第三篇第二章心力衰竭.ppt
第三篇第二章心力衰竭现在学习的是第1页，共61页心功能不全 心力衰竭？现在学习的是第2页，共61页 一、一、定 义 心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。分类：按发展速度的快慢分急性和慢性按发生的部位分左、右、全心功能不全按收缩和舒张功能障碍分收缩性 和舒张性现在学习的是第3页，共61页冠心病冠心病55.7%高血压高血压13.9%风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病8.9%扩张性心肌病扩张性心肌病7.5%其他其他14%现在学习的是第4页，共61页二、病因 （一）基本病因一）基本病因 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 1.1.心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚心肌肥厚2.2.负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）现在学习的是第5页，共61页心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）原发性心肌损害：缺血性肌损害原发性心肌损害：缺血性肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢基本病因基本病因基本病因基本病因现在学习的是第6页，共61页（二）诱因1.感染：呼吸道感染是常见、最要的诱因。感染：呼吸道感染是常见、最要的诱因。2.2.心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血现在学习的是第7页，共61页病因3.水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快4.4.过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动5.5.环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化现在学习的是第8页，共61页病因n6.治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量不足n7.7.高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n8.8.肺栓塞肺栓塞n9.9.原有心脏病加重原有心脏病加重现在学习的是第9页，共61页三、发病机制代偿机制：代偿机制：1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 现在学习的是第10页，共61页 心力衰竭时各种体液因子的变化心力衰竭时各种体液因子的变化 1.1.心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANP）and and brain natriuretic peptidebrain natriuretic peptide（BNPBNP）评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2.2.精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression,AVParginine vasopression,AVP）3.3.内皮素（内皮素（endothelinendothelin）心肌损害和心肌重构（心肌损害和心肌重构（remodelingremodeling）现在学习的是第11页，共61页心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血细胞因子或血管活性因子活管活性因子活性异常性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标现在学习的是第12页，共61页四、临床表现1.症状症状n 呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发夜间阵发 性呼吸性呼吸困难困难 、急性肺水肿、急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 其他其他:疲劳、乏力、神志异常（无特异性）疲劳、乏力、神志异常（无特异性）（一）左心衰竭现在学习的是第13页，共61页 2.体征：体征：原心脏病体征原心脏病体征 心率增快心率增快 奔马律奔马律 P P2 2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音临床表现临床表现现在学习的是第14页，共61页二、右心衰竭1.1.症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多夜尿增多2.2.体征体征 颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。肝脏肿大、压痛肝脏肿大、压痛 水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 心脏体征心脏体征 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿四、临床表现临床表现临床表现现在学习的是第15页，共61页 （三）全心衰竭全心衰竭n可同时存在左、右心衰竭的临床可同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心衰表现为主表现，或以某一侧心衰表现为主。临床表现现在学习的是第16页，共61页 五、五、实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血n心电图可有右心室肥厚。心电图可有右心室肥厚。现在学习的是第17页，共61页实验室检查nUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF（收缩性）；心房（收缩性）；心房扩大而扩大而EFEF不不（舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2n血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP 12mmHg12mmHg现在学习的是第18页，共61页六、诊断标准n1.1.慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检查不难诊断查不难诊断n2.2.心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA）现在学习的是第19页，共61页 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 现在学习的是第20页，共61页七、鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多老年人多见见有心有心脏脏病史病史（高血（高血压压、心梗等）、心梗等）青年人多青年人多见见 有有过过敏史敏史症症 状状常在夜常在夜间发间发生，坐起或站立后生，坐起或站立后可可缓缓解解严严重重时时咳白色或粉咳白色或粉红红色泡沫痰色泡沫痰 冬春季易冬春季易发发 咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心心脏脏病的体征、奔病的体征、奔马马律、肺干律、肺干湿湿啰啰音音 心心脏脏正常，肺哮正常，肺哮鸣鸣音、音、桶状胸桶状胸X 线线心心脏脏大大 肺淤血肺淤血 心心脏脏正常，肺气正常，肺气肿肿征征治治 疗疗强强心利尿心利尿扩扩管有效管有效 氨茶碱、激素氨茶碱、激素现在学习的是第21页，共61页心尖搏动弱、心心尖搏动弱、心音低、有奇脉，音低、有奇脉，超声心动图有超声心动图有助鉴别助鉴别心包积液和缩窄性心包炎心包积液和缩窄性心包炎无颈静脉充盈和肝无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性颈静脉回流征阳性肝硬化肝硬化鉴别诊断肝大肝大腹水腹水右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、肝右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别硬化引起的水肿和腹水鉴别现在学习的是第22页，共61页一）治疗目的一）治疗目的防止心肌损害加重防止心肌损害加重123提高运动耐量提高运动耐量 纠正血流动力学纠正血流动力学 缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量延长寿命延长寿命八、治 疗现在学习的是第23页，共61页（二）治疗方法（二）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管 3g/d现在学习的是第24页，共61页1.利尿剂n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础现在学习的是第25页，共61页 现在学习的是第26页，共61页ACEI和ARB（1 1）抑制）抑制RAARAA活性活性（2 2）扩血管）扩血管（3 3）逆转重塑）逆转重塑 ACEI:ACEI:卡托普利、贝那普利卡托普利、贝那普利ARB:ARB:缬沙坦、氯沙坦缬沙坦、氯沙坦不良不良反应反应低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿嗽和血管性水肿代表代表药物药物作用作用现在学习的是第27页，共61页3.强心剂洋地黄类非洋地黄类 现在学习的是第28页，共61页正性肌力药物正性肌力药物洋地黄洋地黄剂型：快速：西地兰剂型：快速：西地兰 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg 静推或入壶静推或入壶 缓慢：地高辛缓慢：地高辛 0.125-0.25mg0.125-0.25mg口服口服 作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；增加增加ATPATP生成，加强心肌收缩力生成，加强心肌收缩力 适应症：中重度心衰适应症：中重度心衰 心率快的房颤、房扑心率快的房颤、房扑 阵发性室上心动过速阵发性室上心动过速 心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药 强心剂强心剂给药方法：负荷量给药方法：负荷量+维持量维持量 维持量维持量现在学习的是第29页，共61页n（5）禁忌症：n洋地黄中毒（绝对禁忌）洋地黄中毒（绝对禁忌）n病态窦房结综合征病态窦房结综合征n预激综合征预激综合征n房室传导阻滞房室传导阻滞n重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄n相对禁忌：心梗、肺心病相对禁忌：心梗、肺心病现在学习的是第30页，共61页中毒表现消化系统症状：纳差、消化系统症状：纳差、恶心、呕吐恶心、呕吐新出现的心律失常：新出现的心律失常：频发室早二联律可致频发室早二联律可致室颤室颤 神经神经系统表现：黄视、绿系统表现：黄视、绿视等视等洋地黄类药物洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应及处理中毒抢救中毒抢救早期诊断及时停药是早期诊断及时停药是治疗的关键治疗的关键积极治疗心律失常积极治疗心律失常现在学习的是第31页，共61页n其他正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁其他正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺胺现在学习的是第32页，共61页n4.4.受体阻滞剂受体阻滞剂n作用：作用：n利：抑制交感神经活性利：抑制交感神经活性n 减少心肌耗氧减少心肌耗氧n弊：抑制心肌收缩力弊：抑制心肌收缩力n剂型：氨酰心安剂型：氨酰心安n 美多心安美多心安n 博苏博苏n注意事项：心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用注意事项：心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用现在学习的是第33页，共61页负重负重+加鞭加鞭（正性肌力药）（正性肌力药）负重负重+减速减速（减慢心率药）（减慢心率药）轻装轻装=减负减负（扩血管药物和利尿药）（扩血管药物和利尿药）现在学习的是第34页，共61页其它治疗方法n1心肌细胞培养移植心肌细胞培养移植n2人工心脏人工心脏n3心脏移植心脏移植n4干细胞移植和基因治疗干细胞移植和基因治疗现在学习的是第35页，共61页琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔缓释膜缓释膜基质基质HG琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克缓释片；缓释片；缓释片；缓释片；倍他乐克倍他乐克倍他乐克倍他乐克ZOKZOK）现在学习的是第36页，共61页药物核心药物核心微囊微囊片剂片剂缓释美托洛尔缓释美托洛尔缓释美托洛尔缓释美托洛尔:多单元微囊系统多单元微囊系统多单元微囊系统多单元微囊系统Sandberg A et al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16(dividable)现在学习的是第37页，共61页平片剂在胃内迅速崩解平片剂在胃内迅速崩解(10(30mmHg30mmHg 需与支气管哮喘鉴别需与支气管哮喘鉴别现在学习的是第57页，共61页n高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫n减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂n镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）n利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿n血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油n强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K Kn氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素五、治疗现在学习的是第58页，共61页利尿剂效果不佳的原因n低 钠 血 症n低蛋白血症n利尿剂耐药n肾功能下降n休息不充分n用药方法不当n合并用药（皮质激素、阿司匹林、消炎痛等）现在学习的是第59页，共61页复习思考题1、心功能不全的病理生理有哪些变化？2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？3、如何诊断心功能不全？4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？5、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？6、如何选择利尿剂处理心功能不全？7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？8、急性左心功能不全应如何抢救？现在学习的是第60页，共61页收缩和舒张功能不全的比较现在学习的是第61页，共61页
