真菌性鼻窦炎 (2)课件.ppt

耳鼻咽喉科医院关于真菌性鼻窦炎关于真菌性鼻窦炎(2)现在学习的是第1页，共36页真菌的特征真菌的特征n孢子繁殖n菌丝生长状态n适宜环境温热潮湿n杀灭真菌-3%3%碘酊碘酊-10%10%福尔马林福尔马林 (8-20(8-20分分钟钟)-70 70高温高温3030分钟分钟现在学习的是第2页，共36页真菌的检查方法真菌的检查方法直接镜检（涂片）直接镜检（涂片）真菌培养真菌培养病理学检查病理学检查 动物接种动物接种免疫学和血清学检验免疫学和血清学检验位点杂交法位点杂交法(ISH)(ISH)黑色素染色法黑色素染色法(FMMS)(FMMS)现在学习的是第3页，共36页n 常见曲霉菌曲霉菌n 其他-毛霉菌毛霉菌-白色念株菌白色念株菌-孢子菌孢子菌 真菌性鼻窦炎的真菌性鼻窦炎的病原菌：现在学习的是第4页，共36页真菌性鼻窦炎的病因（1）：n解剖因素 中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，膜传输功能下降，窦腔通气减少，pHpH降低降低-有利于真菌生长有利于真菌生长现在学习的是第5页，共36页真菌性鼻窦炎的病因（2）：n机体免疫力下降 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 抗肿瘤药物、放疗抗肿瘤药物、放疗 长期应用激素长期应用激素 长期应用广谱抗生素长期应用广谱抗生素 器官移植器官移植 HIVHIV病人病人现在学习的是第6页，共36页真菌性鼻窦炎的病因（3）：环境因素 外界环境：外界环境：湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽 局部环境：局部环境：鼻腔，鼻窦通气受阻鼻腔，鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 同侧上列牙有病变同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 现在学习的是第7页，共36页真菌性鼻窦炎的分型依据根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征l真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏粘膜内、血管内或者骨壁破坏l与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态现在学习的是第8页，共36页n侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性-慢性或无痛性n非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球-变应性真菌性鼻窦炎分类现在学习的是第9页，共36页-急性或爆发性毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲霉、及犁头霉等；曲霉属包括烟曲霉、黄曲霉和稻曲菌黄曲霉和稻曲菌 免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等性肿瘤、器官移植后等以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞浸润为主为特征浸润为主为特征侵袭性真菌性鼻窦炎侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性急性或爆发性急性或爆发性急性或爆发性银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝：银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝：大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯曲，大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯曲，薄且有分隔。薄且有分隔。现在学习的是第10页，共36页真菌的菌丝及孢子：l曲菌曲菌l菌丝细而规则，中间有隔，菌丝细而规则，中间有隔，4545o o角的角的Y Y型分支，不易弯曲型分支，不易弯曲l孢子：圆形，卵圆形，直径约孢子：圆形，卵圆形，直径约5 510m10ml毛霉菌毛霉菌：广泛无横隔的直角分支菌丝广泛无横隔的直角分支菌丝现在学习的是第11页，共36页 急性或爆发性临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差 ；数小时至数天内发生死亡；数小时至数天内发生死亡；数小时至数天内发生死亡；数小时至数天内发生死亡 。早期早期早期早期CTCTCTCT：鼻窦黏膜增厚，通常没有气：鼻窦黏膜增厚，通常没有气：鼻窦黏膜增厚，通常没有气：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液平面液平面液平面液平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可以在片上不显现出来。以在片上不显现出来。以在片上不显现出来。以在片上不显现出来。MRIMRIMRIMRI对评价重要血管（包括对评价重要血管（包括对评价重要血管（包括对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义义义义 现在学习的是第12页，共36页急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎现在学习的是第13页，共36页诊断：活检组织的培养诊断：活检组织的培养或病理学检查治疗：治疗：立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而减少真菌的定植（减少真菌的定植（Cold well-LucCold well-Luc、ESSESS、颅面联合进、颅面联合进路）；路）；根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素二性霉素B B，0.80.8到到1.0mg/kg/d 1.0mg/kg/d，对于进展迅速的患，对于进展迅速的患者剂量可以增加到者剂量可以增加到1.5mg/kg/d 1.5mg/kg/d 积极控制酮症酸积极控制酮症酸中毒；中毒；恢复免疫功能恢复免疫功能急性或爆发性急性或爆发性现在学习的是第14页，共36页急性爆发性真菌性鼻窦炎急性爆发性真菌性鼻窦炎死亡率高达死亡率高达50100%；早期诊断和治疗，生存率8082%现在学习的是第15页，共36页侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性慢性或无痛性-慢性或无痛性曲菌或丛霉菌曲菌或丛霉菌病程进展缓慢（病程进展缓慢（1212周），主要累及筛窦周），主要累及筛窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染骨壁的慢性肉芽肿感染 组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有淋巴组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润胞和朗格罕氏细胞浸润 AIDSAIDS，糖尿病，长期皮质类固醇激素，糖尿病，长期皮质类固醇激素使用者使用者现在学习的是第16页，共36页侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性 活检活检活检活检:作出正确诊断根据菌丝判作出正确诊断根据菌丝判作出正确诊断根据菌丝判作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类断真菌种类断真菌种类断真菌种类一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌质，同时给予抗真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素性鼻窦炎使用二性霉素性鼻窦炎使用二性霉素性鼻窦炎使用二性霉素B B B B治疗总剂量超过治疗总剂量超过治疗总剂量超过治疗总剂量超过2g 2g 2g 2g 手术手术手术手术+抗真菌治疗效果较好，长期随访达抗真菌治疗效果较好，长期随访达抗真菌治疗效果较好，长期随访达抗真菌治疗效果较好，长期随访达9 9 9 9年未见复发。预后比急性侵年未见复发。预后比急性侵年未见复发。预后比急性侵年未见复发。预后比急性侵袭性要好袭性要好袭性要好袭性要好 现在学习的是第17页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球-变应性真菌性鼻窦炎发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人发生于特应性体质病人常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘常伴有鼻息肉病、哮喘组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量组织学见结晶和大量嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞现在学习的是第18页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 足分支菌病或曲霉病，烟曲霉为最常见。一种非进展性疾病，呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女，经常累及单个鼻窦，多见于上颌窦，多窦累及很少见现在学习的是第19页，共36页筛窦受累筛窦受累蝶窦受累蝶窦受累额窦受累额窦受累现在学习的是第20页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 全身免疫状态正常 与鼻窦局部解剖结构异常有关 真菌以寄生形式存在于鼻窦内现在学习的是第21页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 诊断：临床表现 症状：不明原因的（回缩）涕中带血，不明原因的（回缩）涕中带血，不明原因的（回缩）涕中带血，不明原因的（回缩）涕中带血，头面部疼痛，单侧多见头面部疼痛，单侧多见头面部疼痛，单侧多见头面部疼痛，单侧多见体征：部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部分患者鼻内镜检查未见阳性体征分患者鼻内镜检查未见阳性体征分患者鼻内镜检查未见阳性体征分患者鼻内镜检查未见阳性体征现在学习的是第22页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 病理检查：在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观 影像学：单窦发病，密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚现在学习的是第23页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-真菌球真菌球 治疗：窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境。抗生素3天，鼻用激素（1-2月），使用45，70镜检查术腔 治愈率90%以上。现在学习的是第24页，共36页术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔术后上颌窦腔真菌性上颌窦炎真菌性上颌窦炎现在学习的是第25页，共36页真菌性筛窦炎真菌性筛窦炎现在学习的是第26页，共36页真霉菌性额窦炎真霉菌性额窦炎现在学习的是第27页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎”曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎”发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素男女发病比例相似现在学习的是第28页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 临床表现 长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物；几乎都伴有鼻息肉；对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见；可以合并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支 气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。现在学习的是第29页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 检查 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主；血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高；有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性现在学习的是第30页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎 诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯 Bent JP III,Kuhn FA.Bent JP III,Kuhn FA.Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:580588现在学习的是第31页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 内科治疗：皮质激素：皮质激素：一线用药，能防止变应性真菌性鼻一线用药，能防止变应性真菌性鼻 窦炎复发窦炎复发 Kuhn-Kuhn-强的松强的松 4040mg 4dmg 4d 30mg 30mg 4d 4d 20mg 20mg 1m 1m 0.2mg/kg 0.2mg/kg 4m 4m 鼻腔内喷雾剂鼻腔内喷雾剂现在学习的是第32页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 局部抗真菌治疗：局部抗真菌治疗：疗效不明确，多主张局部冲洗疗效不明确，多主张局部冲洗 *降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发 *酮康唑和二性霉素酮康唑和二性霉素B-B-报道最有效报道最有效 *最好有药敏试验结果最好有药敏试验结果 免疫治疗：免疫治疗：减轻病理上的免疫反应减轻病理上的免疫反应 （特异性脱敏）（特异性脱敏）现在学习的是第33页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 手术治疗：鼻内镜手术：鼻内镜手术：清除真菌清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原变应性粘蛋白中的真菌抗原 清除不可逆性病理组织清除不可逆性病理组织 建立鼻窦引流通道建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc Caldwell-Luc 手术手术 鼻内镜鼻内镜+Caldwell-Luc+Caldwell-Luc 外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发症状以及延缓复发 现在学习的是第34页，共36页非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎 其他治疗：高压氧治疗高压氧治疗-氧气对真菌有抑制作用氧气对真菌有抑制作用-增加组织含氧量，减轻酸中毒增加组织含氧量，减轻酸中毒现在学习的是第35页，共36页耳鼻咽喉科医院感谢大家观看现在学习的是第36页，共36页