病历书写规范 (2)讲稿.ppt

关于病历书写规范关于病历书写规范(2)第一页，讲稿共五十三页哦病病 历历 书书 写写 规规 范范n n全书共分十三章。n n672面n n关于中医、中西医结合各科的病历书写于本书第五章（P236-245）。第二页，讲稿共五十三页哦n n病历作为临床医学文书，客观记录了患者疾病发生、发展和转归，反应了医疗行为的全过程，是医疗、教学、科研的第一手资料，更是行业管理中综合评价医疗技术、医疗质量和医院管理水平的依据。第三页，讲稿共五十三页哦n n随着社会和经济的发展，病历不仅是为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议等提供客观的医疗行为事实和法律书证，保护医患双方合法权益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，成为劳动就业、医疗保险等提供人群基本健康凭证之一。第四页，讲稿共五十三页哦 病病历历的的定定义义n n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第五页，讲稿共五十三页哦n n高质量的病历作为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，在涉及医疗争议时，又成为判定法律责任、维护医患双方合法权益的重要依据。n n病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。第六页，讲稿共五十三页哦n n病历作为临床医疗文书，客观真实地记录 着患者疾病的发生、发展和转归，反映了医疗机构医疗行为的全过程与质量，病历书写既是临床医务人员从业必须掌握的基本功，更是医疗机构依法执业、规范管理不可忽视的重要环节。第七页，讲稿共五十三页哦 第第一一章章 病病历历书书写写基基本本要要求求n n第一节 病历的定义n n第二节 病历的类型与组成n n第三节 病历价值与意义n n第四节 病历书写原则与基本要求第八页，讲稿共五十三页哦第第一一节节 病病历历的的定定义义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。传统医学对患者的诊疗记录称之诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。第九页，讲稿共五十三页哦第第一一节节 病病历历的的定定义义 目前，临床对医学记录通常用病案和病历两个术语。病历是指患者正在治疗中，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文件资料；病案是指患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后，称之病案。病历与病案的区别是前者指患者在医院正在治疗中医务人员书写的医疗记录，后者是指已经完成的医疗记录。第十页，讲稿共五十三页哦第第一一节节 病病历历的的定定义义 病案是有关患者健康状况的资料，包括患者本人或他人对疾病的病情描述和医务人员对患者的查体结果，以及医务人员对疾病病情的分析、诊疗过程和疾病转归情况的记录，同时还有与之相关的具有法律意义的文书、单据。医疗记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等形式。第十一页，讲稿共五十三页哦第第一一节节 病病历历的的定定义义 对对于于病病历历的的概概念念必必须须说说明明两两点点：第一，由于现代医疗活动存在着分工与协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文件而这些文件一旦达到了具体医疗行为目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。第第二二，病病理理切切片片、X X线线片片等等不不能能纳纳入入病病案案保保存存，存存入入病病案案的的只只是是报报告告单单。因因此此，不不是是所所有有医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表等等资资料料都都是是病病历历（病病案案）资资料料。第十二页，讲稿共五十三页哦第第二二节节 病病历历的的类类型型与与组组成成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第十三页，讲稿共五十三页哦病病历历的的类类型型n按种类 分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。n按时间 分为运行病历和出院病历第十四页，讲稿共五十三页哦病病 历历 的的 组组 成成n n一、门（急）诊病历的组成 1.病历首页（手册封面）2.病历记录 3.化验单（检验报告）4.医学影像检查资料等第十五页，讲稿共五十三页哦病病 历历 的的 组组 成成n n二、住院病历的组成 1.住院病案首页 2.入院记录 3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结等 4.会诊记录 5.疑难病例讨论记录第十六页，讲稿共五十三页哦住住院院病病历历的的组组成成 6.术前讨论记录 7.手术同意书 8.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录 9.手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术物品清点记录、手术记录 10.术后病程记录 11.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录第十七页，讲稿共五十三页哦住住院院病病历历的的组组成成12.植入性医疗器械使用登记表13.输血治疗知情同意书14.特殊检查（特殊治疗）同意书15.病理资料16.辅助检查报告单17.医学影像检查资料18.体温单19.医嘱单：长期医嘱单和临时医嘱单第十八页，讲稿共五十三页哦住住院院病病历历的的组组成成 20.医患沟通记录 21.病危（重）通知书 22.授权委托书 23.护理记录 24.院感调查表 25.其他相关资料及随诊信件第十九页，讲稿共五十三页哦第第三三节节 病病历历价价值值与与意意义义n n病历的价值n n真实反映患者的病情n n直接反映医院的医疗质量、学术水平n n为为医医疗疗、科科研研、教教学学提提供供极极其其宝宝贵贵的的基基础础资资料料n n为为医医院院管管理理、政政府府决决策策提提供供不不可可缺缺少少的的医医疗疗信信息息n n医医疗疗争争议议时时是是帮帮助助判判定定法法律律责责任任的的重重要要依依据据n n在在医医疗疗保保险险中中是是相相关关医医疗疗付付费费的的凭凭据据第二十页，讲稿共五十三页哦第第三三节节 病病历历价价值值与与意意义义n病历书写的意义n n 书写完整而规范的病历是临床实践中一项十分重要的工作n n是培养临床医务人员临床思维能力的基本方法n n是提供医务人员业务水平的重要途径n n是考核临床医务人员实际工作能力的客观检验标准之一第二十一页，讲稿共五十三页哦第第四四节节病病历历书书写写原原则则及及基基本本要要求求n病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。第二十二页，讲稿共五十三页哦第第四四节节病病历历书书写写原原则则及及基基本本要要求求n n病病历历书书写写基基本本要要求求 1.病病历历书书写写应应按按照照规规定定的的格格式式和和内内容容在在规规定定的的时时间间内内由由符符合合资资质质的的医医务务人人员员水水肿肿完完成成。2.病病历历书书写写应应当当使使用用蓝蓝黑黑墨墨水水、碳碳素素墨墨水水，需需复复写写的的病病历历资资料料可可以以使使用用蓝蓝或或黑黑色色油油水水的的圆圆珠珠笔笔。取取消消医医嘱嘱用用红红色色墨墨水水笔笔标标注注“取取消消”字字样样并并签签名名。第二十三页，讲稿共五十三页哦病历书写基本要求 3 3.病病病病历历历历书书书书写写写写应应应应当当当当使使使使用用用用中中中中文文文文，通通通通用用用用的的的的外外外外文文文文缩缩缩缩写写写写和和和和无无无无正正正正式式式式中中中中文文文文译译译译名名名名的的的的症症症症状状状状、体体体体征征征征、疾疾疾疾病病病病名名名名称称称称等等等等可可可可以以以以使使使使用用用用外外外外文文文文。4 4.病病病病历历历历书书书书写写写写应应应应规规规规范范范范使使使使用用用用医医医医学学学学术术术术语语语语，文文文文字字字字工工工工整整整整，字字字字迹迹迹迹清清清清晰晰晰晰，表表表表述述述述准准准准确确确确，语语语语句句句句通通通通顺顺顺顺，标标标标点点点点正正正正确确确确。5.病病历历书书写写过过程程中中出出现现错错字字时时，应应当当用用双双线线划划在在错错字字上上，保保留留原原记记录录清清楚楚、可可辨辨，并并注注明明修修改改时时间间，修修改改人人签签名名。不不得得采采用用刮刮、粘粘、涂涂等等方方法法掩掩盖盖或或去去除除原原来来的的字字迹迹。第二十四页，讲稿共五十三页哦病历书写基本要求6 6.上上级级医医务务人人员员有有审审查查修修改改下下级级医医务务人人员员书书写写的的病病历历的的责责任任。7.病病历历应应当当按按照照规规定定由由相相应应医医务务人人员员签签名名。实实习习医医务务人人员员、试试用用期期医医务务人人员员、进进修修医医师师书书写写的的病病历历，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构注注册册的的医医务务人人员员审审阅阅、修修改改并并用用红红色色墨墨水水签签名名。8 8.病病病病历历历历书书书书写写写写一一一一律律律律使使使使用用用用阿阿拉拉伯伯数数字字书书写写日日期期和和时时间间，采采用用24小小时时制制记记录录。一一一一般般般般时时时时间间间间记记记记录录录录年年年年、月月月月、日日日日、时时时时，急急急急诊诊诊诊病病病病历历历历、危危危危重重重重病病病病患患患患者者者者病病病病程程程程记记记记录录录录、抢抢抢抢救救救救时时时时间间间间、死死死死亡亡亡亡时时时时间间间间、医医医医嘱嘱嘱嘱下下下下达达达达时时时时间间间间等等等等需需需需记记记记录录录录至至至至分分分分钟钟钟钟。第二十五页，讲稿共五十三页哦病历书写基本要求9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床位、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2页，病程记录第1、2页等。10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。第二十六页，讲稿共五十三页哦病历书写基本要求11.对对需需取取得得患患者者书书面面同同意意方方可可进进行行的的医医疗疗活活动动，应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时，应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字；患患者者因因病病无无法法签签字字时时，应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字；为为抢抢救救患患者者，在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下，可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授权权的的负负责责人人签签字字。第二十七页，讲稿共五十三页哦病历书写基本要求n n因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的，应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属，由由患患者者近近亲亲属属签签署署知知情情同同意意书书，并并及及时时记记录录。患患者者无无近近亲亲属属的的或或者者患患者者近近亲亲属属无无法法签签署署同同意意书书的的，由由患患者者的的法法定定代代理理人人或或者者关关系系人人签签署署同同意意书书。第二十八页，讲稿共五十三页哦 第第二二章章 病病历历书书写写要要求求与与格格式式n n第一节 门（急）诊病历要求与格式n n第二节 住院病历与入院录书写要求与格式第二十九页，讲稿共五十三页哦门门（急急）诊诊病病历历要要求求与与格格式式 n n门门门门（急急急急）诊诊诊诊病病病病历历历历书书书书写写写写的的的的基基基基本本本本原原原原则则则则与与与与要要要要求求求求n n1 1.门门门门（急急急急）诊诊诊诊病病病病历历历历首首首首页页页页或或或或门门门门（急急急急）诊诊诊诊手手手手册册册册封封封封面面面面内内内内容容容容应应应应包包包包括括括括患患患患者者者者姓姓姓姓名名名名、性性性性别别别别、年年年年龄龄龄龄或或或或出出出出生生生生年年年年月月月月、民民民民族族族族、婚婚婚婚姻姻姻姻状状状状况况况况、职职职职业业业业，工工工工作作作作单单单单位位位位、住住住住址址址址、药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏史史史史等等等等项项项项目目目目，应应应应认认认认真真真真逐逐逐逐项项项项填填填填写写写写完完完完整整整整。n n2 2 2 2.儿儿儿儿科科科科患患患患者者者者及及及及意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍、严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤和和和和精精精精神神神神病病病病患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊，须须须须写写写写明明明明陪陪陪陪伴伴伴伴者者者者姓姓姓姓名名名名及及及及与与与与患患患患者者者者的的的的关关关关系系系系，并并并并写写写写明明明明陪陪陪陪伴伴伴伴者者者者工工工工作作作作单单单单位位位位、住住住住址址址址和和和和联联联联系系系系电电电电话话话话。n n3 3 3 3.急急急急诊诊诊诊患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊时时时时应应应应及及及及时时时时记记记记录录录录血血血血压压压压、心心心心率率率率、呼呼呼呼吸吸吸吸、体体体体温温温温、意意意意识识识识状状状状态态态态、抢抢抢抢救救救救措措措措施施施施及及及及抢抢抢抢救救救救经经经经过过过过。抢抢抢抢救救救救经经经经过过过过要要要要写写写写明明明明抢抢抢抢救救救救开开开开始始始始时时时时间间间间，详详详详细细细细的的的的抢抢抢抢救救救救措措措措施施施施和和和和用用用用药药药药、结结结结束束束束时时时时间间间间及及及及参参参参加加加加抢抢抢抢救救救救的的的的人人人人员员员员姓姓姓姓名名名名、职职职职称称称称和和和和职职职职务务务务。对对对对抢抢抢抢救救救救无无无无效效效效而而而而死死死死亡亡亡亡者者者者，应应应应详详详详细细细细记记记记录录录录死死死死亡亡亡亡时时时时间间间间、死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因和和和和死死死死亡亡亡亡诊诊诊诊断断断断。收收收收入入入入观观观观察察察察室室室室的的的的患患患患者者者者应应应应书书书书写写写写观观观观察察察察病病病病历历历历第三十页，讲稿共五十三页哦门门（急急）诊诊病病历历要要求求与与格格式式 l l4 4 4 4.诊诊诊诊断断断断不不不不明明明明的的的的急急急急危危危危重重重重患患患患者者者者，应应应应及及及及时时时时请请请请相相相相关关关关科科科科室室室室会会会会诊诊诊诊，普普普普通通通通患患患患者者者者就就就就诊诊诊诊3 3 3 3次次次次仍仍仍仍诊诊诊诊断断断断不不不不明明明明的的的的，应应应应提提提提出出出出门门门门诊诊诊诊会会会会诊诊诊诊或或或或收收收收入入入入院院院院诊诊诊诊治治治治。l l5 5.法法定定传传染染病病，应应注注明明疫疫情情报报告告情情况况。l l6 6.门门门门（急急急急）诊诊诊诊病病病病历历历历可可可可用用用用蓝蓝蓝蓝黑黑黑黑墨墨墨墨水水水水或或或或碳碳碳碳素素素素墨墨墨墨水水水水书书书书写写写写，需需需需复复复复写写写写的的的的病病病病历历历历资资资资料料料料可可可可以以以以使使使使用用用用蓝蓝蓝蓝或或或或黑黑黑黑色色色色油油油油水水水水的的的的圆圆圆圆珠珠珠珠笔笔笔笔，字字字字迹迹迹迹应应应应清清清清晰晰晰晰易易易易认认认认。计计计计算算算算机机机机打打打打印印印印的的的的病病病病历历历历应应应应符符符符合合合合病病病病历历历历保保保保存存存存的的的的要要要要求求求求。l l7.门门（急急）诊诊病病历历应应由由执执业业医医师师书书写写，实实习习医医师师、进进修修医医师师、试试用用期期医医师师及及执执业业助助理理医医师师书书写写的的门门（急急）诊诊病病历历应应由由具具有有执执业业资资格格的的上上级级医医师师修修改改、认认可可并并签签名名。第三十一页，讲稿共五十三页哦门门（急急）诊诊病病历历要要求求与与格格式式 n n门（急）诊初诊病历内容门（急）诊初诊病历内容n n 就诊时间和科室就诊时间和科室就诊时间和科室就诊时间和科室n n 主诉主诉主诉主诉n n 病史病史病史病史n n 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况）体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况）体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况）体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情况）n n 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录实验室检查及其它辅助检查或会诊记录实验室检查及其它辅助检查或会诊记录实验室检查及其它辅助检查或会诊记录n n 诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断）诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断）诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断）诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断）n n 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。治法、方药、剂量、用法等）。治法、方药、剂量、用法等）。治法、方药、剂量、用法等）。n n诊治医师右下方签名诊治医师右下方签名诊治医师右下方签名诊治医师右下方签名n门（急）诊复诊病历内容门（急）诊复诊病历内容n n与初诊病历内容基本相同与初诊病历内容基本相同与初诊病历内容基本相同与初诊病历内容基本相同第三十二页，讲稿共五十三页哦门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历要求与格式n门（急）诊留观病历门（急）诊留观病历l l不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超过7272小时小时小时小时l l经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口头交班。l l实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。l l患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并记录在留观病历上记录在留观病历上记录在留观病历上记录在留观病历上l l观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明患者去向向向向l l患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗措施和注意事项院外治疗措施和注意事项院外治疗措施和注意事项院外治疗措施和注意事项l l按归档病历管理并保管按归档病历管理并保管按归档病历管理并保管按归档病历管理并保管第三十三页，讲稿共五十三页哦住住院院病病历历书书写写要要求求与与格格式式n n住住院院病病历历（俗俗称称大大病病历历）教教教教学学学学用用用用，教教教教学学学学医医医医院院院院n n住住院院病病历历的的内内容容要要求求n n实实实实习习习习医医医医师师师师或或或或试试试试用用用用期期期期住住住住院院院院医医医医师师师师书书书书写写写写，教教教教学学学学用用用用，不不不不作作作作为为为为住住住住院院院院病病病病历历历历内内内内容容容容n n内内内内容容容容：一一一一般般般般项项项项目目目目，主主主主诉诉诉诉，现现现现病病病病史史史史，既既既既往往往往史史史史，个个个个人人人人史史史史，婚婚婚婚育育育育史史史史和和和和月月月月n n 经经经经史史史史，家家家家族族族族史史史史，体体体体格格格格检检检检查查查查，实实实实验验验验室室室室和和和和器器器器械械械械检检检检查查查查，病病病病历历历历摘摘摘摘要要要要，诊诊诊诊n n 断断断断，医医医医师师师师签签签签名名名名等等等等n n体体体体格格格格检检检检查查查查项项项项，外外外外科科科科、耳耳耳耳鼻鼻鼻鼻喉喉喉喉科科科科、眼眼眼眼科科科科、妇妇妇妇产产产产科科科科、口口口口腔腔腔腔科科科科、介介介介入入入入放放放放n n 射射射射科科科科、烧烧烧烧伤伤伤伤科科科科，神神神神经经经经科科科科和和和和精精精精神神神神科科科科等等等等专专专专科科科科需需需需书书书书写写写写专专专专科科科科情情情情况况况况n n诊诊诊诊断断断断应应应应尽尽尽尽可可可可能能能能包包包包括括括括病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断，病病病病理理理理诊诊诊诊断断断断，解解解解及及及及功功功功能能能能诊诊诊诊断断断断，疾疾疾疾病病病病分分分分型型型型分分分分期期期期等等等等主主主主要要要要诊诊诊诊断断断断在在在在前前前前，次次次次要要要要诊诊诊诊断断断断在在在在后后后后，并并并并发发发发疾疾疾疾病病病病义义义义退退退退两两两两格格格格的的的的形形形形n n 式式式式列列列列于于于于引引引引起起起起该该该该并并并并发发发发疾疾疾疾病病病病的的的的主主主主病病病病之之之之后后后后n n住住院院病病历历的的格格式式n n与与与与入入入入院院院院病病病病历历历历基基基基本本本本相相相相同同同同，在在在在既既既既往往往往史史史史中中中中免免免免去去去去系系系系统统统统回回回回顾顾顾顾，少少少少了了了了病病病病史史史史摘摘摘摘要要要要第三十四页，讲稿共五十三页哦入入院院记记录录书书写写要要求求与与格格式式u入院记录入院记录书写要求l l由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，目前国内大多采用表格式的电子病历 入院记录格式l l各专科入院记录书写格式见书（P160-224）第三十五页，讲稿共五十三页哦中中医医、中中西西医医入入院院记记录录书书写写补补充充n n中医、中西入院记录格式为：体格检查前，现病史最后加上：中医望、闻、切诊。n n记录内容为：神色、形态、气息、舌象、脉象。第三十六页，讲稿共五十三页哦入入院院录录书书写写要要求求与与格格式式u再次入院记录 再次入院记录内容要求l l患患者者因因旧旧病病复复发发或或治治疗疗需需再再次次入入院院，住住院院医医师师书书写写”第第X X次次“入入院院录录，新新发发疾疾病病按按入入院院记记录录书书写写l l必必须须将将过过去去病病历历摘摘要要及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前的的病病情情及及治治疗疗经经过过详详细细计计入入病病史史，重重点点描描述述本本次次发发病病情情况况l l既既往往史史、个个人人史史、家家族族史史可可从从略略，只只补补充充新新情情况况，注注明明”参参阅阅前前病病历历“及及前前病病历历的的住住院院号号 再次入院记录格式l l见见书书P P2 26 6-2 27 7、P P2 23 38 8第三十七页，讲稿共五十三页哦入入院院录录书书写写要要求求与与格格式式u24小时内入出院记录 24小时内入出院记录内容要求l l住住院院不不足足2 24 4小小时时的的出出院院患患者者可可由由执执业业医医师师书书写写，出出院院后后2 24 4小小时时完完成成l l出出院院前前已已完完成成入入院院病病历历首首程程的的，按按一一般般住住院院患患者者的的病病历历书书写写格格式式书书写写病病历历l l患患者者入入院院超超过过8 8小小时时出出院院者者，需需在在患患者者入入院院8 8小小时时内内完完成成首首程程内内容容包包括括一一般般项项目目，主主诉诉，入入院院情情况况，入入院院诊诊断断，诊诊疗疗经经过过，出出院院时时间间，出出院院情情况况，出出院院诊诊断断，出出院院医医嘱嘱，医医师师签签名名等等 24小时内入出院记录格式l l见见书书P P2 27 7-2 28 8、P P2 23 39 9第三十八页，讲稿共五十三页哦入入院院录录书书写写要要求求与与格格式式u24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录内容l l入院不足24小时死亡的患者书写l l内内容容包包括括一一般般项项目目，主主诉诉，入入院院情情况况，入入院院诊诊断断，诊诊疗疗（抢抢救救）经经过过，死死亡亡时时间间（具具体体到到时时、分分），死死亡亡原原因因，死死亡亡诊诊断断，医医师师签签名名等等24小时内入院死亡记录格式l l见书P28-29、P P2 23 39 9第三十九页，讲稿共五十三页哦第第三三章章各各种种记记录录书书写写要要求求与与格格式式n n第一节 各种记录书写、修改的基本要求n n第二节 病程记录n n第三节 上级医师查房记录n n第四节 抢救记录n n第五节 阶段小结记录n n第六节 交（接）班记录n n第七节 转科记录n n第八节 输血记录第四十页，讲稿共五十三页哦首首次次病病程程记记录录书书写写要要求求与与格格式式n1.书写者：经治医师或值班医师n2.时限：入院后8小时内（特殊：急诊或抢救状态下应在治疗、抢救后6小时据实补记完成）n3.内容：1.病例特点（是对病史、体格检查、辅助检查全面分析、归纳和整理后写出的病例特点，包括阳性发现、具有鉴别意义的阴性症状、体征）；2.拟诊讨论（中医辨证辨病依据、中医鉴别诊断及西医诊断依据、鉴别诊断）；3.诊疗计划（中医治疗措施、中医调护及具体的检查、治疗措施）n格式：见书P31-32、P239第四十一页，讲稿共五十三页哦上上级级医医师师查查房房记记录录书书写写要要求求与与格格式式n在记录日期、时间后注明哪一级医师查房n主治医师应于患者入院48小时内完成（内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析、诊疗计划等。主治医师查房间隔视病情确定）。n科主任或具有副主任医师以上专业技术资格医师查房（内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见（中医类另包括辨证分析、理法方药调整、新理论技术应用、转归和预后判断）等。对疑难、危重抢救病例，科主任或副主任医师以上专业技术资格医师应加强查房）。n病程中中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行n格式：见书P33-34、P239第四十二页，讲稿共五十三页哦日日常常病病程程记记录录书书写写要要求求与与格格式式n书写人：经治医师、实习医师、进修医师、试用期医师及助理执业医师，但必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。n病危患者：每日至少1次；n病种患者：至少2天记录1次n病情稳定患者：至少3天记录1次n会诊当天、输血当天、出院前1天或当天应有病程记录。n格式：书写时，首先标明记录日期和时间，另起一行记录具体内容。n内容：患者自觉症状、情绪、心理状态，饮食睡眠大小便等情况；n病情变化，症状、体征的变化，分析发生变化的原因。n对原诊断的修改或新诊断的确定，记录起诊断依据。n重要的辅助检查结果及临床意义。第四十三页，讲稿共五十三页哦日日常常病病程程记记录录书书写写要要求求与与格格式式n采取的各种诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况n记录各种操作的详细过程n记录使用抗生素的指征、种类及用量。n重要的医嘱更改及其理由，更改医嘱的医师姓名及职称。n输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等n医师查房意见、会诊意见及执行情况等n向患者及其近亲属告知重要的事项等，必要时可请患方签字n中医类应体现汇集四诊资料，运用中医辩证思维，对病情变化进行理法分析并作出正确的方药处置n要求：重点突出，简明扼要，有分析有判断，病情有预见，诊疗有计划n格式：见书P32-33、P240第四十四页，讲稿共五十三页哦抢抢救救记记录录书书写写要要求求与与格格式式n抢救现场有上级医师或年资较高的医师组织及指挥n书写者：抢救时当值医师，上级医师补充、修改、审签n格式：接病程记录书写，“抢救记录”标题居中，左边注明：年月日时分（书P34-35）n内容：出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检、急诊检验及特殊检查结果n抢救时生命体征变化n祥记抢救过程，包括抢救时间及措施、会诊意见、参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等第四十五页，讲稿共五十三页哦抢抢救救记记录录书书写写要要求求与与格格式式n记录抢救结果及终止抢救的理由。抢救成功：记录准备进一步采取的措施及医护应注意的问题。抢救失败：准确记录患者死亡时间（年月日时分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图直线）。家属对抢救措施的意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等，注明家属的姓名及与患者的关系并请患方签字。n可于采取抢救措施时书写，或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补写时间，应具体到分钟第四十六页，讲稿共五十三页哦阶阶段段小小结结记记录录书书写写要要求求与与格格式式n经治医每月所做的病情及诊疗情况总结n书写者：经治医师n格式：接病程记录，不另起页，居中标明“阶段小结”见书P35-36n内容：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等第四十七页，讲稿共五十三页哦转转科科记记录录书书写写要要求求与与格格式式n包括转科记录、转入记录或称入科记录n转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入24小时内完成。n格式：接病程记录，不另页，居中标明“转出记录”或“转入记录”见书P37-38n书写者：需主治医师或以上人员审签或书写第四十八页，讲稿共五十三页哦转转科科记记录录书书写写要要求求与与格格式式n内容：患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等n转出记录注意交代当前病情和治疗、转科注意事项，转科尚需继续进行的本科治疗项目，预防转科发生病情变化或治疗脱节n转入记录简要记录专科原因，转科前后病情，重点为转入专科的病史及体检，并对目前病情作出评估制定转入后的具体诊疗计划n转入科室如修正原诊断或增加诊断，无需在入院记录上修改，在转入记录、出院记录、病案首页书写即可第四十九页，讲稿共五十三页哦输输血血记记录录书书写写要要求求与与格格式式n完成输血前常规检查，告知输血目的、方式、风险，并签署输血治疗知情同意书后，经治医师输血当日完成n接病程书写，在记录时间后，同行居中标明“输血记录”n内容：输血目的、适应症评估、血液品种、数量，输血过程有无不良反应，输血后疗效评估情况等n格式：见书P39第五十页，讲稿共五十三页哦其他内容其他内容n有创操作记录n会诊记录n病例讨论等第五十一页，讲稿共五十三页哦第第三三章章各各种种记记录录书书写写要要求求与与格格式式n n第九节 有创诊疗操作记录n n第十节 会诊申请及会诊记录n n第十一节 病例讨论记录n n第十二节 术前小结记录n n第十三节 手术安全核查记录n n第十四节 手术风险评估记录n n第十五节 麻醉术前访视记录n n第十六节 麻醉记录第五十二页，讲稿共五十三页哦感谢大家观看第五十三页，讲稿共五十三页哦