高血压脑出血护理查房 (2)精选PPT.ppt

关于高血压脑出血护理查房(2)现在学习的是第1页，共32页一.概述v脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高.现在学习的是第2页，共32页发病机制v以高血压脑出血为例：以高血压脑出血为例：v高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于易于破裂。另一方面破裂。另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血，一旦在情绪激等，可在血压骤然升高时破裂出血，一旦在情绪激动，体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过动，体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。形成脑内大小不同的出血灶。现在学习的是第3页，共32页分类v1）根据出血部位：根据出血部位：v大脑基底节：占大脑基底节：占70%，累及内囊而引起偏瘫、，累及内囊而引起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者引双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者引起意识障碍，生命体征改变。起意识障碍，生命体征改变。v脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发。引起头痛、恶心、呕吐、叶均可发生，以顶颞部多发。引起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。v脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血发性脑室出血v脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症状。固定，瞳孔针尖大小，高热等症状。v小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干可引起脑疝。昏迷、压迫脑干可引起脑疝。现在学习的是第4页，共32页常见部位v高血压脑出血的部位以壳核区最常见。高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血壳核出血，又根，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。和内侧型即内囊出血两类。v内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。v外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状不出现偏瘫症状表现最典型，约为高血压脑出血的一半表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。以上。现在学习的是第5页，共32页临床表现v突然的头痛或头晕，伴呕吐突然的头痛或头晕，伴呕吐v多伴有不同程度的意识障碍；多伴有不同程度的意识障碍；v出现不同程度的偏瘫，甚至失语出现不同程度的偏瘫，甚至失语v大小便失禁大小便失禁v出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状等大，呼吸深慢、去脑强直等症状v发病时血压明显高于平时血压发病时血压明显高于平时血压v上述症状体征可在数小时内发展至高峰上述症状体征可在数小时内发展至高峰现在学习的是第6页，共32页治疗要点治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。现在学习的是第7页，共32页 辅助检查v1.头颅CT：首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。v2.可根据血肿部位和增强后的CT 表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。v3.MRI现在学习的是第8页，共32页查房目的v了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。法。v熟悉此病相关的护理诊断、措施。熟悉此病相关的护理诊断、措施。v帮助大家正确认识此病，帮助大家正确认识此病，现在学习的是第9页，共32页病史汇报一、基本信息一、基本信息 姓名：努尔古丽姓名：努尔古丽.拜斯安哈孜拜斯安哈孜 性别：女性，性别：女性，年龄：年龄：5252岁岁 族别：哈萨克族族别：哈萨克族 住院号：住院号：26934 26934 入院日期：入院日期：2012016 6年年0404月月1616日日02:2902:29分分二、家人代诉二、家人代诉 因因“突发头痛、头晕突发头痛、头晕2 2小时伴抽搐小时伴抽搐1 1次次”入院。入院。三、既往史三、既往史 既往高血压病史既往高血压病史3 3年，间断口服降压药物，年，间断口服降压药物，最高血压达最高血压达240/120mmHg240/120mmHg。否认药物过敏史。否认药物过敏史。现在学习的是第10页，共32页入院查体vT:37，P：88次次/分，分，R：12次次/分，分，BP：103/61mmHg 发育正常，营养良好。意识昏睡，被动体位，双侧瞳发育正常，营养良好。意识昏睡，被动体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径孔等大等圆，对光反射迟钝，直径2mm2mm，劲软无抵抗，劲软无抵抗，双肺呼吸音未闻及干湿性罗音，心率双肺呼吸音未闻及干湿性罗音，心率8080次次 分四肢肌力分四肢肌力及肌张力正常，及肌张力正常，双侧双侧B B阴阴性。压疮风险评分：性。压疮风险评分：1111分分 、跌倒风险评分：、跌倒风险评分：7070分分 20162016年年4 4月月1818日：患者神志转为清醒。压疮评分日：患者神志转为清醒。压疮评分2020分，分，跌倒风险评分：跌倒风险评分：5555分分现在学习的是第11页，共32页辅助检查v头颅头颅CTCT示：示：1.1.左侧颞叶脑出血左侧颞叶脑出血 2.2.双侧胸膜增厚（无临床意义）双侧胸膜增厚（无临床意义）现在学习的是第12页，共32页辅助检查辅助检查血常规报告：血常规报告：16/4 16/4报告单提报告单提示：白细胞示：白细胞10.40 10.40 中性粒细胞比率中性粒细胞比率 7.857.85。（正常值（正常值4000-10000/l4000-10000/l，考，考虑应激性，不排除细菌感染。虑应激性，不排除细菌感染。）血红蛋白：血红蛋白：98.098.0（考虑轻（考虑轻度贫血）度贫血）17/417/4经抗炎治疗，血常规报告经抗炎治疗，血常规报告单示：白细胞正常单示：白细胞正常中性粒细胞百分比下降，中性粒细胞百分比下降，经口服多糖铁复合物胶囊后，经口服多糖铁复合物胶囊后，血红蛋白正常，治疗有效。血红蛋白正常，治疗有效。现在学习的是第13页，共32页辅助检查辅助检查大生化报告：大生化报告：16/4 16/4报告报告单提示：钠：单提示：钠：130.10130.10（正常值（正常值136-145mmol136-145mmol考虑低钠血症）考虑低钠血症）17/417/4经补液治疗，大生经补液治疗，大生化报告单示：钠：化报告单示：钠：137.0 137.0，治疗有效。，治疗有效。现在学习的是第14页，共32页辅助检查辅助检查大生化报告：大生化报告：18/418/4报告单提示：报告单提示：钾：钾：3.373.37（正常值（正常值3.5-5.53.5-5.5mmolmmol考虑与患者考虑与患者恶心呕吐未进食恶心呕吐未进食有关）有关）治疗给予口服氯治疗给予口服氯化钾嘱多食含钾化钾嘱多食含钾高的食物高的食物现在学习的是第15页，共32页临床诊断v1.脑出血脑出血v2.高血压高血压3级（极高危）级（极高危）v3.轻度贫血（小细胞低色素性贫血）轻度贫血（小细胞低色素性贫血）v4.低钠血症低钠血症现在学习的是第16页，共32页护理诊断：1.头痛：与血压升高，脑组织灌注异常，颅内头痛：与血压升高，脑组织灌注异常，颅内压升高有关。压升高有关。护理措施：护理措施：急性期绝对卧床休息，避免不必要急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。的搬动。保持病室安静，空气新鲜。保持病室安静，空气新鲜。抬高床头抬高床头15-30度，促进脑部血度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。液回流，减轻脑水肿。4.21：患者诉头痛头晕较前好转。：患者诉头痛头晕较前好转。现在学习的是第17页，共32页护理诊断：2.加强营养和水电解质平衡紊乱：低于机体需加强营养和水电解质平衡紊乱：低于机体需要量要量护理措施：护理措施：加强营养，补充足够的水分，每加强营养，补充足够的水分，每日液体输入量按尿量日液体输入量按尿量+500毫升计算，高热、毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。v饮食要以低盐，低脂，低热量为主，多食饮食要以低盐，低脂，低热量为主，多食含纤维素高的新鲜水果蔬菜。忌辛辣刺激之含纤维素高的新鲜水果蔬菜。忌辛辣刺激之品、忌烟酒及浓茶、咖啡等品、忌烟酒及浓茶、咖啡等。现在学习的是第18页，共32页 护理诊断：3.焦虑焦虑与环境陌生及血压控制不满意，担心预后有与环境陌生及血压控制不满意，担心预后有关关护理措施：护理措施：向患者及家属介绍病区设施及疾病向患者及家属介绍病区设施及疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。相关知识，消除焦虑不良情绪。v加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜大悲。勿大喜大悲。v避免不良刺激。避免不良刺激。v4.21：患者情绪乐观，积极配合治疗。：患者情绪乐观，积极配合治疗。现在学习的是第19页，共32页护理诊断：4.知识缺乏：缺乏与疾病相关知识知识缺乏：缺乏与疾病相关知识，缺乏原发高血，缺乏原发高血压饮食，药物治疗及相关知识，向患者及家属做压饮食，药物治疗及相关知识，向患者及家属做相关知识的介绍。相关知识的介绍。护理措施：告知患者及家属高血压病人一定要定时定护理措施：告知患者及家属高血压病人一定要定时定量服用降压药，饮食上忌辛辣刺激之品、忌烟酒及量服用降压药，饮食上忌辛辣刺激之品、忌烟酒及浓茶等。浓茶等。v4.21:患者家属对诱发脑出血知识基本了解。患者家属对诱发脑出血知识基本了解。现在学习的是第20页，共32页5.潜在并发症：1.血压再次升高血压再次升高脑疝：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射脑疝：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、躁动不安、血压升高、性呕吐、视乳头水肿、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大，意识障碍等脑疝呼吸不规则、一侧瞳孔散大，意识障碍等脑疝先兆表现。防止患者发生脑疝和再次出血先兆表现。防止患者发生脑疝和再次出血。脑水肿脑水肿：脑出血后：脑出血后48小时水肿达到高峰，小时水肿达到高峰，维持维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。现在学习的是第21页，共32页潜在并发症故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用节。常用20%甘露醇、甘露醇、50%甘油盐水和利尿甘油盐水和利尿药如速尿等；或用药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。止肾功能损害。防止再次出血：应及时应用适当的降压防止再次出血：应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。但降压不可过速、药物以控制过高的血压。但降压不可过速、过低。急性脑出血时血压升高是颅内压增高过低。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性期后可常规用药控制血压。期后可常规用药控制血压。现在学习的是第22页，共32页潜在并发症v2.尿路感染：尿路感染：尿管保持通畅，清洁，尿液及尿管保持通畅，清洁，尿液及时倾倒，做好会阴护理，每日三次，每天一时倾倒，做好会阴护理，每日三次，每天一次膀胱冲洗，引流袋固定在患者的床栏处，次膀胱冲洗，引流袋固定在患者的床栏处，低于耻骨联合，防止逆行感染，定时更换留低于耻骨联合，防止逆行感染，定时更换留置导尿。置导尿。v3.窒息窒息:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续心息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续心电监测，血氧饱和度监测。电监测，血氧饱和度监测。现在学习的是第23页，共32页 潜在并发症4.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施：护理措施：保持床单位的清洁、干燥、无渣屑。保持床单位的清洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清洁排泄物及分泌物，减少对皮肤的做好皮肤护理，及时清洁排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。不良刺激。v维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。v做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更换。理，勤更换。v翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压，促进翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压，促进局部血液循环。局部血液循环。v4.21:患者皮肤完好。患者皮肤完好。现在学习的是第24页，共32页潜在并发症5.排便型态改变排便型态改变-与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施：护理措施：教会患者在床上使用便器，保持二便通教会患者在床上使用便器，保持二便通畅。畅。v鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。和水果。v按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用芪容口服按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。液，排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。v4.21患者二便正常。患者二便正常。现在学习的是第25页，共32页潜在并发症6.其他：其他：应激性溃疡的：可引起消化道出血，可用应激性溃疡的：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃直视下止血。药口服，保守治疗无效时可在胃直视下止血。现在学习的是第26页，共32页护理措施现在学习的是第27页，共32页病情观察及护理v建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压保持在保持在150-160/90-100mmHg150-160/90-100mmHg之间为宜。之间为宜。v密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、性状、量。观察患者有无黑便、呕吐物颜色、性状、量。观察患者有无黑便、呕血等表现。血等表现。v保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。现在学习的是第28页，共32页病情观察及护理v心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。消除焦虑、恐惧心理。v密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生。意识障碍加重等情况，及时报告医生。v保持呼吸道通畅，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法；患者发生呕吐时，的方法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。现在学习的是第29页，共32页用药护理 使用脱水降颅压药物时使用脱水降颅压药物时，如，如20%20%甘露醇注射液、甘露醇注射液、营养脑细胞、营养神经、营养脑细胞、营养神经、抑制保护胃黏膜、补液抑制保护胃黏膜、补液等对症治疗，定期复查等对症治疗，定期复查血常规、肝功、肾功、血常规、肝功、肾功、电解质及头颅电解质及头颅CTCT，根据，根据复查结果调整治疗方案。复查结果调整治疗方案。现在学习的是第30页，共32页出院指导保持心情舒畅，情绪稳定，二便通畅。饮保持心情舒畅，情绪稳定，二便通畅。饮食清淡，多食含钾高的食物，养成良好的食清淡，多食含钾高的食物，养成良好的生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱生活习惯，合理休息，适量运动，遵医嘱按时按量服药，定期复查。应长期坚持服按时按量服药，定期复查。应长期坚持服药，并定期查血压，了解血压情况，防止药，并定期查血压，了解血压情况，防止再出血，如有不适，及时就诊。再出血，如有不适，及时就诊。现在学习的是第31页，共32页感谢大家观看现在学习的是第32页，共32页