进入平台期（九）变异及原因分析。1.颈椎病病情加重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 二、颈椎病康复临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型）。患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史、体格检查、辅助检查，确定诊断，排除康复治疗禁忌症 行初期康复评定，确定康复计划及康复目标 向患者及家属告知病情及注意事项，签署知情同意书 完成病历书写 上级医师查房 完善辅助检查 必要时请相关科室会诊 完成病历书写 上级医师查房 询问病史、体格检查等，进行病情分析及鉴别诊断 根据病情调整康复目标及康复计划 完成病历书写重点医嘱长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 营养神经、非甾体类药物 患者既往基础用药 康复治疗（颈椎牵引、物理因子、手法治疗、运动疗法、传统中医治疗、注射疗法、药物治疗、健康教育）临时医嘱： 初期康复评定 血常规、尿常规、大便常规、凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 颈椎正侧位片、MRI或CT 颈椎动力位片（根据情况） 请相关科室会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 营养神经、非甾体类抗炎药 患者既往基础用药 康复治疗临时医嘱： 临时用药（根据情况） 辅助检查（根据情况） 请相关科室会诊长期医嘱： 康复医学科护理常规 二级护理 饮食 调整用药 调整康复治疗临时医嘱： 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教  入院护理评定 颈椎病护理知识宣教 观察病情变化 心理和生活护理 执行医嘱 观察病情变化 心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 治疗师签名时间住院第4-8天住院第9-13天（出院前日）住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房与中期康复评定 观察康复治疗后病情变化，调整治疗方案 完成病历书写 上级医师查房，行末期康复评定，明确是否出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院指导、诊断证明、病案首页等 指导出院后康复训练方法，向患者交代出院后的注意事项，如：日常生活中注意保护颈椎，避免引发颈椎病复发的因素，返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 向患者及家属交代出院注意事项，出院康复指导 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 康复医学科康复医学科护理常规 二级护理 饮食 调整康复治疗 调整用药（根据情况）临时医嘱： 其他特殊医嘱长期医嘱： 康复医学科康复医学科护理常规 二级护理 饮食 基础疾病用药出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药 明日出院 2周后门诊复查 如有不适，随时来诊出院医嘱： 出院带药主要护理工作 执行医嘱 观察病情变化 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院康复指导 出院带药服用指导 康复护理指导 告知复诊时间和地点病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名治疗师签名