2022年黑色素瘤诊疗规范.docx

黑色素瘤诊疗标准（2022年版）一、概述黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病 率也在逐年增加。我国黑色素瘤与欧美白种人差异较大，两者 在发病机制、生物学行为、组织学形态、医治方法以及预后等 方面差异较大。在亚洲人和其他有色人种中，原发于肢端的 黑色素瘤约占50%,常见的原发部位多见于足底、足趾、手 指末端及甲下等肢端部位，原发于黏膜，如直肠、肛门、外阴、 眼、口鼻咽部位的黑色素瘤约占20%30%；而对于白种人来 说，原发于皮肤的黑色素瘤约占90%,原发部位常见于背部、 胸腹部和下肢皮肤；原发于黏膜的黑色素瘤只占1%5%。二、筛查和诊断（一）高危人群的监测筛查对黑色素瘤高危人群的筛查，有助于早期发觉、早期诊断、 早期医治，同时也是提高黑色素瘤疗效的关键。在我国，皮肤 黑色素瘤的高危人群主要包含严峻的日光晒伤史，皮肤癌病 史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐 腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。 建议高危人群定期自查，必要时到专科医院就诊，不要自行随 意处理。二黑色素瘤的诊断黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和地域淋巴结的视诊和触诊是黑色素 瘤初步诊断的常用手段。1 .临床病症皮肤黑色素瘤多由痣开展而来，痣的早期恶变病症可总结 为以下ABCDE法则：A非对称(asymmetry)：色素斑的一半与另一半看起来 不对称。B边缘不规则(border irregularity)：边缘不整或有切迹、 锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。C颜色改变(color variation)：正常色素痣通常为单色， 而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、 粉、黑甚至白色等多种不同颜色。D直径(diameter)：色素痣直径56mm或色素痣明 显长大时要注意，黑色素瘤通常比一般痣大，对直径lcm的 色素痣最好做活检评估。E隆起(elevation)： 一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会 有轻微的隆起。ABCDE法则的唯一缺乏在于它没有将黑色素瘤的开展 速度考虑在内，如几周或几个月内发生显著变化的趋势。皮肤 镜可以弥补肉眼观察的缺乏，同时可以检测和比照可疑黑色素 瘤的变化，其应用可显著提高黑色素瘤早期诊断的精确度。黑 色素瘤进一步开展可出现卫星灶、溃疡、反复不愈、地域淋巴 结转移和移行转移。晚期黑色素瘤依据不同的转移部位病症不 一，简单转移的部位为肺、肝、骨、脑。眼和直肠X的黑色 素瘤简单发生肝转移。2 .影像学诊断影像学检查应依据当地实际情况和患者经济情况决定，必 查工程包含地域淋巴结1颈部、腋窝、腹股沟、胴窝等)超声， 胸部CT,腹盆部超声、CT或MRI,全身骨扫描及头颅检查 1CT或MRI)。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查， 特别是原发灶不明的患者。PET是一种更简单发觉亚临床转移 灶的检查方法。大多数检查者认为对于早期局限期的黑色素 瘤，用pet发觉转移病灶并不敏感，受益率低。对于m期患 者，PET-CT扫描更有用，可以援助鉴别CT无法明确诊断的 病变，以及常规CT扫描无法显示的部位1比方四肢)。PET-CT 较一般CT在发觉远处病灶方面存在优势。 超声检查(Ultrasonography, US)超声检查因操作简便、灵敏直观、无创便携等特点，是临 床上最常用的影像学检查方法。黑色素瘤的超声检查主要用于 地域淋巴结、皮下结节性质的判定，为临床医治方法的选择及 手术方案的制定提供重要信息。实时超声造影技术可以揭示转 移灶的血流动力学改变，特别是援助鉴别和诊断小的肝转移、 淋巴结转移等方面具有优势。 X线计算机断层成像(Computed Tomography, CT)常规采纳平扫+增强扫描方法(常用碘比照剂)。目前除 应用于黑色素瘤临床诊断及分期外，也常应用于黑色素瘤的疗 效评价，肿瘤体积测量、肺和骨等其他脏器转移评价，临床应 用广泛。(3) 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)常规采纳平扫+增强扫描方法(常用比照剂Gd-DTPA), 因其具有无辐射影响，组织分辩率高，可以多方位、多序列参 数成像，并具有形态结合功能包含弥散加权成像、灌注加权 成像和波谱分析)综合成像技术能力，成为临床黑色素瘤诊断 和疗效评价的常用影像技术。(4)正电子发射计算机断层成像(Positron Emission Tomography-CT, PET-CT)氟-18-脱氧葡萄糖(18F-FDG) PET-CT全身显像的优势在 于：对肿瘤进行分期，通过一次检查能够全面评价淋巴结转 移及远处器官的转移；再分期，因PET功能影像不受解剖 结构的影响，可精确显示解剖结构发生变化后或者是解剖结构 复杂部位的复发转移灶；疗效评价，对于抑制肿瘤活性的靶 向药物，疗效评价更加敏感、精确；指导放疗生物靶区的勾 画和肿瘤病灶活泼地域的穿刺活检；评价肿瘤的恶性程度和 预后。常规CT对于皮肤或者皮下转移的诊断灵敏度较差，而PET-CT可弥补其缺乏。3 .实验室检查血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶（LDH）,这些指标主要 为后续医治做打算，同时了解预后情况。尽管LDH并非检测 转移的敏感指标，但能指导预后。黑色素瘤尚无特异的血清肿 瘤标志物，目前不推举肿瘤标志物检查。4 .病灶活检皮肤黑色素瘤的活检方法包含切除活检、切取活检和环钻 活检，一般不采取削刮活检。常规推举切除活检，切缘0.3 0.5cm,切口应沿皮纹走行方向1如肢体一般选择沿长轴的切 口）。防止直接的扩大切除，以免改变地域淋巴回流影响以后 前哨淋巴结活检的质量。局部切取活检不利于组织学诊断和厚 度测量，增加了误诊和错误分期风险。切取活检和环钻活检一 般仅用于大范围病变或特别部位的诊断性活检，比方在颜面 部、手掌、足底、耳、手指、足趾或甲下等部位的病灶，或庞 大的病灶，完整切除活检无法完成时，可考虑进行切取活检或 者环钻活检。三黑色素瘤的病理学诊断1 .黑色素瘤病理学诊断标准组织病理学是黑色素瘤确诊的最主要手段，免疫组织化学 染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。无论黑色素瘤体表病灶 或者转移灶活检或手术切除组织标本，均需经病理组织学诊 断。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的病史和影 像学检查等信息。2 .黑色素瘤病理诊断标准黑色素瘤病理诊断标准由标本处理、标本取材、病理检查 和病理汇报等局部组成。1）标本处理要点：手术大夫应提供送检组织的病灶 特点溃疡/结节/色斑），对手术切缘和重要病变可用染料染色 或缝线加以标记；体积较大的标本必须间隔3mm左右切开 固定；10%中性缓冲福尔马林固定648小时。2）标本取材要点：用颜料涂抹切缘。垂直皮面以2 3mm间隔平行切开标本，测量肿瘤厚度和浸润深度。依据临 床要求、标本类型和大小以及病变与切缘的距离选择取材方 法，病变最厚处、浸润最深处、溃疡处必须取材。主瘤体和卫 星灶之间的皮肤必须取材，用以明确两者关系。肿瘤小于2cm 者全部取材，3cm以上者按1块/5mm取材。切缘取材有两种 方法，分别为垂直切缘放射状取材和平行切缘离断取材，后者 无法推断阴性切缘与肿瘤的距离，建议尽量采纳垂直切缘放射 状取材法，有助于组织学推断阴性切缘与肿瘤的距离图1）。 一个包埋盒内只能放置一块皮肤组织。包埋时应保证切面显示 肿瘤发生部位皮肤、黏膜等的结构层次，以保证组织学进行T 分期。图1.皮肤黑色素瘤切缘取材方法：示垂直切缘放射状取材；示平行切缘离断取材病理描述要点:大体标本描述：依据临床提供的解剖位放置标本，观察 并描述肿瘤的大小、形状和色泽。皮肤肿瘤必须描述外表有无 溃疡，周围有无卫星转移灶，卫星转移灶的数量、大小及其与 主瘤结节间距。显微镜下描述：黑色素瘤的诊断参照WHO2022版，重 点描述以下内容：黑色素瘤的X：皮肤还是黏膜；黑色素瘤的 组织学类型：最常见的四种组织学类型为表浅播散型、恶性雀 斑型、肢端雀斑型和结节型；少见组织学类型包含促结缔组织 增生性黑色素瘤、起源于蓝痣的黑色素瘤、起源于庞大先天性 痣的黑色素瘤、儿童黑色素瘤、痣样黑色素瘤、；黑色素瘤的 浸润深度：定量用Breslow厚度，用毫米作为单位，定性用 Clark水平分级，描述所浸润到的皮肤层级；其他预后指标： 包含溃疡、脉管X、卫星结节、有丝分裂率等。Breslow厚度(Breslow thickness)：指皮肤黑色素瘤的肿 瘤厚度，是T分期的根本指标。非溃疡性病变指表皮颗粒层 至肿瘤浸润最深处的垂直距离；溃疡性病变指溃疡基底部至肿 瘤浸润最深处的垂直距离。Clark水平分级(Clark level)：指 皮肤黑色素瘤的浸润深度，分为5级。1级表示肿瘤局限于表 皮层原位黑色素瘤)；2级表示肿瘤浸润真皮乳头层但尚未 充满真皮乳头层；3级表示肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头 层和网状层交界处；4级表示肿瘤浸润真皮网状层；5级表示 肿瘤浸润皮下组织。免疫组化检查：黑色素瘤的肿瘤细胞形态多样，尤其是 无色素性病变，常需要与癌、肉瘤和淋巴瘤等多种肿瘤进行鉴 别。常用的黑色素细胞特征性标志物包含S100, Sox-10, Melan-A, HMB45, Tyrosinase, MITF 等。其中 S100 敏感度 X,是黑色素瘤的过筛指标；但其特异度较差，一般不能用作 黑色素瘤确实定指标。Melan-A. HMB45和Tyrosinase等特异 度较高，但肿瘤性黑色素细胞可以出现表达异常，敏感度不一, 因此建议在需要进行鉴别诊断时需同时选用23个上述标记 物，再加上S100,以提高黑色素瘤的检出率。特别类型黑色素瘤：黏膜型黑色素瘤：一般为浸润性病 变，可以伴有黏膜上皮内派杰样播散。肿瘤细胞可呈上皮样、 梭形、浆细胞样、气球样等，伴或不伴色素，常需借助黑色素 细胞特征性标记物经过免疫组化染色辅助诊断；眼色素膜黑色 素瘤：依据细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型 (6)o细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预测因素， 梭形细胞型预后最好，上皮样细胞型预后最差。3 .黑色素瘤病理诊断汇报皮肤黑色素瘤原发灶的病理汇报应包含与患者医治和预 后相关的全部内容，建议常规病理组织学汇报内容包含：肿瘤 部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚 度、有无溃疡、浸润深度Clark水平分级)、分裂活性、切 缘状况(包含各切缘与肿瘤的距离以及切缘病变的组织学类 型）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有 无神经X等表2）。汇报辅助诊断结果（相关免疫组化和（或） FISH检测）和靶向医治相关分子检测结果（BRAF、c-KIT等 基因）。前哨淋巴结和地域淋巴结需汇报检见淋巴结的总数、 转移淋巴结个数以及有无淋巴结被膜外受累。对于诊断困难的 病例，建议提请多家医院会诊。四黑色素瘤的临床诊断标准及路线图三、分期黑色素瘤的分期对于预后的评估、合理医治方案的选 择至关重要。四' 医治由于黑色素瘤的医治涉及到多种方法和多个学科，因此黑 色素瘤诊疗须重视多学科诊疗团队的模式，从而防止单科医治 的局限性，为患者提供一站式诊治效劳、促进学科交流，并促 进建立在多学科共识根底上的医治原则和指南。合理医治方 法的选择需要有高级别循证依据支持，但也需要同时考虑 地区和经济水平差异。一手术医治大局部早期黑色素瘤通过外科医治是可以治愈。L扩大切除早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手 术。扩大切除的平安切缘是依据病理汇报中的肿瘤浸润深度（Breslow厚度）来决定的：病灶厚度31.0mm时，平安切 缘为1cm；厚度在1.012mm时，平安切缘为12cm； 厚度在2mm时，平安切缘为2cm；当厚度4mm时，平安 切缘为2cm；从手术角度看，肢端型黑色素瘤手术不仅要考虑 肿瘤切净，而且充分考虑尽可能保存功能，尤其是手指功能。 不主张积极采纳截肢手段医治肢端型黑色素瘤，截肢属于不得 已而为之的手段，但仅截除手指或足趾末节的截指趾）手术, 因功能损失不大而切除更彻底，对于指（趾）端黑色素瘤应为 首先。2 .前哨淋巴结活检前哨淋巴结往往是皮肤黑色素瘤转移的第一站，而对于厚 度大于0.8mm的或者原发灶伴溃疡的患者一般推举进行前哨 淋巴结活检，可于完整切除的同时或分次进行，前哨淋巴结活 检有助于精确获得N分期。3 .淋巴结清扫手术适应证：前哨淋巴结阳性，体检、影像学检查和病理 学确诊为in期的患者。手术原则：要求受累淋巴结基部完整切除，腹股沟淋巴结 清扫要求至少应在10个以上，颈部及腋窝淋巴结至少清扫15 个。不建议做预防性淋巴结清扫术。腹股沟淋巴结清扫：对影像学诊断盆腔淋巴结转移的患者 需行浅组+深组清扫；对术前可触及淋巴结的需行浅组+深组 清扫；对术中发觉浅组可疑淋巴结23个或Cloquet淋巴结可疑 转移者（淋巴结黑色或肿大）需行浅组+深组清扫。腋窝淋巴结清扫：术前或术中明确证实腋上组淋巴结转移 时行LEVELI-III组淋巴结清扫，当无腋上组淋巴结转移证据 或前哨淋巴结活检证实为微转移的患者则只进行LEVELMI 组淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫：尽量防止广泛性颈清扫术以及全颈清扫 术，对于临床皿期的患者依据肿大淋巴结及原发灶所在分区 决定具体清扫范围。4 .局部复发或局部转移的医治局部复发或者肢体的移行转移可采取的医治方法有手 术、瘤体内注射溶瘤病毒、隔离肢体热输注化疗（ILI）和 隔离肢体热灌注化疗（ILP）。对于局部复发，手术仍是 最主要的医治方法。瘤体内注射可作为无法手术或因合并 症无法进行隔离肢体热输注化疗和隔离肢体热灌注化疗的 局部复发或者多处移行病灶。5 .术后辅助医治（转移复发的防治）辅助医治泛指外科手术外的各种补充医治，其主要目 的是降低患者复发、转移等风险。目前证据最多的是高剂 量a-2b干扰素医治，的辅助医治方案包含BRAF抑制剂联 合MEK抑制剂（辅助医治BRAF突变的患者）或者使用 PD-1单抗，但是后两种医治方案没有中国人的循证医学证 据和应用经验。(1)辅助医治的适用人群：高危期nB-niA期)及 极高危Uiib-iv期)患者，推举进行术后辅助医治以改善 患者生存。目前a-2b干扰素即被批准用于高危黑色素瘤患 者的辅助医治，(2)干扰素的主要不良反响：流感样病症、骨髓抑制、 肝功能损伤、乏力、精神神经病症、自身免疫反响等。(3)干扰素医治的禁忌症：妊娠或方案妊娠，严峻的 肝肾器官功能障碍，肝硬化失代偿期，肝炎近期采纳免疫 抑制剂医治，活动性或既往需要免疫抑制剂医治的自身免 疫性疾病，器官移植者，常规医治不能操纵的甲状腺疾病， 癫痫或其他中枢神经系统疾病，既往严峻的心脏疾病，包 含6个月内不稳定或无法操纵的心脏疾病，严峻精神障碍, 银屑病。-放射医治一般认为黑色素瘤对放射医治(简称放疗)不敏感，但 在某些特别情况下放疗仍是一项重要的医治手段。放疗包含 不能耐受手术、手术切缘阳性但是无法行第二次手术患者的原 发病灶根治性放疗；原发灶切除平安边缘缺乏，但无法再次扩 大切除手术患者原发灶局部术后辅助放疗；淋巴结清扫术后 辅助、脑和骨转移的姑息放疗以及小型或中型脉络膜黑色 素瘤的医治。巩膜外表敷贴器放射医治：国外大多数眼科 中心的首选疗法，这属于一种近距离放疗，具体方法是在 局部巩膜外表放置一个含,251或,06Ru放射性粒子的金属 盘。建议小型和中型肿瘤采纳敷贴放射医治。L辅助放疗黑色素瘤的辅助放疗主要用于淋巴结清扫和某些头颈部 黑色素瘤尤其是鼻腔）的术后补充医治，可进一步提高局部 操纵率。辅助放疗的适应证：（1） LDHvl.5倍正常值上限。2）淋巴结转移情况a）淋巴结结外Xb）腮腺受累淋巴结打个，无论大小。c）颈部受累淋巴结22个和（或）受累淋巴结大小23cm。 d）腋窝受累淋巴结之2个和或）受累淋巴结大小为cm。e）腹股沟受累淋巴结N3个和（或）受累淋巴结大小>4cmo（3）需同时满足第1）条和第（2）条中的任意一条。辅 助放疗可提高局部操纵力，但未能改善无复发生存时间或总生 存时间，可能增加不良反响（水肿、皮肤、皮下组织纤维化、 疼痛等）。仅推举用于以操纵局部复发为首要目的的患者，或 在无法进行全身性辅助医治的患者中作为备选。2.敷贴医治对于小型或中型脉络膜黑色素瘤一般采取巩膜外表敷 贴器放射医治。这属于一种近距离放疗，具体方法是在局 部巩膜外表放置一个含I或106Ru放射性粒子的金属盘。三全身医治对于没有禁忌证的晚期黑色素瘤患者，全身医治可以 减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关病症，提高生活质量，延长 生存时间。1 .抗肿瘤医治及其疗效评价(1)分子靶向药物迄今为止，维莫非尼是唯一获得中国食品药品监督治 理局批准医治晚期BRAF-V600E突变的黑色素瘤的分子靶 向药物。多项国际多中心in期临床试验和我国的研究均充 分证明了维莫非尼具有明显的生存获益。常规推举用法为 960mg, 口服、每日两次，应用时需注意对肝功能的影响。 最常见的不良反响为光过敏、肌肉关节疼痛、腹泻、手足 综合征、皮疹以及高血压等。(2)系统化疗传统的细胞毒性药物，包含达卡巴嗪、替莫唾胺、福 莫斯汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺箱和卡粕等，在黑色 素瘤中的单药或传统联合用药有效率均不高，约10% 15%o达卡巴嗪是化疗药物当中的金标准，其余药物在总 生存上均未超越达卡巴嗪。在晚期黑色素瘤患者中，多种 化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益。(3)免疫医治目前获得美国FDA批准的免疫医治药物包含PD-1抗 体/CTLA-4抗体和IL-2。上述药物能显著延长晚期皮肤黑 色素瘤患者的生存时间。需要注意的是，中国黑色素瘤患 者以肢端型和黏膜型为主，上述医治的价值有待进一步研 究。(4)全身医治的疗效评估化疗和靶向医治采纳RECIST 1.1标准评价疗效。，可同时 参考乳酸脱氢酶LDH)以及肿瘤坏死程度的变化，一般 在医治期间每68周进行影像学评估，同时通过动态观察 患者的病症、体征、医治相关不良反响进行综合评估。免 疫医治可采纳RECIST 1.1或iRECIST标准评价疗效。2 .对症支持医治适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。其它，应 强化对症支持医治，包含在晚期黑色素瘤患者中的积极镇 痛、改正贫血、改正低白蛋白血症、强化营养支持，操纵 合并糖尿病患者的血糖，处理胸腹水、黄疸等伴随病症。对于晚期黑色素瘤患者，应理解患者者及家属的心态， 采取积极的措施调整其相应的状态，把消极心理转化为积 极心理，通过舒缓疗护让其享有平安感、舒适感而减少抑 郁与焦虑。3 .特别病灶的处理(1)黑色素瘤肝转移的医治晚期黑色素瘤患者约50%80%会出现肝转移，尤其X 于脉络膜、鼻腔及直肠等黏膜X的黑色素瘤，更简单出现肝 转移。由于全身化疗效果差，一旦出现肝转移，医治时机 也非常有限，预后极差，积极医治情况下中位生存期约为 26个月，一年生存率13%。肝转移病灶进展的程度往往决 定了患者的生存期，其对生存影响重要，意义甚至超过原 发灶或其他脏器转移。比照全身化疗，单纯动脉灌注化疗 和肝动脉化疗栓塞三种医治方法，全身化疗有效率低于 1%,而以粕类药物为根底的动脉化疗栓塞方案是唯一可获 益改善生存的医治手段，有效反响率达36%,相比照其他 两种医治方法有显著优势。(2)黑色素瘤脑转移的医治脑是黑色素瘤的好发转移部位。文献报道，黑色素瘤脑转 移(brain metastasis of malignant melanoma, BMM)的发生率 为8%46%,而在尸检中约有2/3的黑色素瘤患者有脑转移。 BMM为黑色素瘤开展的终末阶段，病情进展迅速，往往是患 者致死的主要原因。手术切除迄今仍是BMM的重要医治方法, 目前有文献报道手术医治后的中位生存期是56.7个月。手术适应证：单发的、大体积肿瘤占位引起颅内压明显增 高以及梗阻性脑积水、难控性癫痫者均应采取手术切除。术后 建议行局部放疗，以便及时消灭手术后的残存病灶和可能已 经发生播散的亚临床灶。NCCN对于恶黑脑转移放疗建议首 选SRS,局部转移瘤术后也建议首先考虑SRS,对于无法执行 SRS的有病症脑转移、临床或者病理发觉脑膜转移患者推举全 脑放疗，对于PS差、过多脑转移灶的患者全脑放疗不肯定可 以获益。（3）黑色素瘤骨转移的医治黑色素瘤骨转移与其他肿瘤骨转移的处理相似，主要 依据转移的部位1是否承重骨）和病症进行医治，医治的 目的在于降低骨事件的发生和缓解疼痛。孤立的骨转移灶 可以考虑手术切除，术后可补充局部放疗。多发骨转移患 者应在全身医治的根底上加局部医治，局部医治包含手术、 骨水泥填充和局部放疗，定期使用双磷酸盐医治可降低骨 事件的发生，伴疼痛的患者可以加用止疼药物。对于脊髓 压迫的处理方案取决于患者的一般状态，对于预后较好、 肿瘤负荷轻的患者可联合手术减压和术后放疗，一般情况 差的患者考虑单纯放疗。放疗的适应证为缓解骨痛及内固 定术后医治。五、附录附录一：黑色素瘤临床分期及医治路线图附录二：皮肤黑色素瘤分期（AJCC第八版）T分期厚度溃疡TX：原发肿瘤厚度不能测量（比方搔刮活检诊 断者）不适用不适用TO：没有原发肿瘤的证据（比方不了解原发肿 瘤在哪里或者原发肿瘤完全消退）不适用不适用Tis （原位黑色瘤）不适用不适用T1< 1.0mm不了解或未明确指出Tia<0.8mm无溃疡Tib<0.8mm有溃疡有或无溃疡T2>不了解或未明确指出T2a>无溃疡T2b>有溃疡T3>不了解或未明确指出T3a>无溃疡T3b>有溃疡T4>4.0mm不了解或未明确指出T4a>4.0mm无溃疡T4b>4.0mm有溃疡N分期（地 域淋巴结）淋巴结受累个数是否存在中途转 移、卫星灶和（或） 微卫星灶NX地域淋巴结未评估（比方未进行地域淋巴结活检，或者 之前因为某种原因地域淋巴结已切除）例外：T1肿瘤不需N分期，记为cN无NO无地域淋巴结转移无N1一个淋巴结受累，或无淋巴结受累但有中途转移、卫星 灶和（或）微卫星灶Nia一个临床隐匿淋巴结受累（镜下转移，如前哨淋巴结活 检发觉）无Nib一个临床显性淋巴结受累无Nic无淋巴结受累有N2二至三个淋巴结受累，或一个淋巴结受累同时伴有中途 转移、卫星灶和（或）微卫星灶N2a二至三个临床隐匿的淋巴结受累（镜下转移，如前哨淋 巴结活检发觉）无N2b二至三个淋巴结受累，其中至少一个为临床显性淋巴结无N2c一个临床隐匿或者显性淋巴结受累有N3四个或以上淋巴结受累，或二至三个淋巴结受累同时伴 有中途转移、卫星灶和（或）微卫星灶，或任何融合淋 巴结伴或不伴中途转移、卫星灶和（或）微卫星灶N3a四个或以上临床隐匿的淋巴结受累（镜下转移，如前哨 淋巴结活检发觉）无N3b四个或以上淋巴结受累，其中至少一个为临床显性淋巴 结，或任何数量的融合淋巴结无N3c两个或以上临床隐匿或者显性淋巴结受累，和（或）任 何数量的融合淋巴结有M分期分期标准解剖部位血清LDH水平xMO没有远处转移证据不适用Ml有远处转移见下Mia远处转移至皮肤、软组 织（包含肌肉）和（或） 非地域淋巴结没有记录或不明确Mia(0)不升高Mia(1)升局Mlb远处转移至肺，包含或 不包含Mia中的部位没有记录或不明确Mlb(0)不升高Mlb(1)升高Mlc远处转移至非中枢神经 系统的内脏器官，包含 或不包含Mia或Mlb没有记录或不明确中的部位Mlc(0)不升高Mlc(1)升高Mid远处转移至中枢神经系 统,包含或不包含Mia, Mlb或Mlc中的部位没有记录或不明确Mid(0)不升高Mid(1)升高附录三：头颈部黏膜黑色素瘤TNM分期（AJCC第八版）T分期标准T3肿瘤局限于黏膜和其下方紧邻的软组织，不管肿瘤厚度 和最大径；比方鼻腔息肉样黑色素瘤，口腔、咽部或喉 部富色素或无色素黑色素瘤T4中度进展或高度进展T4a中度进展：肿瘤X深部软组织、软骨、骨或外表皮肤T4b高度进展：肿瘤X脑、硬脑膜、卢页底、低位颅神经（IX、 X、XI、刈）、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵膈 结构N分期标准NX地域淋巴结未评估NO无地域淋巴结转移N1有地域淋巴结转移M分期标准MO无远处转移Ml有远处转移