成人再生障碍性贫血临床路径治疗记录登记表.doc

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 NSAA 21 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步分析病情 根据血象及凝血像决定是否成分输血 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、骨髓活检病理 根据骨髓、血象决定是否成分输血 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱： 血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时） 补液治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其它医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时） 补液治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学检查、骨髓活检病理 血常规 输血医嘱（必要时） 其它医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-7天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 患者家属签署治疗知情同意书 重要脏器保护 住院医师完成病程记录 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 免疫抑制治疗 抗感染等对症支持治疗医嘱 补液治疗（必要时） 重要脏器功能保护：保肝等 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查血生化、电解质 每日或隔日复查血常规 血培养（高热时） 静脉插管术（条件允许时）及静脉插管维护、换药 其它医嘱主要护理工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 治疗期间嘱患者多饮水病情变异记录 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第8-20天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 加用环保菌素，注意监测环保菌素浓度HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）进入层流室进行强烈免疫抑制治疗（符合行强烈免疫抑制治疗患者）造血生长因子（必要时）上级医师查房，进行治疗有效性评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 免疫抑制治疗医嘱 血、尿、便常规 血生化、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 影像学检查（必要） 病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其它医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、血生化、电解质主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 治疗期间注意肛周及口腔护理指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名3第 页 共 3 页