职业性急性氯气中毒临床路径.doc

急性氯气中毒临床路径（2016年版）一、急性氯气中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性氯气中毒。（二）诊断依据。根据职业性急性氯气中毒诊断标准（GBZ65-2002,中国标准出版社）、中华职业医学（何凤声主编，人民卫生出版社）、临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.短期内吸入较大量氯气后迅速发病。2.出现呼吸系统临床表现，具有以下之一者：急性气管-支气管炎、急性支气管肺炎、急性肺水肿、哮喘样发作、急性呼吸窘迫综合征、窒息、气胸、纵膈气肿。3.结合胸部X线表现、血气分析等检查和现场职业卫生学调查资料，综合分析排除其他病因致类似疾病。 （三）治疗方案的选择。根据职业性急性氯气中毒诊断标准（GBZ65-2002,中国标准出版社）、中华职业医学（何凤声主编，人民卫生出版社）、临床诊疗指南呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.根据中毒程度选择治疗方案。2.积极防治肺水肿、脑水肿。（四）标准住院日： 7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性氯气中毒。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、心肌酶谱、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超声检查。（七）治疗方案与药物选择。1.立即脱离接触：保持安静及保暖，眼部及皮肤污染损伤者，必须立即彻底冲洗，请相关科室会诊。2.合理氧疗：可选择适当方法给氧，使动脉血氧分压维持在810 kPa。如发生严重肺水肿或急性呼吸窘迫综合征，给予鼻面罩持续正压通气（CPAP）或气管切开呼气末正压通气（PEEP）疗法，呼气末压力宜在0.5 kPa（5 cmH2O）左右。3.糖皮质激素：应早期、足量、短程使用，并预防发生副作用。4.维持呼吸道通畅：可给予雾化吸入疗法、支气管解痉剂，去泡沫剂如二甲基硅油（消泡净）等；如有指征应及时施行气管切开术。雾化吸入治疗早期给予5碳酸氢钠溶液，可加入地塞米松、支气管扩张剂、祛痰剂等。5.预防发生继发性感染。6.控制液体入量，合理输液及应用利尿剂，纠正酸碱和电解质紊乱及营养支持治疗等；7.适当使用血管活性药物，可联合应用受体阻滞剂、654-2等改善微循环。8.眼部和皮肤损伤，按眼和皮肤化学灼伤处理常规及相关科室会诊意见进行治疗。 （八）出院标准。1.症状好转，体温正常。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。3.没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.治疗过程中出现并发症。2.患者原有慢性呼吸系统疾病，或伴有其他疾病，使病情更为严重、复杂，导致住院时间延长。3.气体成份不明者不进入路径。 二、急性氯气中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为急性氯气中毒 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单及相关检查单 交待病情及各种协议书签字及告知 完成首次病程记录和入院记录重点医嘱长期医嘱 内科护理常规 一二级护理（根据病情） 饮食（依病情） 记24小时尿量或24小时出入水量（必要时） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 吸氧或机械通气（必要时） 雾化吸入（必要时） 吸痰（必要时） 糖皮质激素 化痰（必要时） 保护胃粘膜抑酸治疗（必要时） 防治肺和/或脑水肿治疗（必要时） 营养神经治疗（必要时） 改善循环治疗（必要时） 维持水、电解质及酸碱平衡治疗（必要时） 防治感染治疗（必要时） 临时医嘱 眼和/或皮肤生理盐水冲洗（必要时） 血常规、尿常规、大便常规 电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、感染性疾病筛查、心肌酶谱、CRP、凝血功能、D-二聚体 胸片、心电图、胸部超声（必要时） 肺CT（必要时） 肾上腺皮质激素立即静脉推注（必要时） 脱水、利尿立即静脉推注（必要时） 维持水、电解质、酸碱平衡（必要时） 根据病情请相关科室会诊及相应处置（必要时）主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况、监测生命体征 指导氧疗、吸入治疗 观察各种药物疗效和副作用 静脉取血，用药指导（必要时）病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-3天住院第4-6天主要诊疗工作 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整激素用量及治疗方案 观察药物不良反应 确认有无并发症 住院医师书写病程记录 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整激素用量及治疗方案 观察药物不良反应 确认有无并发症 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱 内科护理常规 一二级护理（根据病情） 饮食（依病情） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 吸氧或机械通气（同前） 雾化吸入（同前） 吸痰（必要时） 防治肺和/或脑水肿治疗（同前或减量） 糖皮质激素 胃黏膜保护剂（同前） 抗菌药物（同前） 化痰治疗（同前） 营养神经治疗（同前） 改善循环治疗（同前） 维持水、电解质及酸碱平衡治疗（同前或减量或停用） 眼科或皮肤科治疗（必要时） 根据病情调整药物临时医嘱 防治肺水肿、对症治疗（必要时） 异常指标复查（必要时） 根据病情请相关科室会诊（必要时）长期医嘱 内科护理常规 一二级护理（根据病情） 饮食（依病情） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 吸氧或机械通气（同前） 雾化吸入（同前或减量） 吸痰（必要时） 防治肺和/或脑水肿治疗（同前或减量或停用） 糖皮质激素（同前或减量） 胃黏膜保护剂（同前） 抗菌药物（同前） 化痰治疗（同前） 营养神经治疗（同前） 改善循环治疗（同前） 维持水、电解质及酸碱平衡治疗（同前或减量或停用） 眼科或皮肤科治疗（同前） 根据病情调整药物临时医嘱 对症治疗（必要时） 异常指标复查（必要时） 根据病情请相关科室会诊（必要时）主要护理工作 观察患者一般情况及病情变化 疾病相关健康教育 正确执行医嘱 观察患者一般情况及病情变化 疾病相关健康教育 正确执行医嘱病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-13天住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 评估治疗效果，预约出院，确定出院后治疗方案（达到出院标准者） 未达到出院标准，根据病情调整激素用量及治疗方案 防治并发症及后发症 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 如申请职业病诊断，请诊断组会诊 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱 内科护理常规 一三级护理（根据病情） 饮食（依病情） 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时） 吸氧或机械通气（同前） 雾化吸入（同前或减量或停用） 吸痰（必要时） 根据病情调整药物使用（未出院者）临时医嘱 对症治疗（必要时） 异常指标复查，如胸片或肺CT（必要时） 根据病情请相关科室会诊（必要时）出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名6- 3