秦承伟肥胖病人的麻醉.ppt

秦承伟肥胖病人的麻醉现在学习的是第1页，共33页36岁，岁，136kg2022/10/82现在学习的是第2页，共33页42岁，岁，119kg2022/10/83现在学习的是第3页，共33页34岁，117kg2022/10/84现在学习的是第4页，共33页肥胖病人的麻醉肥胖病人的麻醉 ObesityObesity：An Anesthesia ChallengeAn Anesthesia Challenge滨医附院麻醉科滨医附院麻醉科 秦承伟秦承伟现在学习的是第5页，共33页个人个人家庭家庭社会社会麻醉麻醉2022/10/86现在学习的是第6页，共33页What is Obesity What is Obesity？“肥胖肥胖”这个词起源于拉丁文这个词起源于拉丁文“obeus”obeus”意为由于饮食引起的肥胖，概意为由于饮食引起的肥胖，概言之，如果一个人的脂肪增加到与身心言之，如果一个人的脂肪增加到与身心健康和正常生活不能相容时，那就意味健康和正常生活不能相容时，那就意味着正常生理状态的结束，肥胖的开始着正常生理状态的结束，肥胖的开始 。2022/10/87现在学习的是第7页，共33页肥胖病人的几种病理状态肥胖病人的几种病理状态心绞痛心绞痛疝气疝气高血压高血压脂肪肝，肝功不全脂肪肝，肝功不全动脉粥样硬化动脉粥样硬化胰管阻塞胰管阻塞通气不足综合征通气不足综合征顽固性便秘顽固性便秘COPD血栓形成血栓形成消化不良消化不良肾硬化肾硬化胆石症胆石症2022/10/88现在学习的是第8页，共33页一、诊一、诊 断断 DiagnosisDiagnosis实际体重与标准体重相比较实际体重与标准体重相比较 标准体重标准体重=身高（身高（cm）100 n 1015%肥胖肥胖 n 1520%明显肥胖明显肥胖 n 2030%过度肥胖过度肥胖 2022/10/89现在学习的是第9页，共33页一、诊一、诊 断断 DiagnosisDiagnosis体表面积指数（体表面积指数（Body Mass Index，BMI）BMI=体重（体重（kg）/身高身高2（M2）n2025 正常正常 n2530 低度危险低度危险 3035中度危险中度危险 n3540 高度危险高度危险 40 超高危险超高危险 2022/10/810现在学习的是第10页，共33页二、肥胖分类二、肥胖分类 ClassificationClassification1、单纯性肥胖、单纯性肥胖 多无低氧血症多无低氧血症2、OHS型型(obesity-hypoventilation syndrome)或或pickwickian型：少见型：少见（8%），但心肺并发症多），但心肺并发症多。3、继发性肥胖、继发性肥胖 4、家族性肥胖、家族性肥胖 2022/10/811现在学习的是第11页，共33页三、病理生理改变三、病理生理改变 Pathophysiologic AlterationPathophysiologic Alteration现在学习的是第12页，共33页肥胖主要引起的病生改变肥胖主要引起的病生改变n血流动力学改变血流动力学改变n呼吸系统问题呼吸系统问题 2022/10/813现在学习的是第13页，共33页血流动力学的改变血流动力学的改变 n血容量血容量 n左心室左心室 n高血压高血压 n右心室右心室 n冠心病冠心病 n体位体位 2022/10/814现在学习的是第14页，共33页呼吸改变呼吸改变 n机械变化机械变化 顺应性变化顺应性变化（胸廓顺应性及肺顺应下降（胸廓顺应性及肺顺应下降）n肺改变肺改变 2022/10/815现在学习的是第15页，共33页Pickweakian Pickweakian 综合症综合症n主要表现：主要表现：紫绀、嗜睡、低换气、红细紫绀、嗜睡、低换气、红细胞增多、右心肥大。胞增多、右心肥大。n形成原因：形成原因：1，脂肪压迫，脂肪压迫-胸椎后突、腰椎后突胸椎后突、腰椎后突-肋骨运肋骨运动受限动受限-胸部相对固定胸部相对固定-胸廓顺应性下降。胸廓顺应性下降。2，脂肪堆积，脂肪堆积-膈肌上抬上下移动范围减少。膈肌上抬上下移动范围减少。2022/10/816现在学习的是第16页，共33页Pickweakian Pickweakian 综合症综合症n结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼结果：肺活量下降，深吸气量下降，呼气出量下降，气出量下降，FRC下降下降 VA/Q比例失调比例失调导致导致PaO2下降，下降，SaO2下降，（肺低换气下降，（肺低换气后的过度灌注）后的过度灌注）n主要加重因素：体位主要加重因素：体位 手术手术 2022/10/817现在学习的是第17页，共33页肺改变肺改变 n肺内分流增加肺内分流增加 nFRC下降下降 nERVC（呼气储量）下降（呼气储量）下降 n闭合气量下降闭合气量下降 nVA/Q比例失调比例失调 n低低O2血症血症 2022/10/818现在学习的是第18页，共33页其它系统其它系统 n脂肪肝、蛋白尿脂肪肝、蛋白尿 n胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关胆石症发病率升高与胆固醇代谢异常有关 n对胰岛素作用有对抗性，对胰岛素作用有对抗性，型糖尿病发病率高型糖尿病发病率高 n对药物代谢的影响对药物代谢的影响 2022/10/819现在学习的是第19页，共33页四、术前准备四、术前准备 Preoperative preparationPreoperative preparation现在学习的是第20页，共33页访视访视 InterviewInterviewn术前评估和治疗：特别看是否存在心肌缺术前评估和治疗：特别看是否存在心肌缺血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病血，阻塞型肺疾患，高血压，糖尿病。n考虑可能出现的并发症考虑可能出现的并发症 n评估插管条件评估插管条件n椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难椎管内麻醉的病人考虑到穿刺困难 n强调早期下床活动的重要性强调早期下床活动的重要性 2022/10/821现在学习的是第21页，共33页术前检查术前检查 n血常规、血常规、Glu、肝肾功、电解质、碱性磷酸、肝肾功、电解质、碱性磷酸酶，凝血参数、酶，凝血参数、ECG，胸片，胸片 n动脉血气分析也很有意义动脉血气分析也很有意义 n肺功能检查包括坐位及仰卧位肺功能检查包括坐位及仰卧位 n多形核细胞出现提示低多形核细胞出现提示低O2血症血症2022/10/822现在学习的是第22页，共33页术前用药术前用药 n术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类术前用药：短效苯二氮卓类药物比阿片类更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒更好，抗胆碱能药物必不可少，如果清醒插管抗胆碱能药物更要加量。插管抗胆碱能药物更要加量。n给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、给药途径：应以静脉、口服为主，皮下、肌注不可靠肌注不可靠 nH2受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 cimitidine（西米替丁）（西米替丁）2022/10/823现在学习的是第23页，共33页体位体位 n对于仰卧位的耐受力低对于仰卧位的耐受力低 n仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加仰卧位时相对于肥胖病人氧耗量显著增加 n避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向避免压迫下腔静脉，可通过手术台轻度向左倾斜或病人下面放一楔状物左倾斜或病人下面放一楔状物2022/10/824现在学习的是第24页，共33页五、麻醉处理五、麻醉处理 Anesthetic management现在学习的是第25页，共33页Local AnesthesiaLocal Anesthesia n还是推荐使用局部麻醉还是推荐使用局部麻醉n硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可硬膜外麻醉在一些腹部手术与全麻联合可用于术后镇痛，但易脱管用于术后镇痛，但易脱管n硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，硬膜外容积以及蛛网膜下腔的容积减少，推荐使用常规用量的推荐使用常规用量的75%-80%n腰麻在肥胖病人平面高度难以预见腰麻在肥胖病人平面高度难以预见 2022/10/826现在学习的是第26页，共33页General AnesthesiaGeneral Anesthesian诱导和插管诱导和插管1、快速去氮给氧插管、快速去氮给氧插管2、环状软骨加压法可用来避免误吸、环状软骨加压法可用来避免误吸3、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒、气管插管困难的肥胖病人应尽可能经纤支镜或清醒盲插盲插4、用、用Et co2来证明气管插管成功来证明气管插管成功 5、肥胖人群的气管插管失败率大致是、肥胖人群的气管插管失败率大致是1/280，而正常手术，而正常手术人群失败率为人群失败率为1/2230例。例。肥胖人群的插管困难的发生率高达肥胖人群的插管困难的发生率高达15.5%。2022/10/827现在学习的是第27页，共33页General AnesthesiaGeneral Anesthesian吸入麻醉药吸入麻醉药1、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高、主要危险在于吸入麻醉药物时产生较高水平的血清氟离子和其它无机离子水平的血清氟离子和其它无机离子2、氟烷最好不用、氟烷最好不用3、异氟醚是可选择的吸入全麻药、异氟醚是可选择的吸入全麻药4、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子、七氟醚麻醉时，肥胖病人的血清氟离子浓度快速增加浓度快速增加5、笑气、笑气 2022/10/828现在学习的是第28页，共33页General AnesthesiaGeneral Anesthesian肌松药肌松药 1、琥珀胆碱、琥珀胆碱:应根据体重应根据体重计算计算 1.21.5mg/Kg 2、卡肌宁、卡肌宁:按总体重给药按总体重给药 3、维库溴铵、维库溴铵:按非脂肪体重给药按非脂肪体重给药 4、潘库溴铵、潘库溴铵:按总体重给药按总体重给药 2022/10/829现在学习的是第29页，共33页General AnesthesiaGeneral Anesthesian控制呼吸控制呼吸1）分钟通气量可达）分钟通气量可达7080ml/Kg2）分钟通气量可根据）分钟通气量可根据Et co2来调整来调整3）高通气产生低氧血症）高通气产生低氧血症 4）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后）低氧血症可致心肌收缩性下降，延迟术后 自发呼吸的产生。自发呼吸的产生。2022/10/830现在学习的是第30页，共33页术中输液术中输液 n肥胖病人体内水分占正常病人的肥胖病人体内水分占正常病人的40%60%n手术技术困难，增加了出血，延长手术时间手术技术困难，增加了出血，延长手术时间2022/10/831现在学习的是第31页，共33页SummarySummary五危险、四困难、四要求五危险、四困难、四要求现在学习的是第32页，共33页五危险五危险n仰卧位头低位有危险仰卧位头低位有危险n无气管插管，过多辅助药有危险无气管插管，过多辅助药有危险n术后肺部并发症有危险术后肺部并发症有危险n并发肺高压，快速补液有危险并发肺高压，快速补液有危险n合并高血压冠心病，低血压有危险合并高血压冠心病，低血压有危险2022/10/833现在学习的是第33页，共33页