门静脉高压诊治.ppt

关于门静脉高压诊治现在学习的是第1页，共83页门门静静脉脉解解剖剖现在学习的是第2页，共83页门静脉系统的特点门静脉系统的特点n门静脉系统的两端都是毛细血管网，一端是胃、肠、胰、脾的毛细血管，一端是肝小叶内的肝窦；n门静脉和肝动脉的小分支血流在肝小叶间汇管区借小交通支互相流通；n门静脉系统血管无瓣膜，与腔静脉间存在4大交通支。门门静静脉脉解解剖剖现在学习的是第3页，共83页门静脉与腔静脉的交通支门门静静脉脉解解剖剖现在学习的是第4页，共83页1.胃底和食管下段交通支胃底和食管下段交通支 临床上最重要。胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流注入上腔静脉。2.肛管和直肠下段交通支肛管和直肠下段交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。现在学习的是第5页，共83页3.前腹壁交通支前腹壁交通支 门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻 合，分别流入上、下腔静脉。4.腹膜后交通支腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支相互吻合，称为Retzius静脉丛。现在学习的是第6页，共83页正常人全肝血流量血流量1500ml/min。门静脉门静脉血流量1100ml/min；门静脉血占6080，平均为75；肝动脉肝动脉血流量350ml/min；肝动脉血占2440，平均为25；门静脉和肝动脉对肝的供氧量几乎相等。现在学习的是第7页，共83页分分型型根据门静脉阻力增加的部位分型现在学习的是第8页，共83页肝硬化门静脉高压症F窦前型：血吸虫病F窦型：肝炎后肝硬化F窦后型：肝炎后肝硬化现在学习的是第9页，共83页脾脾肿肿大大和和脾脾功功能能亢亢进进：淤血性脾肿大，血三系减少。交交通通支支扩扩张张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹腹水水门门静静脉脉高高压压性性胃胃病病、肝肝性性脑脑病病病病理理生生理理血吸虫卵汇管区门v小分支虫卵栓塞内膜炎周围纤维化血吸虫病窦前阻塞致肝硬化门v血流门v血流紊乱门v压力增加现在学习的是第10页，共83页脾脾肿肿大大和和脾脾功功能能亢亢进进：淤血性脾肿大，血三系减少。交交通通支支扩扩张张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹腹水水门门静静脉脉高高压压性性胃胃病病、肝肝性性脑脑病病病病理理生生理理肝炎病毒小叶内纤维组织增生肝炎后肝硬化肝硬化肝细胞再生假小叶形成挤压肝窦变狭或闭塞门静脉血流淤滞，压力增加交通支开放肝内淋巴回流受阻，淋巴管网压力增加现在学习的是第11页，共83页脾脾肿肿大大和和脾脾功功能能亢亢进进：淤血性脾肿大，血三系减少。交交通通支支扩扩张张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹腹水水门门静静脉脉高高压压性性胃胃病病、肝肝性性脑脑病病病病理理生生理理肝炎后肝硬化肝硬化现在学习的是第12页，共83页脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进：1.淤血性脾肿大；2.血三系减少；3.脾周围炎，膈肌粘连，侧支血管形成交通支扩张交通支扩张：1.上消化道出血，2.痔疮，3.腹壁静脉曲张（海蛇头）病病理理变变化化现在学习的是第13页，共83页n腹水腹水门静脉系统毛细血管床滤过压 低蛋白血症肝硬化 血浆胶体渗透压 淋巴液生成中心血流量 醛固酮分泌 水钠潴留病病理理变变化化现在学习的是第14页，共83页门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病（占门脉高压上消化道出血的520）病病理理变变化化胃壁淤血、水肿胃粘膜下A-V交通支开放胃粘膜微循环障碍胃粘膜微循环障碍现在学习的是第15页，共83页肝性脑病肝性脑病（自然发生者不到10）病病理理变变化化自体血流短路手术分流肝细胞严重受损氨r-氨基丁酸硫醇神经精神综合症现在学习的是第16页，共83页临临床床表表现现脾肿大脾功能亢进现在学习的是第17页，共83页临临床床表表现现脾肿大脾功能亢进现在学习的是第18页，共83页临临床床表表现现呕 血黑 便原因原因n肝脏合成凝血因子减少n脾功能亢进n毛细血管脆性增加现在学习的是第19页，共83页临临床床表表现现腹 水现在学习的是第20页，共83页门脉高压症门脉高压症的临床表现腹水现在学习的是第21页，共83页门脉高压症门脉高压症的临床表现静脉曲张现在学习的是第22页，共83页门脉高压症门脉高压症的临床表现脐疝现在学习的是第23页，共83页临临床床表表现现蜘蛛痣现在学习的是第24页，共83页临临床床表表现现肝 掌现在学习的是第25页，共83页临临床床表表现现非特异性全身症状疲 乏嗜 睡厌 食现在学习的是第26页，共83页辅辅助助检检查查血 象脾功能亢进时：脾功能亢进时：n白细胞计数3109/Ln血小板计数7080109/Ln贫血：出血、营养不良 溶血、骨髓抑制现在学习的是第27页，共83页辅辅助助检检查查肝功能检查血清白蛋白血清球蛋白白/球蛋白比例倒置凝血酶原时间AFP乙肝病原学检查现在学习的是第28页，共83页Child分级无GPT和PT，有营养状态治治疗疗现在学习的是第29页，共83页辅辅助助检检查查X线示：食管EV现在学习的是第30页，共83页辅辅助助检检查查X线示：胃底EV现在学习的是第31页，共83页辅辅助助检检查查胃镜：重度EV现在学习的是第32页，共83页胃镜：门脉高压性胃病现在学习的是第33页，共83页内镜下EV分级现在学习的是第34页，共83页辅辅助助检检查查Bus示：肝回声不均现在学习的是第35页，共83页辅辅助助检检查查Bus示：门v增宽现在学习的是第36页，共83页辅辅助助检检查查Bus示：血流紊乱现在学习的是第37页，共83页门脉高压症上消化大出血临床资料评价方法1996年Rockall提出现在学习的是第38页，共83页治治疗疗治疗原则治疗原则降低门脉压力预防和治疗EV出血心得安长效硝基异山梨酯TIPS分流术和断流术肝移植现在学习的是第39页，共83页食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血1.有静脉曲张但无出血的病人，不宜做预防性手术：肝硬化仅有40出现食道胃底静脉曲张，而有静脉曲张者约有5060并发大出血；2.外科治疗的目的目的在于紧急制止食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血。治治疗疗现在学习的是第40页，共83页适应症适应症1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（III级）发生大出血，手术死亡率高达6070，此类病人不宜手术；2.上消化道大出血病因不明确，必要的检查明确病因的同时，进行非手术治疗；3.作为术前的准备工作。非非手手术术治治疗疗现在学习的是第41页，共83页主要措施主要措施1.输血、输液、防治休克；2.止血：血管加压素，生长抑素。3.后者收缩内脏血管，减少门静脉血流，止血率(8090)高于前者(4050)；非非手手术术治治疗疗现在学习的是第42页，共83页食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方现在学习的是第43页，共83页食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方现在学习的是第44页，共83页食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方现在学习的是第45页，共83页食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方现在学习的是第46页，共83页食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方现在学习的是第47页，共83页主要措施主要措施3.内镜下硬化剂注射和套扎术：硬化剂：鱼肝油酸钠 并发症：食管溃疡、狭窄、穿孔 套扎术相对较安全、简单 急诊出血，内镜治疗为首选，成功率80100非非手手术术治治疗疗现在学习的是第48页，共83页经内镜食管曲张静脉套扎术非非手手术术治治疗疗现在学习的是第49页，共83页主要措施主要措施4.三腔管压迫止血：用法：用法：n充气试验，证实无漏气，气囊弹性良好n插管，深度为5060cmn胃气囊注气150200ml，持续牵引0.25 0.5Kgn食管气囊注气100150mln胃管使用NS冲洗，观察止血效果非非手手术术治治疗疗现在学习的是第50页，共83页主要措施主要措施4.三腔管压迫止血：注意事项：注意事项：n病人应侧卧或头侧转，以防止误吸n严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉导致窒息n每12h，放空气囊1020min，如有出血再充气压迫n三腔管一般放置24h，不宜超过35d，确已止血，则缓慢拔管非非手手术术治治疗疗现在学习的是第51页，共83页四腔二囊管（Minnesota管）非非手手术术治治疗疗现在学习的是第52页，共83页主要措施主要措施5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）药物和内镜治疗无效适应症适应症 肝功能较差 等待肝移植的患者 支撑管（直径812mm）进行性狭窄合并症合并症 肝功能衰竭，510 肝性脑病，2040非非手手术术治治疗疗现在学习的是第53页，共83页经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)非非手手术术治治疗疗现在学习的是第54页，共83页急诊手术的指征n既往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，或积极治疗后仍反复出血者；n经积极的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血后又再次出血者。手手术术治治疗疗现在学习的是第55页，共83页手术方式手术方式非选择性分流选择性分流门体分流门奇断流现在学习的是第56页，共83页非选择性门体分流术n门腔静脉端侧分流术；n门腔静脉侧侧分流术；n肠系膜上下腔静脉“桥式”分流术n中心性脾肾静脉分流术手手术术治治疗疗现在学习的是第57页，共83页手手术术治治疗疗门腔静脉端侧分流术现在学习的是第58页，共83页手手术术治治疗疗门腔静脉侧侧分流术现在学习的是第59页，共83页手手术术治治疗疗肠系膜下腔静脉“桥式”分流术现在学习的是第60页，共83页手手术术治治疗疗中心性脾肾静脉分流术现在学习的是第61页，共83页手手术术治治疗疗选择性门体分流术选择性门体分流术n 远端脾肾静脉分流术n 限制性门腔静脉“桥式”分流术现在学习的是第62页，共83页手手术术治治疗疗远端脾肾静脉分流术现在学习的是第63页，共83页手手术术治治疗疗门奇断流术门奇断流术n食管下端横断术n胃底横断术n食管下端胃底切除术n贲门周围血管离断术现在学习的是第64页，共83页手手术术治治疗疗贲门周围血管局部解剖示意图现在学习的是第65页，共83页手手术术治治疗疗贲门周围血管离断术现在学习的是第66页，共83页手手术术治治疗疗贲门周围血管离断术现在学习的是第67页，共83页手手术术治治疗疗贲门周围血管离断术现在学习的是第68页，共83页断流或分流？断流或分流？n肝功能I级，门v内经明显增宽，压力增高，并保持向肝血流，宜选择断流术；如门v出现逆肝血流，可选择断流术或分流术；n有严重的门静脉高压胃病的病人，选择限制性分流联合小范围的断流；手手术术治治疗疗现在学习的是第69页，共83页断流或分流？断流或分流？n急诊手术一般施行断流术；n终末期肝病合并食道胃底静脉曲张大出血，可以行肝移植；n晚期血吸虫病导致的脾肿大、脾功能亢进，单纯施行脾切除效果良好；n肝硬化顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植，TIPS仅可改善症状。手手术术治治疗疗现在学习的是第70页，共83页肝移植时代门静脉高压症的治疗肝移植时代门静脉高压症的治疗n肝移植治疗终末期肝病，存活率已超过70；n肝移植是治疗肝硬化顽固性腹水最有效的方法；n肝移植是治疗门静脉高压症出血病人的理想方法。现在学习的是第71页，共83页肝移植时代门静脉高压症的治疗肝移植时代门静脉高压症的治疗现在学习的是第72页，共83页肝移植时代门静脉高压症的治疗肝移植时代门静脉高压症的治疗现在学习的是第73页，共83页 肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞 引起的肝后型门静脉高压症Budd-Chiari综合征综合征现在学习的是第74页，共83页病病因因现在学习的是第75页，共83页分分型型A型：局限性下腔静脉阻塞B型：下腔静脉长段狭窄或阻塞C型：肝静脉阻塞现在学习的是第76页，共83页临临床床表表现现1.三连征：肝肿大、腹痛、腹水。2.体检：胸腹壁静脉曲张，肝脾肿大，双下肢静脉曲张或浮肿，黄疸等。3.辅助检查：Bus、CT、MRI、DSA等现在学习的是第77页，共83页超声示肝中v狭窄现在学习的是第78页，共83页CT肝斑点状增强现在学习的是第79页，共83页MRI示肝v扩张现在学习的是第80页，共83页DSA示肝v狭窄现在学习的是第81页，共83页治治疗疗1.抗凝、溶栓：肝v未完全闭塞者2.放射介入治疗：PTA、内支架置 放术、TIPS等3.手术治疗：分流术、肝移植、局部病变根治性切除等现在学习的是第82页，共83页感谢大家观看现在学习的是第83页，共83页