高血压药物治疗的合理应用精选PPT.ppt

关于高血压药物治疗的关于高血压药物治疗的合理应用合理应用现在学习的是第1页，共85页脑卒中病人现在学习的是第2页，共85页n n全球有全球有1/71/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约死于不合理用药，此外，在患者中约1/31/3的人是的人是死于不合理用药死于不合理用药n n现在现在UMC(UMC(瑞典乌普萨那不良反应监测中心瑞典乌普萨那不良反应监测中心)每每季度收到季度收到20002000个个药品的不良反应报告药品的不良反应报告WHO 公告公告现在学习的是第3页，共85页 英国最近报告英国最近报告,在过去十年里在过去十年里,由于由于ADRADR而致而致死的人数死的人数,由由19901990年的年的210210例增至例增至20002000年的年的11001100多例多例,即增加了即增加了5 5倍倍多。初步统计多。初步统计,在住院患者在住院患者中中,11%,11%的人曾有一次不良反应事件的人曾有一次不良反应事件,为此平均延为此平均延长住院长住院8.58.5天天,每年因每年因ADRADR而多花费而多花费1111亿英镑亿英镑(15(15亿美元亿美元)B M J 2002;324:6 来自英国的报告来自英国的报告现在学习的是第4页，共85页合理用药基本要素合理用药基本要素安安 全全 性性有有 效效 性性适适 当当 性性经经 济济 性性现在学习的是第5页，共85页高血压合理用药研究基本内容高血压合理用药研究基本内容qq一般人群及特殊人群一般人群及特殊人群qq药物的选择药物的选择qq降压药物的联合应用降压药物的联合应用qq个体化治疗个体化治疗qq影响药物作用的因素影响药物作用的因素qq药物的相互作用药物的相互作用qq药物的安全性评价药物的安全性评价现在学习的是第6页，共85页高血压患者临床评价高血压患者临床评价qq评价血压水平评价血压水平qq排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因qq评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度qq评价其它心血管危险因素和影响预后与评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症治疗的临床病症现在学习的是第7页，共85页 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 极高危极高危 不需治疗不需治疗 密切监测密切监测 BP 140/90 BP140/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测SBP 140-159DBP 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗高正常血压高正常血压IIIIII级高血压级高血压 I I、IIII级高血压级高血压何时开始药物治疗？何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH立即药物治疗立即药物治疗BP140/90继续监测继续监测现在学习的是第8页，共85页qq有效指标的认识有效指标的认识 血压血压血压血压 靶器官的保护靶器官的保护靶器官的保护靶器官的保护 并发症发生率及死亡率并发症发生率及死亡率并发症发生率及死亡率并发症发生率及死亡率 生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善qq有效性研究策略有效性研究策略 药效动力学药效动力学药效动力学药效动力学 量效关系量效关系量效关系量效关系现在学习的是第9页，共85页治疗目标治疗目标qq目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽宽宽宽140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，仅是目前的最低要求，仅是目前的最低要求，仅是目前的最低要求，仅是目前的最低要求qq有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应 130/80 130/80 130/80 130/80 mm Hgmm Hgmm Hgmm Hgqq老年高血压患者目标血压为老年高血压患者目标血压为老年高血压患者目标血压为老年高血压患者目标血压为150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg150/90mmHg以下，主要以下，主要以下，主要以下，主要是根据已有的临床试验目标值是根据已有的临床试验目标值是根据已有的临床试验目标值是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血同时考虑到老年高血同时考虑到老年高血同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005现在学习的是第10页，共85页抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药钙拮抗药血管扩张药RAS抑制药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药RAS抑制药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）现在学习的是第11页，共85页药物治疗药物治疗qq常用降压药物的种类：常用降压药物的种类：常用降压药物的种类：常用降压药物的种类：利尿剂、利尿剂、利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）、）、）、）、血血血血 管紧张素管紧张素管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARBARBARB）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（CCBCCBCCBCCB）、）、）、）、a-a-a-a-受体受体受体受体阻滞剂以及复方制剂阻滞剂以及复方制剂阻滞剂以及复方制剂阻滞剂以及复方制剂qq药物治疗原则：药物治疗原则：药物治疗原则：药物治疗原则：（1 1 1 1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2 2 2 2）使用有持续）使用有持续）使用有持续）使用有持续24242424小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效 制剂制剂制剂制剂 （3 3 3 3）联合用药，）联合用药，）联合用药，）联合用药，2 2 2 2级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗 现在学习的是第12页，共85页理想抗高血压药物的条件理想抗高血压药物的条件l 科学的理论基础及选择性的作用机理科学的理论基础及选择性的作用机理l 简单的药代动力学简单的药代动力学l 持续的降压效果持续的降压效果l 突出的安全性和耐受性突出的安全性和耐受性l 优于目前其他降压药物治疗优于目前其他降压药物治疗l 易于特殊人群的使用易于特殊人群的使用l 降压外的其他有利作用降压外的其他有利作用现在学习的是第13页，共85页英国高血压学会英国高血压学会英国高血压学会英国高血压学会(BHS)BHS)BHS)BHS)建议联合应用降压药物建议联合应用降压药物建议联合应用降压药物建议联合应用降压药物青年青年(如如0.05 among groups现在学习的是第24页，共85页ALLHATALLHAT研究中药物使用和血压控制研究中药物使用和血压控制Cushman et al.Cushman et al.J Clin HypertensJ Clin Hypertens.2002;4:393-404.2002;4:393-404.基线基线基线基线6 6个月个月个月个月1 1 年年年年3 3 年年年年5 5 年年年年1 1 种药物种药物种药物种药物2 2 2 2种种种种 3 3 3 3种种种种控制控制%140/90 140/90 mm Hgmm Hg%患者患者患者患者现在学习的是第25页，共85页导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效个体差异的影响因素年龄年龄年龄年龄体重体重体重体重 性别性别性别性别身高身高身高身高遗传（基因型）遗传（基因型）遗传（基因型）遗传（基因型）环境因素环境因素环境因素环境因素 妊娠妊娠妊娠妊娠并发症并发症并发症并发症病程病程病程病程现在学习的是第26页，共85页临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，临床医师一直梦想有一种方法能够预测患者属何种反应人群，以便为患者选择有效药物和剂量以便为患者选择有效药物和剂量以便为患者选择有效药物和剂量以便为患者选择有效药物和剂量经验治疗经验治疗阶梯治疗阶梯治疗循证医学循证医学个体化治疗个体化治疗属于群体治疗，不能指属于群体治疗，不能指导个体用药导个体用药现在学习的是第27页，共85页获得性因素对降压疗效个体差异的影响获得性因素对降压疗效个体差异的影响年龄增长年龄增长年龄增长年龄增长饮酒饮酒饮酒饮酒肥胖肥胖肥胖肥胖心理性格心理性格心理性格心理性格 并发症并发症并发症并发症吸烟吸烟吸烟吸烟高盐摄入高盐摄入高盐摄入高盐摄入破坏内皮介导的破坏内皮介导的破坏内皮介导的破坏内皮介导的血管舒张机制血管舒张机制血管舒张机制血管舒张机制系统退行性变系统退行性变系统退行性变系统退行性变神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱代谢紊乱睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停提高交感活性提高交感活性提高交感活性提高交感活性促进排钠激素分泌促进排钠激素分泌促进排钠激素分泌促进排钠激素分泌皮质激素上升皮质激素上升皮质激素上升皮质激素上升影响影响影响影响RAASRAASRAASRAAS系统系统系统系统血流动力学血流动力学血流动力学血流动力学神经内分泌神经内分泌神经内分泌神经内分泌器官功能下降器官功能下降器官功能下降器官功能下降降降降降压压压压疗疗疗疗效效效效现在学习的是第28页，共85页降压疗效多因素分析降压疗效多因素分析自变量自变量回归系数回归系数标化回归标化回归系数系数 P P ORORCYP2D6*10CYP2D6*10-1.085-1.085-0.500-0.5000.0000.0000.3380.338Gly389ArgGly389Arg-1.500-1.500-0.444-0.4440.0000.0000.2330.233基线基线SBPSBP0.6570.6570.2140.2140.0140.0141.9281.928剂量剂量0.7370.7370.2110.2110.0270.0272.0892.089基线基线DBPDBP0.4990.4990.1810.1810.0270.0271.6471.647吸烟吸烟-0.733-0.733-0.172-0.1720.0360.0360.4800.480体重指数体重指数-0.474-0.474-0.167-0.1670.0450.0450.6320.632腰臀比腰臀比-0.530-0.530-0.145-0.1450.0790.0790.5880.588注注注注:LogisticP=2.553LogisticP=2.5530.4740.474体重指数体重指数体重指数体重指数0.5300.530腰臀比腰臀比腰臀比腰臀比0.7330.733吸烟吸烟吸烟吸烟1.085CYP2D6*101.085CYP2D6*101.500Gly389Arg1.500Gly389Arg0.6570.657基线基线基线基线SBPSBP0.4990.499基线基线基线基线DBPDBP0.7370.737剂量剂量剂量剂量现在学习的是第29页，共85页传统诊断导向治疗诊断常规剂量安全/有效无效/毒性调整剂量/改药安全/有效基因导向性量体裁衣治疗诊断依基因型选药/确定剂量安全、有效确定基因型现在学习的是第30页，共85页11肾上腺素受体基因多态性的指导作用肾上腺素受体基因多态性的指导作用 基因型基因型相应基因型诊断相应基因型诊断 用药建议用药建议药物名称药物名称平均剂量平均剂量(mg)(mg)推荐剂量推荐剂量(%)(%)Arg389Arg389纯合子纯合子亲和力正常亲和力正常美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日100100阿替洛尔阿替洛尔50mg/50mg/次，次，1 1日日/次次100100比索洛尔比索洛尔5mg/5mg/次，次，1 1日日/次次 100100Arg389/Gly389Arg389/Gly389杂杂合子合子亲和力下降亲和力下降美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日150150阿替洛尔阿替洛尔50mg/50mg/次，次，1 1日日/次次150150比索洛尔比索洛尔5mg/5mg/次，次，1 1日日/次次 150150Gly389Gly389纯合子纯合子无亲和力无亲和力美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日建议改用其他药物建议改用其他药物阿替洛尔阿替洛尔50mg/50mg/次，次，1 1日日/次次建议改用其他药物建议改用其他药物比索洛尔比索洛尔5mg/5mg/次，次，1 1日日/次次建议改用其他药物建议改用其他药物现在学习的是第31页，共85页药物代谢酶药物代谢酶-CYP2D6-CYP2D6基因多态性对降压药物的影响基因多态性对降压药物的影响基因型基因型表型表型相应代相应代谢酶活谢酶活性性 用药建议用药建议药物名称药物名称平均剂量平均剂量(mg)(mg)推荐剂量推荐剂量(%)(%)CYP2D6*1/*1CYP2D6*1/*1EMEM活性活性正常正常美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日140140普罗帕酮普罗帕酮100mg/100mg/次，次，3 3次次/日日130130曲匹西隆曲匹西隆10mg/10mg/日日130130卡维地洛卡维地洛25mg/25mg/次，次，1 1次次/日日110110氟卡尼氟卡尼200200110110CYP2D6*1/*10CYP2D6*1/*10IMIM活性活性下降下降美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日6060普罗帕酮普罗帕酮100mg/100mg/次，次，3 3次次/日日 8080曲匹西隆曲匹西隆 10108080卡维地洛卡维地洛25mg/25mg/次，次，1 1次次/日日100100氟卡尼氟卡尼 2002009090CYP2D6*10/*10CYP2D6*10/*10PMPM无正常无正常活性活性美托洛尔美托洛尔25mg/25mg/次，次，2 2次次/日日3030普罗帕酮普罗帕酮100mg/100mg/次，次，3 3次次/日日 4040曲匹西隆曲匹西隆 10103030卡维地洛卡维地洛25mg/25mg/次，次，1 1次次/日日8080氟卡尼氟卡尼2002008080现在学习的是第32页，共85页影响药物作用的因素影响药物作用的因素药物方面的因素药物方面的因素机体方面的因素机体方面的因素现在学习的是第33页，共85页遗传决定了多少性状？遗传决定了多少性状？qq遗传可以决定身高、体遗传可以决定身高、体遗传可以决定身高、体遗传可以决定身高、体重重重重qq同样，同样，同样，同样，遗传遗传遗传遗传也也也也决定决定决定决定了了了了药药药药物反应物反应物反应物反应的的的的个体差异个体差异个体差异个体差异现在学习的是第34页，共85页体内药物浓度差异体内药物浓度差异体内药物浓度差异体内药物浓度差异药物效应差异药物效应差异 代谢酶功能差异代谢酶功能差异受体功能差异受体功能差异临床疗效差异临床疗效差异 不良反应差异不良反应差异基因基因多态性多态性酶蛋白差异酶蛋白差异受体蛋白差异受体蛋白差异现在学习的是第35页，共85页CYP2D6CYP2D6基因多态性与美托洛尔疗效基因多态性与美托洛尔疗效median maximum plasma concentrations（microg/L)exercise heart rate reduction（-beat/min)最大血药浓度最大血药浓度运动心率下降幅度运动心率下降幅度PMPMUMUMPMPMEMEMUMUM-Kirchheiner J,Heesch C,Bauer S,et al.Kirchheiner J,Heesch C,Bauer S,et al.Clin Pharmacol Ther.2004 Oct;76(4):302-12.Clin Pharmacol Ther.2004 Oct;76(4):302-12.EMEMP 0.01 among groupsP 0.01 among groupsn=12n=12n=13n=13n=4n=4N=29N=29现在学习的是第36页，共85页受体基因多态性与美托洛尔降压疗效受体基因多态性与美托洛尔降压疗效Arg389ArgGly389ArgGly389GlyArg389ArgArg389ArgGly389ArgGly389ArgGly389GlyGly389Gly收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压-Liu J,Liu ZQ,Yu BN,et al.Clin Pharmacol Ther.2006 Jul;80(1):23-32Liu J,Liu ZQ,Yu BN,et al.Clin Pharmacol Ther.2006 Jul;80(1):23-32 P 0.001 among groupsn=33n=33n=19n=19n=9n=9N=61N=61现在学习的是第37页，共85页年龄与氨氯地平降压疗效年龄与氨氯地平降压疗效Zhao XEZhao XE，Ye TP.Clinical MedcineYe TP.Clinical Medcine，20062006，2626（6 6）：）：71715050岁岁岁岁51-5951-59岁岁岁岁6060岁岁岁岁三个年龄组总有效率比较，三个年龄组总有效率比较，三个年龄组总有效率比较，三个年龄组总有效率比较，P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05n=1139n=1139n=4530n=4530现在学习的是第41页，共85页吸烟与普萘洛尔降压疗效吸烟与普萘洛尔降压疗效7.97.910.710.7收缩压收缩压收缩压收缩压8.78.710.010.0smokerssmokersnonsmokersnonsmokerssmokerssmokersnonsmokersnonsmokersMaterson BJ,Reda D,Freis ED.Arch Intern Med.1988;148(10):2116-9舒张压舒张压舒张压舒张压吸烟组与非吸烟组比较，均吸烟组与非吸烟组比较，均吸烟组与非吸烟组比较，均吸烟组与非吸烟组比较，均P0.05P0.05现在学习的是第42页，共85页饮酒与饮酒与ACEIACEI降压疗效降压疗效Nonalcohol Nonalcohol AlcoholAlcohol50ml/d 50ml/d 50ml/d Nonalcohol Nonalcohol AlcoholAlcohol50ml/d 50ml/d 50ml/d Reduction in systolic BP(-mmHg)Reduction in Diastolic BP(-mmHg)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压-Peng SJ,Jin YT,Li D,et al.Wei Sheng Yan Jiu.2005 Nov;34(6):698-700饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，均均均均P0.05P0.05饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，饮酒二组与非饮酒组比较，均均均均P0.05P0.05现在学习的是第43页，共85页盐摄入对盐摄入对ACEIACEI降压疗效的影响降压疗效的影响龙菊华，龙菊华，周秋红周秋红.中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2006，16（10）：）：1540-1541Reduction in BP(-mmHg)Reduction in BP(-mmHg)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压盐敏感性者盐敏感性者盐敏感性者盐敏感性者非盐敏感性者非盐敏感性者非盐敏感性者非盐敏感性者高盐高盐高盐高盐饮食饮食饮食饮食低盐低盐低盐低盐饮食饮食饮食饮食高盐高盐高盐高盐饮食饮食饮食饮食低盐低盐低盐低盐饮食饮食饮食饮食高盐高盐高盐高盐饮食饮食饮食饮食高盐高盐高盐高盐饮食饮食饮食饮食低盐低盐低盐低盐饮食饮食饮食饮食低盐低盐低盐低盐饮食饮食饮食饮食高盐组与低盐组比较，高盐组与低盐组比较，高盐组与低盐组比较，高盐组与低盐组比较，P0.05P0.05P0.05现在学习的是第44页，共85页降压疗效负性生活事件负性生活事件的刺激量的刺激量与家庭生活与家庭生活有关的问题有关的问题社会支持总分社会支持总分焦虑自评量表得分焦虑自评量表得分心理性格因素对降压疗效的影响心理性格因素对降压疗效的影响熊伟熊伟,姚昌伟姚昌伟,黄桂凤黄桂凤.中国临床康复，中国临床康复，2003,7(3):4092-4093现在学习的是第45页，共85页心理性格因素对降压疗效的影响心理性格因素对降压疗效的影响有效有效有效有效无效无效无效无效Xiong W,Yao CW,Huang GF.Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2003,7(3):4092-4093现在学习的是第46页，共85页 精神因素：如安慰剂效应精神因素：如安慰剂效应 (Placebo Effects)(Placebo Effects)药理药理效应效应安慰剂安慰剂绝对效绝对效应应非特异性非特异性药物作用药物作用非特异性非特异性疗效疗效自然恢复自然恢复无治疗无治疗总总效效应应安安慰慰剂剂心理治疗有效率心理治疗有效率可达可达30%30%以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等）。心以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。绞痛和心衰的控制也有效。不良反应暗示率不良反应暗示率达到达到30%30%（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞腹痛、腹泻、白细胞 等）。等）。现在学习的是第47页，共85页影响药物相互作用结果的因素影响药物相互作用结果的因素药物药物相互作用相互作用的临床结果的临床结果根据根据Hanston,Science&Medicine,1998;5:16-25.Hanston,Science&Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素药物使用药物使用遗传遗传疾病疾病饮食饮食/营养营养环境环境吸烟吸烟饮酒饮酒剂量剂量持续时间持续时间使用次数使用次数使用频率使用频率用药途径用药途径剂型剂型高度可变性高度可变性现在学习的是第48页，共85页qq药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互药物相互作用一般分为药动学相互作用和药效学相互作用两大类作用两大类作用两大类作用两大类qq药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄药动学相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到四个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，占到40404040。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此。就是两种或两种以上药物合用或先后使用时，彼此间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改间在代谢过程中发生相互影响，使药效和不良反应发生改变的作用变的作用变的作用变的作用 现在学习的是第49页，共85页羟甲基戊二酸辅酶羟甲基戊二酸辅酶A A（HMG-CoAHMG-CoA）还原酶抑制剂的药代动力学还原酶抑制剂的药代动力学HMG-CoAHMG-CoA亲脂性亲脂性CYP450CYP450抑制剂存在抑制剂存在时浓度增加时浓度增加辛伐他汀辛伐他汀是是3A4/2D63A4/2D6是是洛伐他汀洛伐他汀是是3A43A4是是普伐他汀普伐他汀否否无无否否阿伐他汀阿伐他汀是是3A43A4是是西立伐他汀西立伐他汀是是3A4/2C83A4/2C8是是氟伐他汀氟伐他汀是是2C92C9是是现在学习的是第50页，共85页食品药品监督管理局（美国）食品药品监督管理局（美国）近日对辛伐他汀标签的更改近日对辛伐他汀标签的更改qq避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，避免辛伐他汀与以下药物联用：伊曲康唑，同康唑，奈法唑酮，奈法唑酮，奈法唑酮，奈法唑酮，HIVHIVHIVHIV蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉蛋白水解酶抑制剂，红霉素，克拉霉素或葡萄柚汁（素或葡萄柚汁（素或葡萄柚汁（素或葡萄柚汁（1111升升升升/日）日）日）日）qq避免剂量高于避免剂量高于避免剂量高于避免剂量高于10mg/10mg/10mg/10mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：环日的辛伐他汀与以下药物联用：环日的辛伐他汀与以下药物联用：环日的辛伐他汀与以下药物联用：环孢霉素，吉非罗齐，烟酸孢霉素，吉非罗齐，烟酸孢霉素，吉非罗齐，烟酸孢霉素，吉非罗齐，烟酸qq避免剂量高于避免剂量高于避免剂量高于避免剂量高于20mg/20mg/20mg/20mg/日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺日的辛伐他汀与以下药物联用：乙胺磺呋酮，戊脉安（其它磺呋酮，戊脉安（其它磺呋酮，戊脉安（其它磺呋酮，戊脉安（其它CYP2D6CYP2D6CYP2D6CYP2D6抑制剂？硫氮酮？）抑制剂？硫氮酮？）抑制剂？硫氮酮？）抑制剂？硫氮酮？）现在学习的是第51页，共85页CYP450CYP450系列药物代谢同功酶的人种差异系列药物代谢同功酶的人种差异同功酶人种差异CYP2C9CYP2C9在在1-5%1-5%的高加索人、的高加索人、2%2%的非裔美的非裔美国人或韩国人中活性弱国人或韩国人中活性弱CYP2C19CYP2C19缺乏：缺乏：20%20%的亚洲人和的亚洲人和2-5%2-5%的高加的高加索人索人CYP2D6CYP2D6缺乏：缺乏：8%8%的高加索人、的高加索人、1-3%1-3%的非的非裔美国人、裔美国人、1%1%的亚洲人的亚洲人Levy RH,Thummel KE,Trager WF,Hansten PD,Eichelbaum M.Metabolic Drug Levy RH,Thummel KE,Trager WF,Hansten PD,Eichelbaum M.Metabolic Drug Interaction,Lippincott Williams&Wilkins,2000.Interaction,Lippincott Williams&Wilkins,2000.现在学习的是第52页，共85页抗抑郁药对抗抑郁药对P450酶的影响酶的影响(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）*Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Second Edition:Outpatient Management of Depression:A Guide for the Primary-Care Practitioner Practitioner*该抗抑郁药与经此该抗抑郁药与经此CYPCYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比 No or minimal effect(150%)*左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+现在学习的是第53页，共85页早晨饮用葡萄柚汁：早晨饮用葡萄柚汁：夜晚洛伐他汀水平小幅夜晚洛伐他汀水平小幅qq16161616位受试者在每日上午饮位受试者在每日上午饮位受试者在每日上午饮位受试者在每日上午饮用葡萄柚汁用葡萄柚汁用葡萄柚汁用葡萄柚汁3 3 3 3日后，在下日后，在下日后，在下日后，在下午使用洛伐他汀午使用洛伐他汀午使用洛伐他汀午使用洛伐他汀40mg40mg40mg40mgqq洛伐他汀曲线下面积洛伐他汀曲线下面积洛伐他汀曲线下面积洛伐他汀曲线下面积（AUCAUCAUCAUC）增加一倍）增加一倍）增加一倍）增加一倍qq（范围：（范围：（范围：（范围：1.2-4.31.2-4.31.2-4.31.2-4.3倍）倍）倍）倍）洛伐他汀曲线下面积（洛伐他汀曲线下面积（AUCAUC）200150100 50 0洛伐他汀洛伐他汀 洛伐他洛伐他汀汀+葡萄柚汁葡萄柚汁Rogers JD et al,Clin Pharmacol Ther 1999;66:358-366.现在学习的是第54页，共85页n n部分镇痛药，大环内脂抗生素、部分镇痛药，大环内脂抗生素、部分镇痛药，大环内脂抗生素、部分镇痛药，大环内脂抗生素、部分抗真菌药，以及地平部分抗真菌药，以及地平部分抗真菌药，以及地平部分抗真菌药，以及地平类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是类、部分免疫抑制剂（如环孢素）是3A43A43A43A4代谢的药物代谢的药物代谢的药物代谢的药物(底物底物底物底物)有人用环孢素有人用环孢素有人用环孢素有人用环孢素,同时用地平类降压药减少它的代谢，使用剂量和同时用地平类降压药减少它的代谢，使用剂量和同时用地平类降压药减少它的代谢，使用剂量和同时用地平类降压药减少它的代谢，使用剂量和时间都可能延长，相应可以节约药费时间都可能延长，相应可以节约药费时间都可能延长，相应可以节约药费时间都可能延长，相应可以节约药费n n含葡萄釉汁饮料含葡萄釉汁饮料含葡萄釉汁饮料含葡萄釉汁饮料(西釉汁、苹果汁、柠檬汁等西釉汁、苹果汁、柠檬汁等西釉汁、苹果汁、柠檬汁等西釉汁、苹果汁、柠檬汁等)也是也是也是也是3A43A43A43A4抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂注意对钙拮抗剂影响注意对钙拮抗剂影响注意对钙拮抗剂影响注意对钙拮抗剂影响n n另因中国人有另因中国人有另因中国人有另因中国人有14.614.614.614.6，日本人有，日本人有，日本人有，日本人有18181818 2C192C192C192C19为弱代谢型，所为弱代谢型，所为弱代谢型，所为弱代谢型，所以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人也是如此以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人也是如此以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人也是如此以奥美拉唑在日本人不良反应特别多，中国人也是如此现在学习的是第55页，共85页 双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞双氢克尿塞 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用-n n与降压药与降压药与降压药与降压药(如利舍平、胍乙啶、可乐定等如利舍平、胍乙啶、可乐定等如利舍平、胍乙啶、可乐定等如利舍平、胍乙啶、可乐定等)合用，利尿、降压作合用，利尿、降压作合用，利尿、降压作合用，利尿、降压作用均加强用均加强用均加强用均加强n n与多巴胺合用，利尿作用加强与多巴胺合用，利尿作用加强与多巴胺合用，利尿作用加强与多巴胺合用，利尿作用加强n n与阿替洛尔有协同降压作用，两药联用控制心率效果优于单与阿替洛尔有协同降压作用，两药联用控制心率效果优于单与阿替洛尔有协同降压作用，两药联用控制心率效果优于单与阿替洛尔有协同降压作用，两药联用控制心率效果优于单独应用阿替洛尔独应用阿替洛尔独应用阿替洛尔独应用阿替洛尔n n-肾上腺素受体阻断药合用，可增强对血脂、尿酸和血糖的影响肾上腺素受体阻断药合用，可增强对血脂、尿酸和血糖的影响肾上腺素受体阻断药合用，可增强对血脂、尿酸和血糖的影响肾上腺素受体阻断药合用，可增强对血脂、尿酸和血糖的影响现在学习的是第56页，共85页 吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺吲达帕胺 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用-n n与多巴胺合用，本药利尿作用增强与多巴胺合用，本药利尿作用增强与多巴胺合用，本药利尿作用增强与多巴胺合用，本药利尿作用增强n n与其它类降压药合用时降压作用增强，应减少给药剂量，尤其在开始与其它类降压药合用时降压作用增强，应减少给药剂量，尤其在开始与其它类降压药合用时降压作用增强，应减少给药剂量，尤其在开始与其它类降压药合用时降压作用增强，应减少给药剂量，尤其在开始用药时要如此用药时要如此用药时要如此用药时要如此(建议用药初期后者剂量减少建议用药初期后者剂量减少建议用药初期后者剂量减少建议用药初期后者剂量减少50%)50%)50%)50%)n n与血管紧张素转换酶抑制药与血管紧张素转换酶抑制药与血管紧张素转换酶抑制药与血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)(ACEI)(ACEI)(ACEI)合用时，已有低钠血症的患合用时，已有低钠血症的患合用时，已有低钠血症的患合用时，已有低钠血症的患者者者者(特别是肾动脉狭窄的患者特别是肾动脉狭窄的患者特别是肾动脉狭窄的患者特别是肾动脉狭窄的患者)可出现突然的低血压和可出现突然的低血压和可出现突然的低血压和可出现突然的低血压和(或或或或)急性肾急性肾急性肾急性肾衰竭，应停用本药衰竭，应停用本药衰竭，应停用本药衰竭，应停用本药3 3 3 3日后再用日后再用日后再用日后再用ACEIACEIACEIACEI。如有必要，可重新使用排钾。如有必要，可重新使用排钾。如有必要，可重新使用排钾。如有必要，可重新使用排钾利尿剂，或给予小剂量的利尿剂，或给予小剂量的利尿剂，或给予小剂量的利尿剂，或给予小剂量的ACEIACEIACEIACEIn n与三环类抗抑郁药与三环类抗抑郁药与三环类抗抑郁药与三环类抗抑郁药(如丙米嗪如丙米嗪如丙米嗪如丙米嗪)或镇静药合用，可增强抗高血压作或镇静药合用，可增强抗高血压作或镇静药合用，可增强抗高血压作或镇静药合用，可增强抗高血压作用并增加发生直立性低血压的危险性用并增加发生直立性低血压的危险性用并增加发生直立性低血压的危险性用并增加发生直立性低血压的危险性n n与环孢素合用，可能导致血清肌酐浓度升高与环孢素合用，可能导致血清肌酐浓度升高与环孢素合用，可能导致血清肌酐浓度升高与环孢素合用，可能导致血清肌酐浓度升高现在学习的是第57页，共85页 氯沙坦钾氯沙坦钾氯沙坦钾氯沙坦钾 药物相互作用药物相互作用药物相互作用药物相互作用-n n与利尿药合用降压作用增强与利尿药合用降压作用增强与利尿药合用降压作用增强与利尿药合用降压作用增强n n与补钾药或保钾利尿药与补钾药或保钾利尿药与补钾药或保钾利尿药与补钾药或保钾利尿药(如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米