神经外科护理双语教学查房.ppt
神经外科护理双语教学查房现在学习的是第1页，共25页一、病人资料（一、病人资料（Patient Information）二、主要病情（二、主要病情（The main condition）三、三、治疗经过（治疗经过（Treatment course）四、辅助检查（四、辅助检查（Auxiliary examination)五、护理问题及护理措施（五、护理问题及护理措施（Nursing problems and Interventions)六、护理评价（六、护理评价（Nursing evaluation）现在学习的是第2页，共25页一、病人资料一、病人资料科室：神经外科科室：神经外科 床号：床号：16床床 姓名：王志强姓名：王志强性别：男性别：男 年龄：年龄：80岁岁 民族：汉民族：汉 住院号住院号199489 护理级别：一级护理护理级别：一级护理 文化程度：初中文化程度：初中 宗教信仰：无宗教信仰：无 营养状况：中等营养状况：中等 自理能力：轻度依赖自理能力：轻度依赖 入院诊断：慢性硬膜下血肿入院诊断：慢性硬膜下血肿 主管医生：宋忠伟主管医生：宋忠伟 责任护士：张雪责任护士：张雪现在学习的是第3页，共25页Patient InformationBed 16,WangZhiQiang,male,80 years old,Nation of Han,Hospital number is 199489Nurse level:one levelEducation level:junior high schoolNutritional status:mediumSelf-care ability:Mild dependenceAdmission diagnosis:Chronic subdural hematomaSupervisor doctor:Song Zhong WeiResponsible nurse:Zhang Xue现在学习的是第4页，共25页二、主要病情二、主要病情主诉：患者因双下肢乏主诉：患者因双下肢乏力半月余，加重力半月余，加重1天，于天，于2016年年3月月26日日14：41步行入院。步行入院。既往史：既往身体健康既往史：既往身体健康 无食物及药物过无食物及药物过敏史敏史现在学习的是第5页，共25页The main conditionChief Complaint:The patient was admitted to our hospital because of lower extremity weakness more than half,adding 1 Days,on March 26 2016.Past Health History:healthy,no allergy 现在学习的是第6页，共25页入院查体入院查体T36.5 P 69次次/分分 R 19次次/分分 BP142/79mmHg 患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应患者老年男性，神志清楚，精神萎靡、言语可，反应略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约略差，听力下降。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对对光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力光反应均灵敏，颈软无抵抗，双上肢肌力V级，双下肢肌力级，双下肢肌力IV级，双侧巴氏征（级，双侧巴氏征（-）。跌倒坠床危险性评分：）。跌倒坠床危险性评分：5分，压分，压疮危险性评分：疮危险性评分：19分。分。现在学习的是第7页，共25页Physical Examination T:36.5 P:69 b/m R:19 t/m BP:142/79 mmHg the patient is 58,male;Conscious is aware and listlessnessl.Pupils is equal roundness same size;reaction to light is normal.the neck is resistive.The myodynamia of upper limbs is 5 degree，While the lower limbs is 4 degree;Bilateral Babinski sign（-）。）。The score of falling out of bed rates is 5，and the pressure ulcer risk score is 19。现在学习的是第8页，共25页三、治疗经过三、治疗经过（Treatment course）入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心入院后遵医嘱给予一级护理，持续吸氧，持续心电监测、血氧饱和度监测，上床档，每电监测、血氧饱和度监测，上床档，每8小时监测并小时监测并记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹记录患者神志、瞳孔、血压变化，每日监测空腹血糖。嘱家属血糖。嘱家属24小时留陪人，指导病人进食清淡小时留陪人，指导病人进食清淡易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静易消化流质饮食并告知吸氧注意事项。遵医嘱静脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。脉应用保护胃粘膜，改善脑代谢等药物治疗。现在学习的是第9页，共25页 入院第四日（入院第四日（2016.3.292016.3.29），于），于 8 8：3030去手术室去手术室在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项在全麻气管插管下行血肿钻孔引流术。完善好各项术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃术前准备，如：心理护理，皮肤准备（术前一天剃干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适干净头发并洗头，操作轻柔，以免刮伤皮肤），适应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁应性锻炼，备血，术前抗生素的过敏试验、术前禁饮食、置尿管、术前饮食、置尿管、术前30分钟按医嘱应用镇静药物等。分钟按医嘱应用镇静药物等。手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往手术过程顺利，因术后麻醉未醒转往ICU进行过渡进行过渡治疗。治疗。现在学习的是第10页，共25页 于于2016.3.30（术后第一日）（术后第一日）10：40转回我科转回我科继续治疗。继续治疗。T36.5 P 66次次/分分 R 17次次/分分 BP107/54mmhg 患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，患者神志清，精神萎靡，呼吸平稳，头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引头部包扎敷料干燥无渗出，双侧硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径流出暗红色血性液。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿，对光反应均灵敏。胃管通畅，回抽无异常。导尿通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。通畅，尿清呈淡黄色。四肢肌力约四级，活动可。转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪转入后遵医嘱给予一级护理，鼻饲流质饮食，留陪人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，人，持续吸氧，持续心电监测，血氧饱和度监测，吸痰护理，口腔护理吸痰护理，口腔护理bid,持续留置导尿，会阴擦洗持续留置导尿，会阴擦洗bid。现在学习的是第11页，共25页 严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬严密观察患者神志、瞳孔、血压变化，以及硬膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予膜下引流管引流出的引流液颜色、性质和量，给予上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，上床档上约束带，防止坠床，妥善固定各引流管，防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。防止折叠、扭曲、脱管的发生。上气垫床防止压疮。遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补遵医嘱静脉应用抗炎、营养神经、保护胃粘膜、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患液维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后复评患者：跌倒坠床危险性评分：者：跌倒坠床危险性评分：10分，深静脉血栓评分分，深静脉血栓评分6分，压床危险性评分：分，压床危险性评分：15分，误吸窒息评分分，误吸窒息评分5分，分，非计划拔管评分：非计划拔管评分：3分，泌尿系感染评分：分，泌尿系感染评分：9分。分。现在学习的是第12页，共25页 3.31（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦（术后第二日）患者神志清，精神不振，烦躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻躁，治疗依从性差，生命体征平稳。医生给予停鼻饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停饲流质饮食，患者经口进食，吞咽好，无呛咳，停口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为口腔护理。导尿通畅，尿清呈淡黄色，四肢肌力为五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处五级，活动好。医生给予头部切口处换药，伤口处愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下愈合良好，头部包扎敷料干燥无渗出。持续硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液引流管通畅，引流出暗红色血性液24h约约107ml。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。静脉药物应用同前。指导其床上适当功能锻炼。于于9：27患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者患者排便困难，遵医嘱应用开塞露，患者排便。分别于排便。分别于13：53、20：53患者烦躁明显，遵患者烦躁明显，遵医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后医嘱给予镇静、安眠等药物肌肉注射，半小时后患者安静入睡。患者安静入睡。现在学习的是第13页，共25页 4.1（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命（术后第三日）患者神志清，略烦躁，生命体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引体征平稳。头部包扎敷料干燥无渗出。硬膜下引流管通畅，引流出暗红色血性液流管通畅，引流出暗红色血性液24h约约70ml。静。静脉药物应用同前。陪同患者复查头部脉药物应用同前。陪同患者复查头部CT。现在学习的是第14页，共25页4.2患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头患者硬模下引引流明显减少，医生给予拔除引流管，头部包扎敷料完好，监测血压改为每部包扎敷料完好，监测血压改为每4小时一次。小时一次。4.4患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。患者偶有烦躁医生给予长期应用奋乃静改善症状。4.5医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。医生给予停留置尿管，患者可自行排尿，颜色正常。给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶给予头部刀口处换药，愈合良好。病人应用奋乃静后偶有出现血压偏低有出现血压偏低85/45mmhg左右，医生给予停用奋乃静后，左右，医生给予停用奋乃静后，血压维持在血压维持在130/80mmhg左右左右4.6患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予患者咳嗽有力，能自行咳痰，精神状况良好，医生给予停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便停吸痰护理、停用约束带。加用乳果糖润滑肠道，保持大便通畅，复查头、胸通畅，复查头、胸CT。现在学习的是第15页，共25页4.7患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监患者生命体征平稳，医生给予停心电监测、血氧饱和度监测。改半流质饮食。测。改半流质饮食。4.9今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。今日医生给予头部刀口处拆线，愈合良好。4.11病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。病人开始高压氧舱治疗，改善脑供血、供养量。4.12 病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头病人不能耐受高压氧，故暂停高压氧治疗。复查头部部CT。4.10医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每医生给予停用抗生素、改二级护理，监测生命体征每6小时一次。小时一次。现在学习的是第16页，共25页四、辅助检查四、辅助检查（Auxiliary examination）3.27胸部正侧位：右上肺野结节影、主动胸部正侧位：右上肺野结节影、主动脉迂曲硬化脉迂曲硬化4.1头部头部CT：双侧硬膜下血肿术后改变、：双侧硬膜下血肿术后改变、双侧基底节区低密度影，梗死？双侧基底节区低密度影，梗死？4.6头、胸头、胸CT：双侧硬膜下血肿术后改变：双侧硬膜下血肿术后改变双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双双侧基底节区低密度影，梗死？考虑双肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿肺感染可能，双侧少量胸腔积液，肺气肿现在学习的是第17页，共25页异常化验异常化验（Laboratory abnormalities）3.27：钾离子：钾离子3.06mmol/l,同型半胱氨酸同型半胱氨酸21.38umol/l,CRP12.4mg/l,中性粒细胞比率中性粒细胞比率72.10%，红细胞计数红细胞计数3.81 10*12/l,血红蛋白血红蛋白123g/l,尿潜血尿潜血3+，尿蛋白，尿蛋白3+，RPR阳性阳性3.28：TPPA阴性阴性3.31：白细胞计数：白细胞计数10.97 10*9/l,中性粒细胞比率中性粒细胞比率84.50%，红细胞计数红细胞计数2.97 10*12/l,血红蛋白血红蛋白93g/l,血沉血沉79mm/h,PCT0.11ng/ml,pro-bnp1808pg/ml,总蛋白总蛋白57.5g/l,白蛋白白蛋白28.5g/l,D-二聚体二聚体2.87mg/l现在学习的是第18页，共25页4.3：总蛋白：总蛋白59.4g/l,白蛋白白蛋白31.3g/l,D-二聚体二聚体3.83mg/l,PCT0.07ng/ml,pro-bnp1220pg/ml,红细胞计数红细胞计数 3.01 10*12/l,血红蛋白血红蛋白95g/l,血沉血沉 79mm/h4.9 D-二聚体二聚体3.76mg/l，血沉，血沉105mm/h，白细胞计数，白细胞计数11.75 10*9/l，中性粒细，中性粒细胞比率胞比率86%，红细胞计数，红细胞计数3.04 10*12/l，血红蛋白，血红蛋白95.0g/l，血栓弹力图实验高，血栓弹力图实验高，pru-bnp578pg/ml现在学习的是第19页，共25页五、护理问题及护理措施五、护理问题及护理措施（Nursing problems and Interventions)1、焦虑、焦虑(anxiety)：与环境的改变，手术后急于康复有关与环境的改变，手术后急于康复有关(related with the environment changes,anxious to recover after operation)(1)帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。帮助患者尽快熟悉并适应住院环境，与临床病友建立友好关系。(2)经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采经常与病人沟通，了解病人焦虑原因，鼓励其表达心中感受，有针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。取疏导措施，给予安慰和支持。(3)向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后。使病人了解治疗、护理、康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。康复是循序渐进的过程，消除病人急进心里。(4)进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。进行各项操作前向病人解释清楚，动作轻柔，家属陪同使其放松。(5)指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。现在学习的是第20页，共25页2、便秘、便秘(constipation)：与术后卧床，肠蠕动较慢、：与术后卧床，肠蠕动较慢、饮食量较少有关饮食量较少有关(related with lying in bed,slow enterokinesia,less diet)(1)合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的合理安排膳食，保证每日饮食中蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物的含量和充足的水分摄入。含量和充足的水分摄入。(2)进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。帮助排便。(3)遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。遵医嘱给予口服缓泻药物，如果导、乳果糖。(4)使用简易通便剂，常用的是开塞露。使用简易通便剂，常用的是开塞露。(5)必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性必要时予以灌肠，排便后注意观察排便的次数，大便的颜色、性质和量质和量现在学习的是第21页，共25页3、有坠床的风险（、有坠床的风险（Risk of falling out of bed)：与患者烦躁有关：与患者烦躁有关(related with the irritability of patient)(1)正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预防正确评估坠床危险因素，悬挂预防跌倒、坠床标识牌，提早预防(2)上床档，上约束带，上床档，上约束带，24小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，小时留陪人，告知患者家属看护的重要性，积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员积极配合，如有需要，及时呼叫医护人员(3)每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤每小时巡视病房，观察患者的意识、瞳孔、生命体征情况，尤其观察患者用药后的反应其观察患者用药后的反应(4)外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务外出检查时，患者应处于安静状态，有医生或护士陪同，并告知服务队注意事项队注意事项现在学习的是第22页，共25页4、营养失调（、营养失调（Malnutrition）：低于机体需要量低于机体需要量（Less than body requirements）与术后进食量）与术后进食量 少有关（少有关（related with eating less）(1)鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、鼓励患者进食，提供丰富的患者喜好的种类，以高维生素、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。鼓励高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食为佳，少食多餐。鼓励患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。患者多饮水，多食新鲜的蔬菜和水果。(2)遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养遵医嘱静脉补充营养治疗，必要时留置胃管给予肠内营养现在学习的是第23页，共25页5、有脱管的危险（、有脱管的危险（Risk of pipe removal）：与患者烦躁、）：与患者烦躁、治疗依从性差有关（治疗依从性差有关（related with the restlessness of patient,and poor treatment compliance）（1）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持）正确评估患者非计划性拔管的危险性评分，告知患者及家属保持引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。引流管通畅和防止脱管的重要性，悬挂警示牌。（2）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定）给予各引流管双重固定，如胃管固定于鼻腔和面颊部，尿管固定于气囊和大腿内侧处。于气囊和大腿内侧处。（3）护士应加强巡视，尤其晚夜班。）护士应加强巡视，尤其晚夜班。（4）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做）必要时，遵医嘱给予上约束带，实行保护性约束，并向患者及家属做好解释工作好解释工作现在学习的是第24页，共25页6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险(Risk of skin integrity):与长期与长期卧床、上约束带有关卧床、上约束带有关(related with bedridden,the restraint strap)（1 1）正确评估其危险因素，及早预防）正确评估其危险因素，及早预防（2 2）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更）保持皮肤和床单位清洁、干燥，每天用温水清洗皮肤，及时更换床单和衣物换床单和衣物（3 3）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每）使用厚枕，上气垫床，悬挂预防压疮标识牌，每2 2小时协助患者翻身、小时协助患者翻身、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、叩背、皮肤护理，避免皮肤局部组织长期受压，翻身时注意避免拖、拉、拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤拽等动作以免形成摩擦力而损伤皮肤(4).(4).注意肢体约束处的皮肤，每注意肢体约束处的皮肤，每2 2小时松开约束带观察并按摩皮肤，约小时松开约束带观察并按摩皮肤，约束带应松紧适宜，并做好衬垫束带应松紧适宜，并做好衬垫(5).(5).每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环每日进行全范围关节运动，按摩受压皮肤，促进血液循环(6).(6).加强营养，提高抵抗力加强营养，提高抵抗力现在学习的是第25页，共25页
