门静脉高压 (2).ppt

关于门静脉高压(2)现在学习的是第1页，共40页l 门静脉血流受到阻碍门静脉血流受到阻碍,淤滞，引起门淤滞，引起门静脉的压力增高。静脉的压力增高。脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进 食管胃底静脉曲张和呕血食管胃底静脉曲张和呕血 腹水腹水 这些症状的疾病称为这些症状的疾病称为“门静脉高压症门静脉高压症”。概概 念念现在学习的是第2页，共40页一、门静脉系统的解剖概要一、门静脉系统的解剖概要l门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉汇合而成。静脉汇合而成。l门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入下腔静脉。下腔静脉。现在学习的是第3页，共40页现在学习的是第4页，共40页现在学习的是第5页，共40页现在学习的是第6页，共40页二、门脉高压症门静脉系与二、门脉高压症门静脉系与 腔腔静脉系之间的交通支静脉系之间的交通支l胃底食管下段交通支胃底食管下段交通支l直肠下端、肛管交通支直肠下端、肛管交通支l前腹壁交通支前腹壁交通支l腹膜后交通支腹膜后交通支现在学习的是第7页，共40页现在学习的是第8页，共40页三、门脉高压症的分型三、门脉高压症的分型 及病理及病理 生理生理l 现在学习的是第9页，共40页肝前性：先先天天性性门门静静脉脉闭闭塞塞；门门静静脉脉、脾脾静静脉脉血血栓栓形成；形成；肝动脉肝动脉-静脉瘘。静脉瘘。肝性：窦窦前前性性：血血吸吸虫虫病病、肝肝豆豆状状核核变变性性、先先天天性性肝肝纤纤维化。维化。窦窦性性：肝肝炎炎后后肝肝硬硬化化、特特发发性性门门脉脉高高压压症症、药药物物性肝病、酒精性肝病性肝病、酒精性肝病 窦窦后后性性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形成、肝内小肝静脉栓塞形成。肝后性：Budd-chiari Synd、缩缩窄窄性性心心包包炎炎、重重度度心心力衰竭。力衰竭。门脉高压症的分型门脉高压症的分型现在学习的是第10页，共40页l病理生理病理生理 门静脉无静脉瓣膜，其压力通过流门静脉无静脉瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。入的血量和流出的阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，是常见门脉门静脉血流阻力增加，是常见门脉高压的始动因素。高压的始动因素。现在学习的是第11页，共40页l（1）脾肿大，脾功能亢进。）脾肿大，脾功能亢进。l（2）交通支开放。）交通支开放。l（3）腹水形成。）腹水形成。l（4）门静脉高压性胃病（）门静脉高压性胃病（20%）l （Portal Hypertensive Gastropathy）l 门静脉高压门静脉高压胃壁淤血胃壁淤血黏膜后黏膜后A-V交交通支开放通支开放黏膜循环障碍黏膜循环障碍胃黏膜屏障胃黏膜屏障破坏破坏出血。出血。现在学习的是第12页，共40页l（5）肝性脑病（Hapatic Encephalopathy）l 门静脉血流-肝细胞解毒（含有毒性物质）（含有毒性物质）氨、硫醇、氨、硫醇、氨基丁酸氨基丁酸 体外循环体外循环 -脑功能障碍脑功能障碍现在学习的是第13页，共40页四、门静脉高压症血流四、门静脉高压症血流动力学变化动力学变化l正常人全肝血流量每分钟为正常人全肝血流量每分钟为1500mll门静脉血占门静脉血占60%80%，平均为，平均为75%。l肝动脉血占全肝血流量的肝动脉血占全肝血流量的20%30%，平均为平均为25%。现在学习的是第14页，共40页l门脉压力门脉压力:正常正常1324cmH2O,平为平为18cmH20。比肝静脉压高。比肝静脉压高59cmH20。l门脉高压时，压力大都增至门脉高压时，压力大都增至3050cmH20。l 肝静脉压力梯度不超过肝静脉压力梯度不超过12mmHg（16cmH20）时，食管胃底曲张）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。静脉很少破裂出血。现在学习的是第15页，共40页l门脉血流动力学的解剖分区门脉血流动力学的解剖分区l （1）胃脾区：脾静脉、胃冠状静脉、）胃脾区：脾静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、高位食管静脉，左膈上静胃短静脉、高位食管静脉，左膈上静脉和胃后静脉。脉和胃后静脉。l （2）肠区：肠系膜上静脉、肠系膜）肠区：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉。下静脉。现在学习的是第16页，共40页五、门静脉高压症的临床表现和五、门静脉高压症的临床表现和诊断诊断l临床表现临床表现l 脾肿大、脾功能亢进。脾肿大、脾功能亢进。l 食管胃底曲张静脉破裂大出血。食管胃底曲张静脉破裂大出血。l 腹水。腹水。l 门脉高压性胃病。门脉高压性胃病。l 肝性脑病。肝性脑病。现在学习的是第17页，共40页l辅助检查辅助检查l血常规血常规 l肝功能检查肝功能检查 l腹部超声检查腹部超声检查 l食管吞钡检查和电子胃镜检查食管吞钡检查和电子胃镜检查,明确食明确食管静脉曲张的程度和分级。管静脉曲张的程度和分级。l门脉系统造影门脉系统造影现在学习的是第18页，共40页六、门脉高压症肝功能分级法六、门脉高压症肝功能分级法lChild分级法分级法项项 目目 A B C血清胆红质血清胆红质（mol/L）34.2 34.251.3 51.3血浆白蛋白血浆白蛋白（g/L）35 3035 30腹水腹水 无无 易控易控 难控难控脑病脑病 无无 轻轻 重昏迷重昏迷营养状况营养状况 优优 良良 差差现在学习的是第19页，共40页l 分分 级级 标标 准准l检查项目检查项目 l血清胆红质血清胆红质 20.5 20.534.2 34.2l血浆白蛋白血浆白蛋白 35 2634 26l凝血酶原时间凝血酶原时间 13 46 6lALT（赖氏法）（赖氏法）40 4080 80l腹水腹水 无无 少量易控制少量易控制 大量难控制大量难控制l肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有武汉会议肝功能分级武汉会议肝功能分级现在学习的是第20页，共40页七、门脉高压症的外科治疗七、门脉高压症的外科治疗 (主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血)l（一）食管、胃底曲张静脉破裂出（一）食管、胃底曲张静脉破裂出血：肝硬化病人中仅有血：肝硬化病人中仅有40%出现食出现食管静脉曲张，而有食管胃底静脉曲管静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中仅张的病人中仅50%60%并发大出血。并发大出血。现在学习的是第21页，共40页1.非手术治疗非手术治疗（Child C级）发生黄疸、大量腹水、肝功级）发生黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人大出血尽量采用非手能严重受损的病人大出血尽量采用非手术疗法。术疗法。这类病人若进行外科手术，死亡率可高达这类病人若进行外科手术，死亡率可高达60%70%。现在学习的是第22页，共40页（1）初步处理：输液通道、扩容、监测。）初步处理：输液通道、扩容、监测。（2）药物止血：脑垂体后叶素、三甘氨）药物止血：脑垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素（如善宁、酰赖氨酸加压素、生长抑素（如善宁、施他宁）等药物。出血控制率可达施他宁）等药物。出血控制率可达80%。（3）内镜治疗：经电子纤维内镜直接注射）内镜治疗：经电子纤维内镜直接注射硬化剂。硬化剂。经电子纤维内镜将曲张静脉或经电子纤维内镜将曲张静脉或出血点进行圈套结扎。出血点进行圈套结扎。现在学习的是第23页，共40页（4）三腔管压迫止血）三腔管压迫止血 一个腔通圆形气囊，冲气后压迫胃一个腔通圆形气囊，冲气后压迫胃底。底。一个腔通椭圆型气囊，充气后压一个腔通椭圆型气囊，充气后压迫食管下段。迫食管下段。一个腔直接通胃管。一个腔直接通胃管。现在学习的是第24页，共40页 三腔气囊管的使用三腔气囊管的使用（1）首先将两个气囊充气约）首先将两个气囊充气约150ml。（检查漏气否）。（检查漏气否）（2）将气囊和管涂上液体石蜡油。）将气囊和管涂上液体石蜡油。（3）从病人鼻孔将气囊缓慢送入胃内，长度大约）从病人鼻孔将气囊缓慢送入胃内，长度大约4550ml（4）将胃气囊充气约）将胃气囊充气约150200ml，将管向外提拉，将管向外提拉，悬吊悬吊0.5kg的物品作牵引。食管气囊充气的物品作牵引。食管气囊充气10-40mmHg汞柱。汞柱。（5）放置三腔管后，应抽除胃内容物，观察胃内）放置三腔管后，应抽除胃内容物，观察胃内有无鲜血吸出。有无鲜血吸出。现在学习的是第25页，共40页现在学习的是第26页，共40页三腔气囊管使用后的观察三腔气囊管使用后的观察（1）病人应侧卧位或头部转侧，便于吐出）病人应侧卧位或头部转侧，便于吐出分泌物，防止吸入性肺炎。分泌物，防止吸入性肺炎。（2）防止气囊滑脱，压迫气管产生窒息。）防止气囊滑脱，压迫气管产生窒息。（3）三腔管一般放置）三腔管一般放置24小时，最长不超过小时，最长不超过72小时。（每隔小时。（每隔12小时放空小时放空10-20分钟）分钟）（4）拔管时先抽空食管气囊，再抽空胃气）拔管时先抽空食管气囊，再抽空胃气囊。囊。现在学习的是第27页，共40页（5）经颈静脉肝内门体分流术）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)l经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉主经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉主要分支间建立通道展开后的支架口径要分支间建立通道展开后的支架口径通常为通常为812mm。TIPS实际上与门静实际上与门静脉脉下腔静脉侧吻合术相似。下腔静脉侧吻合术相似。现在学习的是第28页，共40页现在学习的是第29页，共40页2.手术治疗手术治疗Child A、B级病人发生大出血应争取即时级病人发生大出血应争取即时或经短时间准备后即行手术。或经短时间准备后即行手术。急诊手术适应证：急诊手术适应证：(1)以往有大出血史，或以往有大出血史，或本次出血凶猛、量大，或短期积极治疗本次出血凶猛、量大，或短期积极治疗仍反复出血。（仍反复出血。（2）严格内科治疗）严格内科治疗48小时小时内仍不能控制处血，或短暂止血又复发内仍不能控制处血，或短暂止血又复发出血。出血。急诊手术以贲门周围血管离断术为首选。急诊手术以贲门周围血管离断术为首选。现在学习的是第30页，共40页(1)分流术：分流术：门静脉门静脉下腔静脉吻合术下腔静脉吻合术现在学习的是第31页，共40页脾静脉脾静脉肾静脉（下腔静脉）吻合术肾静脉（下腔静脉）吻合术 现在学习的是第32页，共40页现在学习的是第33页，共40页肠系膜上静脉肠系膜上静脉下腔静脉吻合术下腔静脉吻合术现在学习的是第34页，共40页（2）断流术）断流术 胃冠状静脉栓塞术：切除脾脏，在胃胃冠状静脉栓塞术：切除脾脏，在胃小弯后壁，胰腺上缘解剖出胃冠状静脉，小弯后壁，胰腺上缘解剖出胃冠状静脉，并将其结扎，于结扎上段向贲门方向插并将其结扎，于结扎上段向贲门方向插入入9#针头，然后快速注射氰基丙烯酸酯针头，然后快速注射氰基丙烯酸酯类液体，一般剂量为类液体，一般剂量为8.0ml，能迅速将冠，能迅速将冠状静脉栓塞，可以达到立即止血作用。状静脉栓塞，可以达到立即止血作用。现在学习的是第35页，共40页贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术（extensive devascularization around the cardia)A：冠状静脉，包括胃支，食管支及高位食管支。：冠状静脉，包括胃支，食管支及高位食管支。B：胃短静脉：一般为：胃短静脉：一般为34支，伴行着胃短动脉。支，伴行着胃短动脉。C：胃后静脉：起始于胃后壁，伴着同名动脉下行。：胃后静脉：起始于胃后壁，伴着同名动脉下行。D：左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧：左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。肌层。现在学习的是第36页，共40页现在学习的是第37页，共40页（3）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进行单纯脾切除效果良好。进行单纯脾切除效果良好。（4）门脉高压致终末期肝病：肝移植是）门脉高压致终末期肝病：肝移植是有效方法。有效方法。现在学习的是第38页，共40页现在学习的是第39页，共40页感谢大家观看现在学习的是第40页，共40页