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关于高血压主要内容PPT现在学习的是第1页，共82页高血压定义高血压定义v高高血血压压 Hypertension Hypertension 是是一一种种以以体体循循环环动动脉脉压压持持续续性性升升高为主要高为主要特征的心血管综合征。特征的心血管综合征。v高高血血压压定定义义:是是指指1818岁岁以以上上的的成成年年人人，在在未未用用抗抗高高血血压压药药物物的的情情况况下下，非非同同日日3 3次次测测量量血血压压，收收缩缩压压140mmHg140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg现在学习的是第2页，共82页 原发性高血压：原发性高血压：95，病因不明，病因不明 继发性高血压：继发性高血压：5%，有明确而独立的病因。，有明确而独立的病因。高血压高血压分类分类：现在学习的是第3页，共82页 血压的定义和分类 类别类别类别类别 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHg)mmHg)舒张压（舒张压（舒张压（舒张压（mmHg)mmHg)理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压高血压高血压 1 1级级（轻度）（轻度）140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度）160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度）180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准现在学习的是第4页，共82页v高高血血压压患患者者数数量已达量已达1.6亿亿v每每年年新新增增300+万万v1个个高高血血压压/23个家庭个家庭流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology发病率发病率患病人数患病人数1959年年1980年年1991年年04000800012000万人万人160002002年年20%010%1.我国成人高血压抽样调查：上升趋势我国成人高血压抽样调查：上升趋势现在学习的是第5页，共82页2.我国高血压病流行特点我国高血压病流行特点一一：按按地域、城乡等差异地域、城乡等差异北方北方南方南方国家地区差异工业化国家发展中国家国家地区差异工业化国家发展中国家沿海沿海内地内地城市农城市农村村高原少数民族地区较高高原少数民族地区较高2.2.年年龄龄：30-3430-34岁岁4.464.46%；35-4435-44岁岁8.22%；45-5445-54岁岁18.0%；55-6455-64岁岁29.4%；65-7465-74岁岁41.9%；7575岁岁51.2%3.3.性别：性别：4444岁以前男女，岁以前男女，45-5945-59岁岁男男女女，6060岁男女岁男女流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology现在学习的是第6页，共82页患病率患病率致残率致残率死亡率死亡率三三 高高知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率三三 低低不愿意服药不愿意服药不难受不服药不难受不服药不按病情科学服药不按病情科学服药三个误区三个误区1.我国高血压病流行特点我国高血压病流行特点二二 流行病学流行病学 EpidemiologyEpidemiology现在学习的是第7页，共82页高血压高血压三三“高高”l一高一高 患病率高患病率高19911991年我国患病率年我国患病率11.8811.88，患病人口患病人口约约9400万万20022002年我国患病率年我国患病率18.8818.88，患病人口，患病人口约约1.61.6亿亿=100万名患者万名患者19911991年年20022002年年现在学习的是第8页，共82页高血压高血压三三“高高”l二高二高 致残率高致残率高现现有有脑脑卒卒中中病病例例700700万万，其其中中75%75%不不同同程程度度丧丧失失劳动力劳动力新新发发脑脑卒卒中中病病例例每每年年250250万万，每每1212秒秒有有1 1人人发发生生卒中卒中l三高三高 死亡率高死亡率高每每1515秒秒有有1 1人死于心脑血管疾病，居死因第一位人死于心脑血管疾病，居死因第一位20042004年年资资料料（卫卫生生部部）：我我国国城城市市心心脑脑血血管管疾疾病病死死亡亡率率200/10200/10万人，农村万人，农村142/10142/10万人万人l高耗费！高耗费！第四高？第四高？20032003年年资资料料：直直接接医医疗疗费费300300亿亿，间间接接的的脑脑血血管管病病263263亿亿、心脏病心脏病288288亿亿现在学习的是第9页，共82页中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005年修订版）年修订版）我国我国高血压的高血压的“三低三低”现状现状20022002年定义：年定义：知晓率知晓率：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例：可被诊断为高血压的调查对象在调查前就知道自己患有高血压者的比例治疗率治疗率：可被诊断为高血压的调查对象中近：可被诊断为高血压的调查对象中近2 2周内服用降压药者的比例周内服用降压药者的比例控制率控制率：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在：可被诊断为高血压的调查对象中目前通过治疗血压在140/90mmHg140/90mmHg以下者的比例以下者的比例现在学习的是第10页，共82页高血压高血压三个治疗误区三个治疗误区l不愿正规服药不愿正规服药愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片愿用降压仪、穿降压鞋、服复降片l不难受不服药不难受不服药老年人血压高点不要紧老年人血压高点不要紧无症状不吃药，血压正常就停药无症状不吃药，血压正常就停药l不按医嘱服药不按医嘱服药道听途说，随意停药撤药换药道听途说，随意停药撤药换药好药是贵药，现在用了以后怎么办？好药是贵药，现在用了以后怎么办？现在学习的是第11页，共82页病因病因一、一、遗传和基因因素遗传和基因因素遗传和基因因素遗传和基因因素Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors v明显的遗传倾向明显的遗传倾向：20%20%40%40%双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高血压，其子女高血双亲无高血压、一方有高血压、双亲有高血压，其子女高血压发生率分别为压发生率分别为 3 3、2828、4646单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双胞胎的更为明显：单卵双生的双胞胎血压一般较双卵双生双胞胎的更为明显：0.550.55:0.250.25(相关系数相关系数)不同种族间的高血压患病率不同：美国成人白人不同种族间的高血压患病率不同：美国成人白人23.3%23.3%，黑人，黑人:32.4%32.4%现在学习的是第12页，共82页v基因缺陷基因缺陷 Gene defectionGene defection基因突变（结构异常）基因突变（结构异常）Gene mutationGene mutation 基基因因表表达达异异常常（基基因因多多态态性性）Abnormal Abnormal of of gene gene expressionexpression基因缺失基因缺失 Gene deletionGene deletion 基因重排基因重排 Gene rearrangementGene rearrangement 表达水平的差异表达水平的差异 Difference of expression levelDifference of expression level遗传和基因因素遗传和基因因素Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors Genetic and Genic Factors 现在学习的是第13页，共82页二、二、二、二、环境和生活方式因素环境和生活方式因素Factors ofFactors ofFactors ofFactors of Environment and lifestyleEnvironment and lifestyleEnvironment and lifestyleEnvironment and lifestylev环境因素很早就起作用：环境因素很早就起作用：早！早！胎儿营养不良所致的胎儿营养不良所致的低体重儿低体重儿，长大后高血压，长大后高血压的几率增加的几率增加v环境和生活方式因素环境和生活方式因素地理分布差异地理分布差异：北方北方 南方，高海拔南方，高海拔 低海拔低海拔环境因素环境因素：城市城市 农村农村季节差异季节差异：冬季冬季 夏季夏季职业及工作环境职业及工作环境：白领、脑力劳动者、驾驶员白领、脑力劳动者、驾驶员 饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式现在学习的是第14页，共82页三、三、饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式1)1)盐摄入过高盐摄入过高 High salt intakeHigh salt intake盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著相关每每人人每每天天平平均均摄摄入入增增加加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分分别别增增加加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人体对人体对氯化钠氯化钠的生理需要量：仅的生理需要量：仅0.5g/d0.5g/d中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/d8g/d2)2)低钾低钙摄入低钾低钙摄入：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量：我国膳食普遍低钙，低于标准供给量800mg/d800mg/d3)3)应激状态应激状态：精神紧张和心理压力过重：精神紧张和心理压力过重现在学习的是第15页，共82页饮食习惯和生活方式饮食习惯和生活方式4)4)体力活动减少体力活动减少 Less physical exerciseLess physical exercise5)5)吸烟吸烟 SmokingSmoking据统计，我国男性吸烟率在据统计，我国男性吸烟率在60%60%70%70%以上以上6)6)酗酒酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinkingAlcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（50g50g酒精酒精/天）天）我国人群每周至少饮酒一次：男我国人群每周至少饮酒一次：男30306666，女，女2 27 7每日饮酒量与血压呈显著相关性每日饮酒量与血压呈显著相关性男性持续饮酒男性持续饮酒 vs vs 不饮酒者：不饮酒者：4 4年内年内HBPHBP发生的危险增加发生的危险增加4040现在学习的是第16页，共82页四、四、其其 它它v体重超重或肥胖体重超重或肥胖 Overweight or ObesityOverweight or Obesity我我国国超超重重率率为为22.822.8，肥肥胖胖率率为为7.17.1，估估计计全全国国有有超超重重人人数数2.02.0亿，肥胖人数亿，肥胖人数60006000多万多万血压与平均体重指数血压与平均体重指数(BMI)(BMI)呈显著的正相关呈显著的正相关BMIBMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者的者，患高血压的危险是正常者的3 34 4倍倍基基线线BMIBMI每每增增加加3 3kg/m2，其其4 4年年内内发发生生高高血血压压危危险险：男男性性增增加加5050，女性增加，女性增加5757v服用避孕药服用避孕药 Oral contraceptivesOral contraceptivesv阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 OSASOSASq体重指数（体重指数（Body Mass Index,BMIBody Mass Index,BMI）：）：体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2q中国成人正常中国成人正常BMIBMI：191924 kg/m24 kg/m2 2q超重超重：体重体重 理想体重理想体重1010；WHOWHO：BMIBMI2525，中国标准：，中国标准：BMI24 BMI24 q肥胖肥胖：体重：体重 理想体重理想体重2020；WHOWHO：BMI30BMI30，中国标准：，中国标准：BMI28BMI28现在学习的是第17页，共82页1.1.神经神经-内分泌系统调节紊乱内分泌系统调节紊乱（Disorders in neuroendocrine modulation）交感神经系统活动增强交感神经系统活动增强：去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素阻力血管收缩阻力血管收缩 发病机制发病机制（Mechanisms）：）：心率加快心率加快回心血量增加回心血量增加心肌收缩增强心肌收缩增强心心输输出出量量增增加加现在学习的是第18页，共82页2、肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留3为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压现在学习的是第19页，共82页3、肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构现在学习的是第20页，共82页4、细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压现在学习的是第21页，共82页5、胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)是指必须以高于正常的是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖（Glc）的能力减退。）的能力减退。胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压现在学习的是第22页，共82页6、血管内皮功能紊乱l血管内皮细胞具有重要的调节血管张力和血小板功能的作用，内皮细胞可以生成一些血管舒张因子如前列环素(PGI2)、内皮舒张因子(EDRF)等，也能生成若干收缩因子如上述的ET、Aug II、血栓素A2(TXA2)等。在生理条件下两类因子相互作用，但舒张因子稍占优势，从而抑制血管过度收缩及血小板激活，对循环具有保护作用。在衰老或一些疾病状态时，收缩因子的作用增强(收缩因子释放增多，同时血管对收缩因子的反应性也增强)，导致周围血管阻力升高，引起以舒张压升高为主的高血压。现在学习的是第23页，共82页 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。现在学习的是第24页，共82页高血压病的病理心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官从血流动力学角度，血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力 MBP=心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）特点：随年龄增加常可呈现不同血流动力学特征现在学习的是第25页，共82页对于年轻人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，其原因在于交感神经的过度激活，一般发生于男性。中年（30-50岁），主要表现为舒张压，伴或不伴收缩压。血流动力学主要特点为周围血管阻力增加而心输出量并不增加。老年人，单纯收缩期高血压是最常见的类型。脉压提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压。常见于老年及妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。现在学习的是第26页，共82页1 1、动脉动脉 小动脉小动脉：小动脉病变是高血压病最重要的病理改变，早期可出现全身小动脉痉挛，长期痉挛可引起小动脉内膜压力负荷增加，出现玻璃样变，中层出现血管壁的重构。各期的小动脉病变均可使管腔狭窄，促进高血压的维持和发展。小动脉病变常累及腹腔器官、视网膜及肾上腺包膜的细动脉，最严重的是累及肾脏入球动脉，最终导致组织器官的缺血、损伤。大动脉大动脉：主要表现为中膜内皮细胞肥大和增生，中膜内胶原、弹性纤维及蛋白多糖增加，使中膜增厚，主要累及冠状动脉、脑动脉及肾动脉。现在学习的是第27页，共82页动脉粥样硬化动脉粥样硬化入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变现在学习的是第28页，共82页2、心 心脏左心室长期面向高压工作可致左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌氧耗量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。3、脑 高血压可造成脑血管从痉挛到硬化的一系列改变，在小动脉硬化的基础上有利于血栓形成而产生脑梗死，脑动脉微动脉瘤在血管痉挛、血管腔压力波动时发生破裂出血，颅内外动脉内壁上的粥样斑块可造成脑栓塞。血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍、昏迷或惊厥，血压降低即可逆转。现在学习的是第29页，共82页现在学习的是第30页，共82页4 4、肾脏、肾脏 早期肾脏外观无改变，随病变进展肾表面呈颗粒状，肾体积萎缩变小，表现为颗粒性固缩肾，为双侧对称性、弥漫性病变。最终可导致肾衰竭。5 5、视网膜、视网膜 初期表现为视网膜小动脉的痉挛，逐渐发生硬化，严重者可发生视网膜出血、渗出及视乳头水肿。现在学习的是第31页，共82页总结：总结：靶器官损害及与高血压有关的临床状况靶器官损害及与高血压有关的临床状况现在学习的是第32页，共82页高血压分期高血压分期：根据器官受损程度根据器官受损程度a.I期：血压值达到诊断水平期：血压值达到诊断水平 临床无心脑肾等器官的损害表现临床无心脑肾等器官的损害表现b.II期：血压值到诊断水平期：血压值到诊断水平 脏器损害至少有一项：脏器损害至少有一项：心室肥大心室肥大 眼底动脉痉挛眼底动脉痉挛 出现尿蛋白或肌酐出现尿蛋白或肌酐 现在学习的是第33页，共82页c.III期：有明确高血压病史，脏器器质性期：有明确高血压病史，脏器器质性改变改变 心绞痛或心机梗塞或心力衰竭心绞痛或心机梗塞或心力衰竭 脑出血或高血压闹病脑出血或高血压闹病 肾功能衰竭肾功能衰竭 视网膜出血视网膜出血 现在学习的是第34页，共82页临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状；可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；疲劳；心悸；心悸；鼻出血等。鼻出血等。现在学习的是第35页，共82页体征体征 血压升高；血压升高；A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。现在学习的是第36页，共82页恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤；舒张压持续舒张压持续130mmHg；肾脏损害突出；肾脏损害突出；进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。现在学习的是第37页，共82页并发症并发症：高血压危象（高血压危象（Crisis of hypertension）机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。突然上升。症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。血压脑病。现在学习的是第38页，共82页 高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层现在学习的是第39页，共82页l并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。现在学习的是第40页，共82页三、实验室检查1.肾功能的检查肾功能的检查血液中尿素氮血液中尿素氮:2.5-6.5mmol/L 肌酐肌酐:50-120umol/L 尿酸尿酸:90-420umol/L尿液中尿液中 尿蛋白尿蛋白:(+)现在学习的是第41页，共82页2.血糖、尿糖、糖耐量试验血糖、尿糖、糖耐量试验有助于发现糖尿病有助于发现糖尿病判断药物的副作用判断药物的副作用现在学习的是第42页，共82页3.血脂血脂包括：总胆固醇包括：总胆固醇 甘油三脂甘油三脂 坏胆固醇，使动脉硬化坏胆固醇，使动脉硬化 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)好胆固醇好胆固醇高血脂：指前三者的一项或几项增高伴有或不高血脂：指前三者的一项或几项增高伴有或不伴有伴有HDL的降低的降低现在学习的是第43页，共82页4.X-线检查线检查心脏的大小、形状、位置。心脏的大小、形状、位置。患者：心脏增大，心肌肥厚患者：心脏增大，心肌肥厚现在学习的是第44页，共82页5.眼底检查：反映全身的动脉情况眼底检查：反映全身的动脉情况 高血压病的高血压病的“瞭望哨瞭望哨”现在学习的是第45页，共82页6.影像学检查的意义影像学检查的意义CT:计算机断层扫描的简称计算机断层扫描的简称 对脑中风定量和定部位的诊断对脑中风定量和定部位的诊断定性：定性：缺缺血性脑中风还是出血性脑中风血性脑中风还是出血性脑中风定量：出血量的多少，梗死范围的大小定量：出血量的多少，梗死范围的大小 现在学习的是第46页，共82页7、其他l心电图l超声心动图l颈动脉超声l动态血压监测（ABPM）现在学习的是第47页，共82页诊断与鉴别诊断：（一）诊断标准：1.确诊高血压确诊高血压患者既往有高血压病史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/90 mmHg,仍诊断为高血压。2.分级及危险分层分级及危险分层3.排除继发性高血压排除继发性高血压4.靶器官损害程度靶器官损害程度现在学习的是第48页，共82页（二）诊断性评估1.是否有影响预后的心血管危险因素2.是否存在靶器官损害3.是否合并其他临床疾患现在学习的是第49页，共82页 1、心血管病的危险因素 现在学习的是第50页，共82页2.靶器官损害左心室肥厚蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106177mmol/L超声或X线证实有动脉粥样斑块视网膜普遍或灶性动脉狭窄现在学习的是第51页，共82页3.并存的临床情况脑血管疾病l缺血性卒中l脑出血l短暂性脑缺血发作心脏疾病l心肌梗死l心绞痛l冠状动脉血运重建l充血性心力衰竭肾脏疾病l糖尿病肾病l肾衰竭血管疾病l夹层动脉瘤l症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变l出血或渗出l视乳头水肿现在学习的是第52页，共82页（三）高血压的心血管危险分层现在学习的是第53页，共82页鉴别诊断l肾实质性疾病肾实质性疾病 原发或继发性肾实质病变，是常见的继发性高血压病因之一，包括急慢性肾小球肾炎、多囊肾；肾实质性高血压的诊断依赖于：1肾脏实质性疾病病史，蛋白尿、血尿及肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现。2体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等。现在学习的是第54页，共82页原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 l肾上腺自主分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征。常见原因是肾上腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生、典型的症状和体征有：1轻至中度高血压。2多尿尤其夜尿增多，口渴，尿比重下降，碱性尿和蛋白尿。3发作性肌无力或瘫痪、肌痛、手足麻木等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低血钾症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，应考虑本病的可能。现在学习的是第55页，共82页l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤，临床表现为持续性或阵发性高血压，伴典型的嗜铬细胞瘤三联征，即阵发性“头痛、多汗、心悸”，且可造成严重的心脑肾的损害。CT、MRI可以发现肾上腺或腹主动脉旁交感神经节的肿瘤。嗜铬细胞瘤的功能诊断主要依赖于生化检测体液中的儿茶酚胺含量及其代谢产物。l库欣综合征库欣综合征 本病是由肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素所致，除表现为高血压外，还有向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多，以及血糖增高等表现。现在学习的是第56页，共82页l肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾动脉狭窄的根本特征是肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素-血管紧张素系统活动明显增高，引起高血压及肾功能减退。肾动脉粥样硬化是最常见的病因，其次为大动脉炎及纤维肌性发育不良。l主动脉缩窄主动脉缩窄 本病包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉缩窄。主动脉缩窄主要表现为上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢（ABI0.9)，听诊可以发现狭窄的部位和程度。一般认为如果病变的直径狭窄大于或等于50%，且病变远近端收缩压差大于或等于20mmHg,则有血流动力学的功能意义。现在学习的是第57页，共82页治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。现在学习的是第58页，共82页生活方式干预生活方式干预 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重；减少钠盐摄入；减少钠盐摄入；补充钙钾；补充钙钾；减少脂肪摄入；减少脂肪摄入；限制饮酒；限制饮酒；增加运动。增加运动。现在学习的是第59页，共82页降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于：血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制；个月以上，改善生活行为未获有效控制；高血压高血压2级或以上；级或以上；高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。现在学习的是第60页，共82页二 降压药物治疗（5类一线药物）l一一）钙通道阻滞剂（）钙通道阻滞剂（CCB）l 机理机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和和受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。l适用证适用证：老年高血压，单纯收缩期高血压等。l药物服用方法和剂量：l1硝苯地平控释片30MG 每天一次；l2氨露地平 510MG 每天一次；l3非洛地平缓释片 510MG 每天一次；l4维拉帕米缓释片120240MG 每天一次。l不良反应不良反应：反射性交感神经激活导致心跳加快，面红耳赤，脚踝部水肿，牙龈增生。现在学习的是第61页，共82页二 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。肽降解减少。适应证适应证：慢性心力衰竭，心肌梗死后伴新功能不全等。l药物服用方法和剂量l1卡托普利2550MG 每天23次l2依那普利510MG 每天12次l3贝纳普利520MG 每天1次l4雷米普利2.55MG 每天1次l5裴多普利48MG 每天1次不良反应不良反应：持续性干咳，低血压，皮疹，血管神经性水肿，味觉障碍，血钾升高。现在学习的是第62页，共82页三三 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARB）机理机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 AT AT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反负反馈引起馈引起血管紧张素血管紧张素增加，可激活增加，可激活ATAT2 2，能进一步拮抗，能进一步拮抗 AT AT1 1 的生物学效应。的生物学效应。适用证：伴左心室肥厚，心力衰竭，心房颤动预防，糖尿病肾病，代谢综合征，微量白蛋白尿或蛋白尿患者。l药物服用方法及剂量l1氯沙坦50100MG 每天1次l2吉沙坦80160MG 每天1次l3厄贝沙坦150MG 每天1次l4替米沙坦40MG 每天1次l不良反应：腹泻，长期应用可升高血钾。现在学习的是第63页，共82页l四-受体阻滞剂l机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。；降低心排量。l适用证适用证：快速性心律失常，心绞痛，慢性心力衰竭，交感神经活性增高。l药物服用方法及剂量l1美托洛尔2550MG 每天12次l2比索洛尔2.510MG 每天1次l3阿替洛尔12.550MG 每天12次l不良反应不良反应：疲乏，肢体冷感，激动不安，胃肠不适等，还可能影响糖纸代谢，高度心脏传导阻滞等。现在学习的是第64页，共82页l五五 利尿剂利尿剂l机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力l适用证适用证：老年高血压，单纯收缩期高血压，伴有心力衰竭的患者等。l药物服用方法及剂量l1氢氯塞秦12.525MG 每天一次l2吲达帕胺1.252.5MG 每天一次l不良反应不良反应：可引起低血钾，长期应用者定期监测血钾，痛风禁用。高尿酸血症以及肾功能不全者慎用。现在学习的是第65页，共82页l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物；有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；选用特定种类的降压药物；有有效剂量开始，效剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量；2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；开始时就可采用两种降压药物联用；现在学习的是第66页，共82页 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂;利尿剂利尿剂 ACEI/ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂；钙拮抗剂钙拮抗剂 ACEI/ARB。3种降压药物联用种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂；血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。鼓励患者自我监测血压。现在学习的是第67页，共82页有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。冠心病冠心病和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，以防心室重构。受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。现在学习的是第68页，共82页 心力衰竭心力衰竭l和并无症状左室功能不全应选用和并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂，并从小剂，并从小剂量开始；量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞受体阻滞剂剂联合治疗。联合治疗。慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平；种以上降压药物联用方能达到目标水平；lACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。而使肾功恶化。现在学习的是第69页，共82页 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；种降压药物合用；lARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；lACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。控制。现在学习的是第70页，共82页顽固性顽固性（难治性）（难治性）高血压的治疗高血压的治疗 概念：概念：使用使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为水平称为顽固性高血压或难治性高血压顽固性高血压或难治性高血压。治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。常见原因：常见原因：1、血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压：单纯性：单纯性诊所（白大衣）高血压诊所（白大衣）高血压。现在学习的是第71页，共82页2、治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。疗。3、药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。4、容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。现在学习的是第72页，共82页5、胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。积极减轻体重。6、继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。7、其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟）、过多饮酒和重度吸烟现在学习的是第73页，共82页高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收合（或）收缩压缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。逆损害。治疗原则治疗原则：迅速降低血压迅速降低血压控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不小时内血压不低于低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。现在学习的是第74页，共82页 降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。消失。不良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔现在学习的是第75页，共82页 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密）时才考虑严密血压监测下进行降