闭合性跟腱断裂临床路径治疗记录登记表.doc

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-9日日期 住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查 上级医师查房与术前评估 根据患者病史、查体、彩超、MRI等，行术前讨论，确定手术方案及麻醉方式 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要时请相关科室会诊 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术治疗知情同意书、植入性医用器材使用知情同意书等。 向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢 冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱： 血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血常规、免疫常规 心电图 胸片 患侧踝关节侧位 跟腱彩超或MRI检查（根据具体情况）长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢 冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱： 请相关科室会诊长期医嘱： 二级护理 饮食 患者既往基础用药 抬高患肢 冷敷、消肿药物（口服或静脉）临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉下行跟腱断裂修补术 术前禁食水 如需预防性使用抗生素，抗生素试敏 术前30分钟静点 下肢深静脉彩超/下肢静脉造影主要护理工作 介绍病区环境、设施 介绍患者主管医生和责任护士 入院常规宣教 足跟部皮肤评估 告知辅检的注意事项 备轮椅或拐杖防跌倒告知 护理等级评定 药物过敏史 既往病史 在陪检护士指导下完成辅检 做好晨晚间护理 术前常规准备（腕带、对接单） 术区备皮 术前宣教 心理护理 床上如厕模拟训练 告知术前禁食水注意事项病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第2-4天(手术当日)住院第5-8天（术后第1-4日）住院第9天（出院日）主要诊疗工作手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项上级医师查房完成病程记录换药（根据具体情况）观察肿胀程度及皮肤软组织血运情况观察引流量，拔除引流观察石膏松紧度上级医师查房，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院小结、病案首页出院诊断书等所有病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：XX麻醉术后常规护理一级护理禁食水6小时后普食/糖尿病饮食/低盐低脂饮食记引流量患者既往基础用药抬高患肢理疗脱水（根据肿胀程度）抗凝预防血栓药物临时医嘱：心电、血压、血氧饱和度监测吸氧补液（根据情况）止痛药物（根据情况）长期医嘱：二级护理饮食记引流量患者既往基础用药抬高患肢理疗脱水（根据肿胀程度）抗凝预防血栓药物临时医嘱：补液（根据情况）止痛药物（根据情况）出院医嘱：出院带药嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）嘱更换及拆除石膏时间。如有不适，随时来诊主要护理工作体位护理：患者平卧，下肢石膏制动，使用下肢垫，腾空切口处。血运观察：观察患肢血运情况，尤其注意肿胀程度。石膏托护理：保持患肢跖屈位，由于石膏较长，密切观察石膏处皮肤状况，避免湿疹发生。保持适宜的松紧度。预防压疮护理预防血栓护理：正确告知床上运动饮食指导：禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。切口护理：密切观察伤口敷料渗出情况。按时换药，防止皮肤感染，导致跟腱坏死。疼痛护理：若患肢疼痛，可视情况遵医嘱合理使用止痛药。心理护理功能锻炼：1w可进行足趾的轻微活动功能锻炼：3w可将石膏更换为踝关节中立位。6-10w可去石膏，使用弹力绷带，练习踝屈伸，理疗，足浴。11-12w患侧鞋内使用2-3厘米增高垫，下蹲，循序渐进至慢走、慢跑。瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法告知随诊的意义告知出院流程病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名4