成人初治急性髓系白血病（AML）临床路径治疗记录登记表.doc

患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采 上级医师查房 完成入院检查 骨穿：骨髓形态学检查、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时） 根据血象及凝血像决定是否成分输血、是否白细胞单采 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写重要医嘱长期医嘱： 血液病一级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食其它 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血前检查 胸片、心电图、腹部B超 超声心动（视患者情况而定） 静脉插管术（条件允许时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 白细胞单采术（必要时） 羟基脲（必要时） 其它医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 防治尿酸肾病（别嘌呤醇） 其它医嘱临时医嘱： 骨穿 骨髓形态学、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时） 血常规 输血医嘱（必要时） 白细胞单采术（必要时） 羟基脲（必要时） 其它医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第3-5天主要诊疗工作 根据初步骨髓结果制定治疗方案 化疗 患者家属签署化疗知情同意书 重要脏器保护 住院医师完成病程记录 止吐 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 化疗医嘱(以下方案选一) DA: DNR 4560mg m-2 d-1×3天, Ara-C 100200mg m-2 d-1×7天。 IA: IDA 812mg m-2 d-1×3天, Ara-C 100200mg m-2 d-1×7天。 MA: MTZ 610mg m-2 d-1×3天, Ara-C 100200mg m-2 d-1×7天。 HAD: HHT 22.5mg m-2 d-1×7天, DNR 4060mg m-2 d-1×3天, Ara-C 100200mg m-2 d-1×7天。 CAG: Acla 20mg d-1×4天, Ara-C 10mg m-2 q12h×14天, G-CSF 300ug d-1×14天（根据血WBC调整剂量）。 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱 补液治疗（水化、碱化） 重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等 其它医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 每周复查血生化、电解质 隔日复查血常规（必要时可每天复查） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 其它医嘱主要护理工作 随时观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名时间住院第6-21天住院第22-31天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成病历书写 每日复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 骨髓检查(化疗后7天可选)上级医师查房住院医师完成常规病历书写根据血常规情况，决定复查骨穿上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗（必要时） 其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规 血生化、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时） 影像学检查（必要） 病原微生物培养（必要时） 血培养（高热时） 静脉插管维护、换药 骨穿（可选） 骨髓形态学（可选） 其它医嘱长期医嘱： 洁净饮食 停抗生素（根据体温及症状、体征及影像学） 其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残留病检测血、尿、便常规HLA配型（符合造血干细胞移植条件者）G-CSF 5g Kg-1 d-1（必要时）输血医嘱（必要时）完全缓解后可行腰穿，鞘内注射（MTX 1015mg，Ara-C 4050mg，DXM 5mg）脑脊液常规、生化、甩片（有条件时）其它医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、血生化、电解质主要护理工作 随时观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水随时观察患者情况心理与生活护理指导患者生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1、2、无 有，原因：1、2、 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名