社区获得性肺炎诊断和治疗指南课件.ppt

关关关关于于于于社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗指指指指南南南南现在学习的是第1页，共25页2 是指在是指在医院外医院外罹患的感染性肺实质罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义含肺泡壁即广义上的肺间质上的肺间质)炎症，包括炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。的肺炎。社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)现在学习的是第2页，共25页3 中国成人中国成人CAP病原学特点病原学特点肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAPCAP重要致重要致病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐病原，部分地区报道了对大环内酯类的体外高耐药率。药率。和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏和普通人群相比，高龄或存在基础疾病患者革兰氏阴性菌更加常见。阴性菌更加常见。CA-MRSACA-MRSA罕见。罕见。呼吸道病毒检出率可达呼吸道病毒检出率可达1/31/3，是，是CAPCAP不可忽视的致病菌，不可忽视的致病菌，其临床意义值得深入研究。其临床意义值得深入研究。现在学习的是第3页，共25页4 诊治思路诊治思路第一步：判断第一步：判断CAP诊断是否成立；诊断是否成立；对于临床疑似对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感患者，要注意与肺结核等特殊感 染及非感染病因进行鉴别。染及非感染病因进行鉴别。第二步：评估第二步：评估CAP病情严重程度；病情严重程度；选择治疗场所。选择治疗场所。第三步：推测第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查；第四步：合理安排病原学检查；及时启动经验性抗感染治疗。及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估第五步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果；经验性抗感染治疗效果；初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访；健康教育。第六步：治疗后随访；健康教育。现在学习的是第4页，共25页5不同类型病原体肺炎的临床表现不同类型病原体肺炎的临床表现可能病原体可能病原体 典型临床特征及危险因素典型临床特征及危险因素细菌细菌急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，急性起病，高热，可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白细胞数明显升高，胸痛，外周血白细胞数明显升高，CRP升高，肺部实升高，肺部实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变体征或湿罗音，影像学可表现为肺泡浸润或叶段实变变（B）支原体、支原体、衣原体衣原体年龄小于年龄小于60岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂岁，基础疾病少，持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞片检查未发现细菌，肺部体征少，外周血白细胞10 x109L，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、，影像学可表现为小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实变（B）病毒病毒多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸多数具有季节性，可有流行病学接触史，急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、道症状，肌痛，外周血白血病正常或降低、PCT0.1ng/ml，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多叶，抗菌治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变间质性渗出，磨玻璃影、可伴有实变（B）现在学习的是第5页，共25页6 严重程度评估和住院治疗标准严重程度评估和住院治疗标准建议采用建议采用CURB-65评分（评分（B）任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾任何评分系统用于临床都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断判断CURB-65评分评分0-1分，原则上门诊治疗即可；分，原则上门诊治疗即可；2分建议住院或严格随访的院外治疗；分建议住院或严格随访的院外治疗；3-5分应住院治疗（分应住院治疗（A）现在学习的是第6页，共25页7 社区获得性肺炎社区获得性肺炎CURB-65评分评分临床指标临床指标分值分值意识障碍意识障碍1血尿素氮血尿素氮7mmol/L（19mg/L）1呼吸频率呼吸频率30次/分1收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压60mmHg1年龄年龄65岁1总评分分值总评分分值现在学习的是第7页，共25页8CURB-65评分评分死亡率死亡率（%）建议建议00.6低危，院外治疗低危，院外治疗12.726.8短期住院，或密切短期住院，或密切观察下院外治疗观察下院外治疗314重症肺炎，住院或重症肺炎，住院或ICU治疗治疗4或或527.8现在学习的是第8页，共25页9 重症重症CAP诊断标准诊断标准符合以下符合以下1项主要标准或项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU（A）主要标准：主要标准：需要气管插管行机械通气治疗需要气管插管行机械通气治疗 脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗疗 次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率30次次/分；分；多肺叶浸润；多肺叶浸润；Pa02Fi02250mmHg；意识障碍和意识障碍和/或定向障碍；或定向障碍；血尿素氮血尿素氮20mg/dl；收缩压收缩压90mmHg需要积需要积极的液体复苏。极的液体复苏。现在学习的是第9页，共25页10 CAP CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查特定临床情况下建议进行的病原学检查临床情况临床情况痰涂痰涂片及片及培养培养血培血培养养胸腔积胸腔积液培养液培养支原体、支原体、衣原体、衣原体、军团菌军团菌呼吸道呼吸道病毒筛病毒筛查查LP1尿抗尿抗原原SP尿尿抗原抗原真菌抗真菌抗原原结核筛结核筛查查群聚性发病群聚性发病初始经验性治初始经验性治疗无效疗无效重症重症CAP特特殊殊影影像像学学表表现现坏死性肺炎坏死性肺炎或合并有空或合并有空洞洞合并胸腔积合并胸腔积液液双肺多叶病双肺多叶病灶灶基基础础疾疾病病合并合并COPD合并结构性合并结构性肺疾病肺疾病免疫缺陷免疫缺陷发病前发病前2周外周外出旅行史出旅行史现在学习的是第10页，共25页11痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范菌的分离率和结果解释，必须加以规范。现在学习的是第11页，共25页12(1)(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3 3次清晨痰次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1 1次即可。次即可。(2)(2)送检：尽快送检，不得超过送检：尽快送检，不得超过2h2h。延迟送检或待处理标本应置。延迟送检或待处理标本应置于于44保存保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在，保存标本应在24h24h内处理。内处理。(3)(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个低倍视野，个低倍视野，或二者比例或二者比例11：2 25)5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4 4区划线法接区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。菌有诊断价值。现在学习的是第12页，共25页13 四、四、CAPCAP的初始经验性抗菌治疗建议：的初始经验性抗菌治疗建议：首剂抗感染药物争取在诊断首剂抗感染药物争取在诊断CAPCAP后尽早使用，以提高疗效，降低后尽早使用，以提高疗效，降低死亡率，缩短住院时间。死亡率，缩短住院时间。需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早早”而牺牲而牺牲必要的鉴别诊断。必要的鉴别诊断。对于门诊轻症对于门诊轻症CAPCAP患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感患者，尽量使用生物利用度良好的口服抗感染治疗。染治疗。疗程疗程 轻、中度轻、中度CAPCAP患者疗程患者疗程5-75-7天，重症以及伴有肺外并发症天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程患者可适当延长抗感染疗程 非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至非典型病原体感染治疗反应较慢者可延长至10-1410-14天天 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至容易导致肺组织坏死，抗菌疗程可延长至14-2114-21天。天。现在学习的是第13页，共25页14 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-1不同人不同人群群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注门诊治疗（推荐口服给药）门诊治疗（推荐口服给药）无基础无基础疾病青疾病青壮年壮年肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜衣原体、流感嗜血杆菌、腺病毒、血杆菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌阿莫西林、加酶抑阿莫西林、加酶抑制剂的青霉素；制剂的青霉素；一一代代/二代头孢菌素；二代头孢菌素；四环素类；四环素类；呼吸呼吸喹诺酮类；喹诺酮类；大环内大环内酯类。酯类。根据临床特征鉴别细菌根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体性肺炎、支原体/衣原体衣原体肺炎和病毒性肺炎；肺炎和病毒性肺炎；门门诊轻症支原体、衣原体和诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。病毒性肺炎多有自限性。有基础有基础疾病或疾病或老年人老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病衣原体、流感病毒、毒、RSV病毒、病毒、卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌加酶抑制剂的青霉加酶抑制剂的青霉素；素；二代头孢菌素；二代头孢菌素；三代头孢菌素（口三代头孢菌素（口服）；服）；呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮类；类；加酶抑制剂的加酶抑制剂的青霉素、二代头孢菌青霉素、二代头孢菌素联合四环素类素联合四环素类/大大环内酯类环内酯类.年龄年龄65岁岁/存在基础疾存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、制）、酗酒、3月内接受月内接受-内酰胺类药物治疗是耐内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。大环内酯类药物。现在学习的是第14页，共25页15 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-2不同人不同人群群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备备注注需入院治疗，但不必收住需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）（可选择静脉或口服给药）无基础无基础疾病青疾病青壮年壮年肺炎链球菌、肺肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜衣原体、流感嗜血杆菌、金黄色血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、流感莫拉氏菌、流感病毒、腺病毒、病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒其他呼吸道病毒青霉素青霉素G；阿莫西；阿莫西林、加酶抑制剂的青林、加酶抑制剂的青霉素；霉素；三代头孢菌三代头孢菌素、头霉素类、氧头素、头霉素类、氧头孢烯类；孢烯类；上述药物上述药物联合四环素类联合四环素类/大环大环内酯类；内酯类；呼吸喹诺呼吸喹诺酮类。酮类。我国成人我国成人CAP致病菌中致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅耐药率仅1.9%，中介率，中介率仅仅9%左右。青霉素中介左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；静脉青霉素剂量达到疗效；疑似非典型病原体感染疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺首选四环素类和呼吸喹诺酮类，在支原体耐药率较酮类，在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。低地区可选择大环内酯类。现在学习的是第15页，共25页16 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-2不同人不同人群群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注需入院治疗，但不必收住需入院治疗，但不必收住ICU（可选择静脉或口服给药）（可选择静脉或口服给药）有基础有基础疾病或疾病或老年人老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、流肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感杆菌科菌、流感病毒、病毒、RSV病毒、病毒、卡他莫拉氏菌、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌厌氧菌、军团菌加酶抑制剂的青霉加酶抑制剂的青霉素；素；三代头孢菌素三代头孢菌素及加酶抑制剂的复合及加酶抑制剂的复合制剂、头霉素类、氧制剂、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；等碳青霉烯类；上上述药物单用或者联合述药物单用或者联合四环素类四环素类/大环内酯大环内酯类类呼吸喹诺酮类；呼吸喹诺酮类；有基础疾病患者及老年有基础疾病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估可能，并需要进一步评估产产ESBL肠杆菌科菌感染肠杆菌科菌感染的风险；的风险；老年人需关注吸入风险老年人需关注吸入风险因素。因素。现在学习的是第16页，共25页17 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-3不同人不同人群群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备备注注需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）无基础无基础疾病青疾病青壮年壮年肺炎链球菌、金肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病流感病毒、腺病毒、军团菌毒、军团菌加酶抑制剂的青加酶抑制剂的青霉素、三代头孢菌霉素、三代头孢菌素、头霉素类、氧素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培头孢烯类、厄他培南联合四环素类南联合四环素类/大环内酯类；大环内酯类；呼呼吸喹诺酮类。吸喹诺酮类。肺炎链球菌感染最常见，肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌、流黄色葡萄球菌、军团菌、流感病毒等；感病毒等；流感流行季节流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗要时联合抗MRSA药物。药物。现在学习的是第17页，共25页18 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-3不同人不同人群群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注需入住需入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有基础有基础疾病或疾病或老年人老年人（年龄（年龄65岁）岁）肺炎链球菌、军肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、球菌、流感病毒、RSV病毒、厌氧病毒、厌氧菌菌加酶抑制剂的青加酶抑制剂的青霉素类、三代头孢霉素类、三代头孢菌素及加酶抑制剂菌素及加酶抑制剂的复合制剂、厄他的复合制剂、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类联合四环素类联合四环素类/大大环内酯类；环内酯类；加酶加酶抑制剂的青霉素、抑制剂的青霉素、三代头孢菌素、厄三代头孢菌素、厄他培南等碳青霉烯他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类类.评估产评估产ESBL肠杆菌科细肠杆菌科细菌感染风险；菌感染风险；关注吸入风险因素及相关关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。病原菌的药物覆盖。现在学习的是第18页，共25页19 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择-4不同人群不同人群常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 药物推荐药物推荐 备注备注有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP、需住院或者入住、需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）（推荐静脉给药）有结构性有结构性肺病患者肺病患者铜绿假单胞铜绿假单胞菌、肺炎链菌、肺炎链球菌、军团球菌、军团菌、肺炎克菌、肺炎克雷伯菌等肠雷伯菌等肠杆菌科菌、杆菌科菌、金黄色葡萄金黄色葡萄球菌、厌氧球菌、厌氧菌、流感病菌、流感病毒、腺病毒、毒、腺病毒、具有抗假单胞菌活性具有抗假单胞菌活性的的-内酰胺类抗生素；内酰胺类抗生素；有抗假单胞菌活性的有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；喹诺酮类；具有抗假具有抗假单胞菌活性的单胞菌活性的-内酰胺内酰胺类抗生素联合有抗假单类抗生素联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；氨基糖苷类；具有抗具有抗假单胞菌活性的假单胞菌活性的-内酰内酰胺类抗生素、喹诺酮类、胺类抗生素、喹诺酮类、氨基糖苷类三药联合。氨基糖苷类三药联合。危险因素包括：危险因素包括：气道铜气道铜绿假单胞菌定植；绿假单胞菌定植；因慢因慢性气道疾病反复使用抗菌性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素；药物或糖皮质激素；重重症患者或明确耐药患者推症患者或明确耐药患者推荐联合用药。荐联合用药。现在学习的是第19页，共25页20 CAP的辅助治疗的辅助治疗补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助措施；疗等辅助措施；合并低血压的合并低血压的CAP患者早期液体复苏；患者早期液体复苏；低氧血症患者的氧疗和辅助治疗；低氧血症患者的氧疗和辅助治疗；辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。现在学习的是第20页，共25页21糖皮质激素治疗CAP合并休克患者有文献报道，根据有文献报道，根据meta分析结果，结合临床研究数分析结果，结合临床研究数据提出推荐：据提出推荐：高炎症反应的高炎症反应的CRP预后不良预后不良 糖皮质激素调控炎症反应糖皮质激素调控炎症反应 糖皮质激素用于糖皮质激素用于CAP的治疗仍有争议的治疗仍有争议 建议用于重症建议用于重症CAP（合并感染性休克）（合并感染性休克）低剂量（低剂量（1mg/kg/d）存在高炎症反应者（存在高炎症反应者（CRP150mg/L）现在学习的是第21页，共25页22 CAPCAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理 1 1初始治疗后初始治疗后4872 h4872 h应对病情和诊断进行评价。应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和改善。白细胞恢复和X X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药。服药。现在学习的是第22页，共25页232 2初始治疗初始治疗72 h72 h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：无效，其原因和处理：(1)(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。(2)(2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)(3)出现并发症出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主或存在影响疗效的宿主因素因素(如免疫损害如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。行有关检查，以便确诊。现在学习的是第23页，共25页24 CAP的预防的预防戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康324有助于预防肺炎的发生（有助于预防肺炎的发生（B）保持良好手部卫生习惯，有咳嗽等症状时戴口罩或保持良好手部卫生习惯，有咳嗽等症状时戴口罩或纸巾遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染传播（纸巾遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染传播（A）肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23，B）和肺炎链球菌结合疫苗）和肺炎链球菌结合疫苗（PPV13，B）流感疫苗（流感疫苗（B）现在学习的是第24页，共25页感谢大家观看现在学习的是第25页，共25页