中东呼吸综合征应急演练方案设计样本.doc
资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。*镇中东呼吸综合征应急演练方案 中东呼吸综合征( Middle East Respiratory Syndrome, 简称为MERS) 是 9月发现的, 由一种新型冠状病毒引起的发热呼吸道疾病。世界卫生组织将该冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒( Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, 简称为MERS-CoV) 。一、 背景和意义中东呼吸综合征具有传染性强, 病死率高的特点, 6月, 中国发生1例输入性病例, 而且近期韩国中东呼吸综合征持续高发, 山东省与韩国交往密切, *镇也有部分劳务输出人员赴韩国务工, 防控面临严峻的形势, 为加强*镇中东呼吸综合征防控工作, 及时发现和报告中东呼吸综合征病例, 规范医疗救治、 疫情调查和密切接触者管理工作, 提高*镇对中东呼吸综合征预防与控制工作的水平和能力, 有效应对*镇可能发生的输入性疫情, 提高科学防治水平, 防止疫情扩散蔓延, 结合全镇实际情况, 决定于 6月份举办全镇中东呼吸综合征防控应急演练。为确保演练活动的顺利开展, 特制定本方案。二、 演练目的和原则1、 演练目的以练为战, 为*镇防控中东呼吸综合征疫情提供强有力的卫生保障。实践练习中东呼吸综合征防控工作方案第二版、 中东呼吸综合征诊断程序、 中东呼吸综合征病例诊疗方案、 中东呼吸综合征医院感染预防控制技术方案、 检验*镇医疗卫生单位疫情报告网络的灵敏性、 应急队伍响应的及时性和应急物资储备的适用性, 提升*镇卫生系统突发公共卫生事件应急处理能力。熟练掌握个人防护、 病例诊断、 隔离监测、 疫点处理、 密切接触者判定与管理、 标准洗手方法、 医院预防与感染控制等专业技能。2、 演练原则以人为本、 预防为主的原则。统一领导、 分级负责的原则。科学指导、 及时救治的原则。反应迅速、 措施果断的原则。部门配合、 分工协作的原则。三、 成立应急演练领导小组组 长: *县疾控中心主任 * *镇卫生院院长*职 责: 负责应急演练的统筹指挥, 综合协调。副组长: *镇卫生院副院长*成员: *职 责: 负责应急演练方案的审核、 应急演练组织指挥、 应急队伍的组建、 单位部门协调工作等。领导小组下设应急演练办公室, 设在镇卫生院办公室, 由*负责。应急办职责: 负责应急演练方案的制定、 方案的实施以及演练结果的评估。演练考评组: 负责本次演练的技术指导及后期考核评估工作。成 员: *协调指挥组: 负责整个演练的指挥协调, 演练方案的审核、 演练工作的评估。成 员: *疫情报告组: 负责中东呼吸综合征疫情的报告, 参演人员 *。流调及病例监测组: 负责埃中东呼吸综合征密切接触者的流行病学调查, 隔离监测工作, 参演人员: *。病例转运组: 负责对中东呼吸综合征的病例转运工作, 参演人员: *。院内感染预防和控制组: 负责对中东呼吸综合征的院内感染控制工作, 参演人员: *。消杀组: 对患者接触的可能受到污染的环境消毒, 指导其消毒工作, 参演人员: *检验组: 负责中东呼吸综合征密切接触者样本的采集、 保存和送检工作, 参演人员: *宣传组: 负责中东呼吸综合征防控知识宣传, 参演人员: *。后勤组: 负责演练所需物资的准备、 车辆的调度、 人员的召集安排等工作。成 员: *。四、 演练内容、 时间、 地点1、 演练内容: 本次演练由*镇卫生院指挥协调, 从组织指挥、 应急反应能力、 疫情报告、 流行病调查、 密切接触者判定和管理、 院内感染预防和控制、 疫点处理、 个人防护等方面全方位开展演练。2、 演练时间: *月*日3、 演练地点: *镇卫生院。五、 演练步骤1、 演练前强化培训: 对参加演练的专业人员进行有关中东呼吸综合征防治及诊疗知识的培训。2、 按照演练时间和程序安排, 分别对防控各个环节进行实战操作, 演练后根据医务人员的实际表现并按照应急演练考核评估标准给予评判。 3、 疾控中心接到疫情报告后, 按照中东呼吸综合征防控工作方案( 第二版) 开展疫情处理工作。4、 对中东呼吸综合征院内感染预防和控制方案开展相关演练5、 按照中东呼吸综合征密切接触者管理和监测工作要求协调配合开展密切接触者管理、 疫点处理、 健康教育宣传等处理工作。六、 进行简要现场点评总结1.本次应急演练突出的成绩。2.本次应急演练存在的主要问题和不足。3.针对存在的问题及整改建议进行通报。附件1: *镇中东呼吸综合征应急演练脚本附件2: 现场调查处理人员穿脱防护服顺序附件3: 中东呼吸综合征症病例流行病学个案调查表附件4: *县中东呼吸综合征病例采样登记表附件5: 中东呼吸综合征病例密切接触者医学观察登记表附件:6: *镇中东呼吸综合征应急演练评估标准附件1: *镇中东呼吸综合征应急演练脚本一、 应急演练背景设置6月11日, 县卫计局应急办接市卫计委应急办通知, 要求对从韩国务工归国的密切接触者A某开展调查和管理, A某居住于*镇甲村, 县卫计局接到通知后通知县疾控中心、 *镇配合卫生院做好密切接触者调查、 标本采集、 隔离转运工作。二、 模拟演练内容项目1: 流行病学调查参加人员: 流调组演练程序: 接到通知后县疾控中心立即组织流调队员赴*镇甲村与*镇流调人员协同开展流行病学调查, 经过调查发现A某, 男46岁, 家住*镇甲村, 身份证号码*, 在韩国LG电子厂从事电子产品加工工作, 6月1日, 该厂1名工友曾出现发热、 肺炎症状, 6月3日确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例; A某在韩国于5月10日至6月3日期间与患者有过共同居住和生活史, 接触过程中没有采取有效的防护措施, 6月9日, A某因担心感染中东呼吸综合征辞职打算回国, 6月10日下午18点, 经航班K123次由韩国飞往*6月10日晚10时入住于*凯旋酒店, 当晚自测体温38.5, 6月11日于饭店吃早餐, 后6月11上午8时乘坐鲁Q123出租车至*长途汽车总站, 期间再长途总站客运大厅停留10分钟, 8时30分, 乘坐鲁Q1234次列车由*长途汽车总站到*站, 其中本次列车具体人数约4人, 10时30分下车后由其家人接回家中, 期间未外出, 依然有发热症状, 当前经测量体温出现发热39.8, 并有咳嗽、 咳痰症状, 初步判定该例病人为中东呼吸综合征疑似病例, 流调过程中流调人员对该例疑似病例密切接触者进行登记。流调人员将调查结果向镇卫生院及疾控中心领导进行汇报, 同时将调查情况报告至驻地人民政府。完成个人防护演示、 流行病学调查演示、 疫情报告演示演练步骤: 1、 应急准备: 流行病学人员做流调出发前应急准备和所需应急物资检查工作, 所需应急物资防护眼罩、 防护服、 N95口罩、 一次性手套4双、 鞋套2双、 防水水靴、 毛巾、 拖鞋2双、 肥皂、 流调表格、 医学观察通知书、 健康教育宣传知识、 笔、 消毒洗手液、 医疗废弃物袋、 消毒桶等, 出发前检查一遍是否齐全。2、 应急出发: 流调人员接到调查指令迅速携带个人应急箱出发前往目的地。3、 穿防护服演示( 穿戴顺序见附件) 4、 针对该例病例核实相关情况并按照流调表格开展流行病学调查, 调查内容包括: 基本信息、 发病与就诊情况、 临床表现、 实验室检查、 流行病学史、 密切接触者信息、 诊断与转归等地点: A某家中2名消毒人员用喷雾消毒的方法在地面消毒出一条1.5米左右宽的通道, 而后退回到半污染区。由2名流调人员携带流调表进入患者家中开始进行调查。流调人员到达归国人员家中, 向被调查人核对信息准确, 自我介绍流调人员工作单位, 来流调的目的。流调人员: 你叫什么名字? 多大年龄? A某: 我叫A某, 45岁流调人员: 联系电话是多少? A某: 我的电话为100000。流调人员: 您当前有没有什么不适? 从今天早上出现发烧症状, 自己在家中量了一下体温, 为38.8, 以为是感冒自服感康等药品。流调人员: 是否去医院做过相关诊疗? A某: 未去医院看过。流调人员: 请问您在韩国居住了多久? 请说一下14天来的具体活动行程。A某: 我是 1月出国的, 时间时 1月6日至 6月11日。我5月28至6月10日一直在韩国LG电子厂上班, 6月9日, 因担心感染中东呼吸综合征辞职打算回国, 6月10日下午18点, 经航班K123次由韩国飞往*6月10日晚10时入住于*凯旋酒店, 当晚自测体温38.5, 6月11日于饭店吃早餐, 后6月11上午8时乘坐出租车至*长途汽车总站, 期间再长途总站客运大厅停留10分钟, 8时30分, 乘坐鲁Q1234次列车由*长途汽车总站到*站, 10时30分下车后由其家人接回家中, 流调人员: 您在韩国从事什么工作? A某: : 我在韩国LG电子厂从事生产工作。流调人员: 有没有接触过中东呼吸综合征患者? A某: 6月1日, 我厂子1名工友曾出现发热、 肺炎症状, 6月3日确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例。流调人员: 你和这名工友日常有没有接触? A某: 我和这名工友是同事, 日常在一起工作和吃住, 6月3日被确诊以后没有再接触。流调人员: 你们在一起工作生活时有没采取一些防护措施? A某: 在接触过程中没有采取防护措施。流调人员: 发病前14天内有没有接触过中东地区的单峰骆驼、 蝙蝠及其它动物? A某: 没有。 流调人员: 您记得在*凯旋酒店接触那些人吗? A某: 我在*凯旋酒店就直接接触过酒店前台服务人员, 和宾馆1名卫生服务人员, 吃饭时我是点的房间送餐服务。流调人员: 请问你记得所乘坐的出租车车牌号码吗, 当时车上几个人? A某: 记得, 鲁Q123, 当时车上就我司机和我。流调人员: 请问你记得所乘坐的公共汽车车牌号码吗, 当时车上几个人, 她们都是哪里的? A某: 记得, 鲁Q1234, 当时车上有3名乘客、 1名司机、 1名售票员, 因为车上人比较少, 我们在一起聊天, 记得分别是 镇 镇 镇 镇的, 具体地址不祥, 流调人员对疑似病例密切接触者进行登记。流调人员: 您当前身体状况如何, 有无出现其它临床症状? A某: 现在发烧, 有轻微的咳嗽咳痰。流调人员: 你以前有什么慢性病吗A某: 没有流调人员: 感谢您的配合, 为了保护您的健康及您周围接触者的健康, 根据中华人民共和国传染病防治法的规定, 您需要进行医学隔离治疗, 一会会有救护车辆安排你去隔离医院, 这是医学隔离告知书, 请您签字并积极给予配合, 这是中东呼吸综合征相关宣传知识, 请您和家人仔细阅读一下, 了解一下防病知识, 谢谢合作。5、 流调结果判定: 判定A某为疑似病例依据, A某曾在韩国期间有过与实验室确诊共同工作和生活史, A某现在体温38°C, 伴有呼吸道症状, 暂时难以用其它病原体感染解释的发热, 当前尚未实验室诊断依据, 根据防控工作方案需要进行隔离治疗。6、 对疑似病例进行告知, 对A某下发隔离治疗通知书, 告知医学观察注意事项。7、 流调完毕脱防护服演示( 脱顺序见附件) 8、 向中心领导汇报流调结果。9、 疫情报告, 登陆中国疾病预防控制信息系统对A某作为中东呼吸综合征疑似病例实施网络直报, 并上传流行病学调查结果, 下一步等待定点医疗机构诊断进行临床诊断病例或者实验室诊断的病例的报告和订正。项目2、 疑似病例标本采集参与人员: 检测检验组演练步骤: 1.个人防护: 穿医用防护服、 戴N95口罩、 双层乳胶手套、 护目镜、 面罩和专用橡胶靴等。 2.采样用品: 一次采血针、 真空采血管、 压脉带、 棉棒、 75%酒精、 压舌板、 3mLHanks螺口采样管、 封口袋、 酒精灯、 密封塑料袋、 记号笔、 送检登记表和生物安全送检箱( 带冰排) 等。 3.操作要点: ( 1) 评估患者: 了解患者病情、 口腔黏膜和咽部感染情况, 向患者解释采样, 取得配合。( 2) 咽拭子: 让患者张口发”啊”音, 必要时使用压舌板。用拭子迅速地擦拭两腭弓、 咽及扁桃体数次, 将拭子插入试管中, 塞紧瓶塞。及时送检。( 3) 静脉血: 采集静脉血35mL, 分离血清, 密封保存。4.标本保存及送检: 按照生物安全的相关规定进行包装, 将装标本的密封袋放入专用运输箱内, 用吸水和具有缓冲能力的物质填充, 在采集地当场封口, 标记后4保存。两人专车送检。项目3: 隔离转运由*镇卫生院急救车辆和医护人员参加实施。程序两家医院接到隔离观察人员转运指令, 检查准备应急物资和药品, 做好个人防护, 到A某家中, 核对信息, 介绍工作单位和工作目的, 争取A某配合, 指导A某到救护转运车辆进行转运( 转运结束后诊断、 医疗救治过程略) 。项目4: 疫点的消杀参与人员: 消杀组开展对该例病人的疫点消杀处理, 演示疫点划定、 个人防护、 消毒液配制、 消杀处理、 消杀过程记录、 脱防护服。演练步骤: 1、 出发前, 应检查消毒用具、 过氧乙酸、 84等消毒剂和防护用品。2.到达疫点, 确认消毒地址是否正确, 禁止无关人员进入消毒区域内。3.脱掉外衣放在自带的袋中( 避免放在污染或可能受污染的地方) 4.按要求穿防护服。5.划定疫点范围, 确定消毒对象。6.估算消毒的面积, 计算需用的消毒液量。7.配制消毒剂。( 如含氯消毒剂的有效氯含量为50000mg/L, 需要配制有效氯含量为1000mg/L的消毒剂溶液10升(10000ml), 应取消 毒剂原液多少毫升 ? 加水多少升? 计算公式为: V=( C×V)/C; =( 1000mg/L×10000ml) /50000mg/L=200ml X=10000200=9800ml故应取消毒剂原液200ml, 加水9800ML, 即可配制有效氯含量为1000 mg/L的消毒剂溶液10升。经过消毒物品面积及吸液量计算出实际需用的消毒剂溶液总量。例如消毒面积为水泥墙100m2 ,按照水泥墙的吸液量为100ml/m2,需要的消毒剂溶液量为10000ml) 8.进入疫点, 先用喷雾器消毒一条1.5米左右的通道, 供消毒前测量、 采样、 和其它处理用。9.必要时由检验人员对不同消毒对象进行消毒前采样。10、 消毒前关闭门窗, 对贵重物品、 食品等进行适当保存。11.对室内物体表面依次进行消毒。应按照先上后下, 先左后右的方法依次进行消毒。各种物品消毒方法见附件。12、 疫点消毒完毕, 按要求依次脱下防护服, 填写疫点终末消毒工作记录。13.必要时, 1小时后, 由检验人员对不同消毒对象进行消毒后采样。附件: 各种消毒物品消毒方法: 1.病家地面、 墙壁、 家用物品等用1000mg/l的84消毒液喷洒。2.病人的排泄物.分泌物和呕吐物消毒用含有效氯为 0mg/l的84消毒剂溶液混匀消毒2h。污染的地面用有效氯 0mg/l的84消毒剂溶液喷洒, 作用时间60min以后清理。3、 排泄物或呕吐物的容器消毒用含有效氯为5000mg/l的84消毒剂溶液浸泡30min, 浸泡时溶液要漫过容器。4、 餐具消毒首选煮沸消毒30min或流通蒸汽消毒30min, 也可用500mg/l 84消毒剂溶液浸泡20min。5、 食物的消毒生吃的瓜果、 蔬菜可用0.1%过氧乙酸溶液浸泡10min。病人剩余的饭菜不能再食用, 经消毒处理后倒掉。6、 15%过氧乙酸熏蒸对空气进行熏蒸消毒, 或者用2%气溶胶喷雾器喷雾器消毒1小时。7、 纺织品消毒8、 手与皮肤的消毒9、 人与动物尸体的消毒10、 运输工具的消毒11、 垃圾的消毒12、 污水的消毒13、 空气的消毒14、 空调系统的消毒项目5: A某密切接触者追踪和隔离和监测参加人员:流调组、 密切接触者模拟组12日, 省市标本检测结果病毒核酸阳性, 为实验室确诊病例, 需要对该例病例的密切接触者开展追踪和隔离监测。经市卫计委和县卫计局积极协调公安、 交通运输管理部门、 汽车站、 凯旋宾馆、 等单位, A某所有密切接触者均找到, 其中凯旋宾客、 *出租司机、 长途总站接触人员共8人由市级相关机构进行调查和隔离观察, 共同乘坐客车的司机、 售票员、 同行乘客、 A某家人共8人由县卫计局组织进行隔离观察, 其中A某的家人B某需要*镇卫生院进行密切接触者隔离观察, 其它7人由对应的乡镇卫生院进行隔离观察。项目6: 隔离观察和监测在对密切接触者开展流行病学调查、 标本采集、 疫点消杀处理后, 由乡镇卫生院转运车辆将B某转运至*镇卫生院隔离病房进行为期14天的医学隔离观察, 并对B某发放医学隔离观察告知书。隔离后医学监测, 由*镇卫生院健康监测人员完成, 监测期间由专业技术人员对密切接触者每日至少进行2次体温测定, 并询问是否出现急性呼吸道症状或其它相关症状及病情进展。密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。医学观察期内, 一旦出现发热、 咳嗽, 或腹泻等非呼吸道感染症状 ( 特别是发病早期, 或有基础性疾病或免疫功能低下者) , 或有肺炎症状和体征等表现的病例, 则立即将其转送至当地的定点医疗机构进行诊断、 报告、 隔离及治疗。项目7: 健康教育宣传参与人员: 宣教组为了让广大公众了解掌握中东呼吸综合征的防治知识, 科学应对, 有效防控, 保障居民群众安全, 特将中东呼吸综合征传播途径、 危险因素、 临床表现、 治疗预防等知识向公众宣传教育, 含制作播放宣传专题片, 发放宣传单等。项目8: 解除密切接触者隔离观察B某医学观察期满( 6月11日至25日) , 未出现相关临床症状, 解除医学观察, 发放接触隔离观察通知书, 并做健康教育宣传。参与人员: *镇卫生院监测人员项目9: 医院感染预防和控制隔离期满解除隔离后由乡镇卫生院对隔离病房和用品进行消毒处理。项目10: 演练考核评估及总结参与人员: 演练评估组演练评估组对整个演练的各个环节进行总结评估, 并形成评估报告。三、 结果点评1、 组织者对各组现场点评, 按照分工对各工作组现场点评模拟演练各环节存在问题并提出要求。2、 写出模拟演练工作总结。附件2: 现场调查处理人员穿脱防护服顺序 防护眼罩版穿戴顺序(检验科加防护面屏)步骤1: 手卫生, 更换个人衣物穿工作服, 去除个人用品如首饰、 手表、 手机等; 穿无纺布鞋套, 一次性工作帽步骤2: 戴医用防护口罩, 做气密性检查步骤3: 戴内层手套步骤:4: 穿防护服( 防护服袖口覆盖内层手套袖口, 防护服裤腿覆盖胶靴外面) 步骤5: 穿外层无纺布鞋套步骤6: 穿防水靴步骤7: 戴防护眼罩标本采集人员加步骤7.1: 戴防护面屏步骤8: 戴外层手套( 覆盖防护服或外层防水隔离衣袖口) 步骤9: 监督人员协助检查确认穿戴效果, 确保无裸露头发、 皮肤和衣物, 不影响诊疗活动脱摘顺序步骤1: 个人防护装备外层有肉眼可见污染物时进行擦拭消毒步骤2: 消毒外层手套步骤3: 脱防水靴, 消毒外层手套标本采集人员加步骤3.1: 摘防护面屏, 消毒外层手套步骤4: 摘防护眼罩; 消毒手套步骤5: 解开外层无纺布鞋套, 消毒外层手套步骤6: 脱外层手套, 消毒内层手套步骤7: 脱防护服, 连同外层无纺布鞋套脱掉, 消毒内层手套步骤8: 脱内层手套, 手消毒, 更换新的内层手套步骤9: 摘医用防护口罩和一次性工作帽, 消毒内层手套步骤10: 消毒并更换工作鞋套, 消毒内层手套步骤11: 脱内层手套, 洗手, 手消毒步骤12: 监督员与工作人员一起评估脱摘过程, 如可能污染皮肤、 粘膜及时消毒, 并报告上级部门, 进行集中隔离医学观察步骤13: 换回个人衣物, 有条件时沐浴附件3中东呼吸综合征症病例流行病学个案调查表国标码 病例编码病例类型: ( 1) 疑似病例 ( 2) 临床诊断病例 ( 3) 确诊病例信息提供者: ( 1) 本 ( 2) 家属或知情人( 关系 ) 1 一般情况11 姓名: 12 性别: ( 1) 男 ( 2) 女121 如为女性, 是否怀孕: ( 1) 是( 孕 周) ( 2) 否122 如为女性, 是否曾生产: ( 1) 是( 最近一次分娩时间: 年 月 日) ( 2) 否13 年龄: 岁14 职业: 141 医务人员: 医生 护士 护工 检验 行政管理人员 其它 142 非医务人员: 幼托儿童 散居儿童 学生 学生教师 堡育保姆餐饮业 商业服务 工人 民工 农民 牧民渔( 船) 民 干部职员 离退人员 家务待业 其它 症 状有无是否为首发症状备 注发热是 否最高体温: 咳嗽是 否咳痰是 否卡她症状是 否胸闷是 否腹泻是 否其它症状/体征: 是 否是 否呼吸困难-出现日期: 年 月 日急性呼吸窘近综合症( ARDS) -出现日期: 年 月 日呼吸衰竭-出现日期: 年 月 日肾衰竭-出现日期: 年 月 日凝血功能障碍( DIC) -出现日期: 年 月 日继发细菌感染-出现日期: 年 月 日其它并发症: -出现日期: 年 月 日15 工作单位: 16 现居住地( 详填) : 省 市 县( 区) 乡( 街道) 村17 户口所在地( 详填) : 省 市 县( 区) 乡( 街道) 村18 国籍: ( 1) 中国 ( 2) 其它 19 身份证或护照号码: 110 联系电话: 2临床信息21发病时间: 年 月 日22 发病地点: ( 1) 中国境内: 省 市 县( 区) ( 2) 中国境外: ( 3) 交通工具上: 飞机 火车 轮船 汽车 其它 23 临床症状、 体征和并发症: 24 门/急诊就诊情况就诊日期就诊医院和科室是否使用抗病毒药物是否使用激素临床检查项目注: 临床检查项目包括( 可多选) : 1。影像学检查; 2。血常规; 3。血生化; 4。便常规; 5尿常规; 6细菌培养; 7其它( 需详述) 25 住院治疗情况251 入院日期: 年 月 日252 入住医院名称: 253 住院号: 254 入院诊断: ( 1) 疑似病例 ( 2) 临床诊断病例 ( 3) 确诊病例 ( 4) 其它临床诊断255 治疗情况: 2551 药物治疗: ( 1) 抗生素 ( 2) 激素 ( 3) 抗病毒药物 ( 4) 其它 2552 是否入住ICU: ( 1) 是( 入住日期 年 月 日) ( 2) 否2553 是否采用辅助呼吸治疗: ( 1) 是, 填写下表 ( 2) 否辅助呼吸治疗措施是否开始使用日期吸氧 年 月 日非侵入性机械通气 年 月 日侵入性机械通气 年 月 日休外膜肺氧合( BCMO) 年 月 日其它: 年 月 日2554 其它器官支持疗法: ( 1) 是, 填写下表 ( 2) 否辅助呼吸治疗措施是否开始使用日期透析 年 月 日血管加压药物 年 月 日其它: 年 月 日2555 是否隔离治疗: ( 1) 是( 隔离日期 年 月 日) ( 2) 否256 是否存在呼吸系统合并感染: ( 1) 是( 感染病原体名称: ) ( 2) 无2.6临床与实验室检查就 诊检查项目检查日期检查方法/指标结 果首诊时血常规 年 月 日白细胞计数: ×109/L 年 月 日中性粒细胞 % 年 月 日淋巴细胞 %胸部影像学 年 月 日胸透 年 月 日胸片 年 月 日CT 年 月 日MRT首诊时血常规 年 月 日白细胞计数: ×109/L 年 月 日中性粒细胞 % 年 月 日淋巴细胞 %胸部影像学 年 月 日胸透 年 月 日胸片 年 月 日CT 年 月 日MRT3 流行病学信息31 发病前14天内逐日活动情况( 填下表) 日期活动地点活动内容接触人员( 有无接触发热等可疑病人) 备注: 当活动地点变更时或有特殊活动情况时, 如到医院、 去外地、 聚餐、 聚会、 外人来访时, 需要详细描述。32 发病前14天内接触过中东呼吸综合征症人或/和疑似病人; ( 1) 有( 将所接触的病人信息填至下表) ( 2) 无病人姓名发病时间临床诊断与病人关系1最后接触病例时间接触方式2接触频率3接触地点4备注: 1。与病人关系: 家庭成员 参与诊疗的医务人员 同学 同事 其它( 需详述) 2、 接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、 茶具、 毛巾、 玩具等 接触病人分泌物、 排泄物等 诊治、 护理 探视病人 共用交通工具 其它接触3接触频率描述: 经常 有时 偶然4、 可能的接触地点: 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院 室内公共场所 其它33 发病前14天内禽类及其它动物接触情况: 有 无( 跳至3。4) 331 生活接触: 有( 填写下来) 无接触时间接触地点#接触动物名称接触方式*备注: #居室内 居室外 交易场所*饲养 交易 屠宰 烹饪 运输 食用清理动物饲养场所 接触动物排泄物/分泌物 其它 332 工作接触: 有( 填写下来) 无接触时间接触地点#接触动物名称接触方式*备注: *饲养 屠宰 销售 运输 制品加工 烹饪清理动物饲养场所 接触动物排泄物/分泌物 其它 34 发病前14天内有境外旅行史: 有 无( 跳至3。6) 341 入境时间: 年 月 日342 入境口岸: 343 入境航班号: 344 入境航班坐位号: 345 入境住宿地点: 346 旅游场所暴露情况时间交通方式旅游城市1旅游场所禽类及其它动物接触情况2发热等可疑病人接触3食物摄取备注: 1。如当日旅游城市包含2个及以上城市时, 请分别填写各个城市旅行情况21-有( 填写动物名称) , 2-无31-有( 病人姓名) , 2-无35 密切接触者: 姓名性别年龄与病人关系1暴露方式2住址( 或工作单位) 电话号码备注: 1。与病人关系: 家庭成员 参与诊疗的医务人员 同学 同事 其它( 需详述) 2、 接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、 茶具、 毛巾、 玩具等 接触病人分泌物、 排泄物等 诊治、 护理 探视病人 共用交通工具 其它接触4、 标本采集与实验室检测标本类别采样时间检测方式与结果RT-PCRRealtime RT-PCR核酸测序病毒分离咽拭子/鼻咽拭子痰气道分泌物/气管抽取物肺组织/肺穿刺物全血血清粪便其它 注: 检测方法与结果: 阴性 阳性 未检测5、 疾病转归时间临床结局#临床诊断情况*补充备注: #1-痊愈( 非住院病例) , 2-好转出院, 3-死亡*1-疑似病例, 2-临床诊断病例 3-确诊病例 4其它 6既往健康状况61 糖尿病: 有 无611 胰岛素治疗: 有 无62 哮喘: 有 无621 过去一个月内是否使用激素: 有 无63慢性肺部疾病( 肺气肿、 慢性支气管炎等, 哮喘除外) : 有 无631药物治疗: 有( 药物名称: ) 无64 肾功能不全: 有 无65 肾衰: 有 无651 透析治疗: 有 无66 慢性肝炎: 有 无67 心脏病: 有 无68 内分泌紊乱: 有 无69代谢障碍: 有 无610免疫系统缺陷: 有 无611神经系统疾病: 有 无612血液系统病症( 如慢性贫血、 血红蛋白病) : 有 无613癌症: 有 无6131 过去一年进行癌症治疗: 有 无614长期服用药物: 有( 药物名称: ) 无7调查小结: 补充调查( 时间、 内容等) : 调查单位: 调查日期: 年 月 日 调查者签名: 附件4 *县中东呼吸综合征病例采样登记表采样单位: 采样人:
