《等级医院资料》医院评审各科分工表（3）.doc

（总务科篇）第一章 坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。 第二章 医院服务 八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。 八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）第六章 医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。（责任部门：总务科）（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。（责任部门：总务科）第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。 3.医院医用建筑面积。（责任部门：总务科、信息科）（保卫科篇）第一章 坚持医院公益性 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（党办、院办、保卫科）。第六章 医院管理八、后勤保障管理（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。（责任部门：保卫科）（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。（责任部门：保卫科）（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。（责任部门：保卫科）（财务科篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）二、医院内部管理机制科学规范（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。第二章 医院服务一、预约诊疗服务（牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）五、基本医疗保障服务管理（责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。七、投诉管理（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。（责任部门：全院各科室）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉）第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（责任部门：门诊部、财务科、医保科）第五章 护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理（责任部门：人事科、护理部）（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（注：绩效考核财务科、核算办协助）（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。第六章 医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。（责任部门：信息科）六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。（责任部门：分管领导、财务科）（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。（责任部门：财务科、信息科）（五）执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科）（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）（七）按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。（责任部门：财务科、全院各科室）（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）十、院务公开管理（责任部门：院办、党办、监察室、财务科）（一）按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应当向社会及患者公开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。十一、医院社会评价（责任部门：党办）（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。第七章 日常统计学评价指标（六）资产运营。（责任部门：财务科、信息科）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（核算室篇）第六章 医院管理六、财务与价格管理（一）执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。（责任部门：财务科、核算室）（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。（责任部门：核算室）（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。（责任部门：财务科、核算室）（药械科篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）二、医院内部管理机制科学规范 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。（五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（责任部门：中医科）（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。（责任部门：药械科）十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门：药械科）（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。 第五章 护理管理与质量持续改进 三、临床护理质量管理与改进（责任部门：护理部、各临床护理单元）（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（协管部门：药械科）第六章 医院管理 六、财务与价格管理 （五）执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。（责任部门：药械科，财务科） 九、医学装备管理（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。（责任部门：药械科）（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。（责任部门：药械科）（三）按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。（责任部门：药械科）（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。（责任部门：药械科）（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。（责任部门：药械科）（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（责任部门：药械科）（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。（责任部门：药械科）（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。（责任部门：药械科） 第七章 日常统计学评价指标 五、合理用药监测指标（责任部门：药械科、院感科、信息科）（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。 （检验科篇）第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（责任部门：检验科、各临床科室）第三章 患者安全六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（责任部门：检验科）（二）有临床“危急值”报告制度与流程。（责任部门：检验科） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科）十五、临床检验管理与持续改进（责任部门：检验科）（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。（六）提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。十八、输血管理与持续改进（责任部门：检验科（输血科）（一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。（病理科篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（责任部门：病理科）（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。第七章 日常统计学评价指标（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。（放射科篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）二、医院内部管理机制科学规范（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。第四章 医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（责任部门：放射科）（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（介入中心篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进（责任部门：介入中心）（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。（急诊科篇）第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办、医务科、急诊科）。第二章 医院服务急诊绿色通道管理（责任部门：急诊科）（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。四、住院、转诊、转科服务流程管理二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。（责任部门：财务科、急诊科）第七章 日常统计学评价指标（三）治疗质量。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。（感染科篇）第四章 医疗质量与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。（责任部门：感染科）（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（责任部门：感染科）（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。（责任部门：院感科。协管部门：总务科）（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（责任部门：感染科）（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。（责任部门：感染科）（供应中心篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（责任部门：院感科）（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科） （二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：消毒供应中心）（血透室篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进（责任部门：血透室）（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案（四）血液透析机与水处理设备符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。（儿科篇）第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 （八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。（责任部门：儿科）五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：新生儿科护理单元）（手术室篇）第三章 患者安全（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。（责任部门：护理部、各临床医技科室）第五章 护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门：护理部、院感科）（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。（责任部门：手术室）第七章 日常统计学评价指标（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。（责任部门：病理科、手术室、信息科）2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3.住院患者死亡与自动出院例数。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。7.新生儿患者住院死亡率。（麻醉科篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进（责任部门：麻醉科）（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（协助科室：检验科（输血科）（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。十二、疼痛治疗管理与持续改进（责任部门：麻醉科）（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。 （二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。第七章 日常统计学评价指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）（三）麻醉。（责任部门：麻醉科、信息科）1.麻醉总例数。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。（高压氧室篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进（责任部门：高压氧室）（一）依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱等国家公布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。（电子胃肠镜室篇）第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进（责任部门：心电图室、呼吸内科（呼吸功能检查室）、电子胃肠镜室）（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合临床核医学卫生防护标准（GBZ 120-2002）中的要求。注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。（各临床科室篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计