危险化学品经营许可证申请书40093.docx

编号： 内部资料注意保密 危 险 化化 学 品 经经 营许 可 证证 申 请 表表 申请企业 经 办 人人 填表日期 （发证机关关名称）制制2危险化学品品经营许许可证申申请表填填写说明明一、 本表用钢笔笔、签字字笔填写写（切勿勿草书）或或用打印印机打印印、同时时要制作作电子文文档。二、 本表封面上上的“编号”由发证证机关编编写。三、 本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填填写全称称。四、 本表中的“企业类类型”，按照照国家统统计局和和原国家家工商行行政管理理局关关于划分分企业登登记注册册类型的规定（国国统字199982200号号）划分分的企业业类型填填写。如如果是分分公司、办办事机构构、请在在“非法人人类别”栏目中中上划“”。五、 本表中的“特别类类型”、“经济性性质”、“经营场场所和储储存设施施的产权权”、“经营方方式”等栏目目分别在上划“”，兼有有者同时时划“”。六、 本表中的“主管单单位”栏目，应应当填写写分公司司、办事事机构的的上级企企业单位位名称。七、 本表的“登登记机关关”栏目，应应当填写写营业执执照的发发证机关关。八、 本表中的“申请经经营危险险化学品品范围”栏目中中，“剧毒化化学品”、“成品油油（液化化气）”栏目除除按办法规规定填写写外，还还应分别别填写品品名、品品种和种种类及经经营规模模、用途途。经营营规模即即指每年年经营多多少吨；用途是是指工业业生产、农农业生产产、建筑筑装饰、科科教文卫卫、家庭庭生活使使用。九、 本表中的“发证机机关审批批意见”栏目，应应由发证证机关填填写；“省级发发证机关关备案意意见”栏目，应由省级发发证机关关在市级级发证机机关报送送的乙种种经营许许可证申申请表上上填写审审核意见见。十、本表中中的“许可经经营危险险化学品品范围”栏目，应应按发证证机关批批准本表表中的“申请经经营危险险化学品品范围”栏目的的内容填填写。十一、“危危险化学学品经营营许可证证类别”栏目，由由发证机机关在口口上划“”；“发证日日期”栏目，应应填写盖盖公章的的日期；“有效期期”栏目，应应自发证证日期起起始，至至第4年年的发证证日期的的前1日日，如：20002年111月220日至至20005年111月119日。十二、登记记编号规规定如下下：省级发证机机关发放放经营许许可证的的编号：甲种经经营许可可证登记记编号为为“AX经经（甲）字字YYYYYQQQQQQQQ号”，其中中A省、自自治区、直直辖市代代字，XX省级发发证机关关的机关关代字，经经危险化化学品经经营的识识别，（甲甲）甲种经经营许可可证的识识别，YYYYYY表示发发证的年年份，QQQQQQQQ表示批批准证书书的序号号，如：京安经经（甲）字字2000200000055；乙种种经营许许可证登登记编号号为“AX经经（乙）字字YYYYYQQQQQQQQ号”，其中中：A省、自自治区、直直辖市代代字，XX省级发发证机关关的机关关代字，经经危险化化学品经经营的识识别，（乙乙）乙种经经营许可可证的识识别，YYYYYY表示发发证的年年份，QQQQQQQQ表示批批准证书书的序号号，如：京安经经（乙）字字2000200000099。市级发证机机关发放放经营许许可证的的编号：乙种经经营许可可证登记记编号为为“ABXX经（乙乙）字YYYYYQQQQQQQQ号号”，其中中：A省、自自治区、直直辖市代代字，BB地级市市（自治治区、地地区、盟盟、州）代代字，XX市级发发证机关关的机关关代字，经经危险化化学品经经营的识识别，（乙乙）乙种经经营许可可证的识识别，YYYYYY表示发发证的年年份，QQQQQQQQ表示批批准证书书的序号号，如：川榕安安经（乙乙）字2000200000003。企业名称注册地址传真邮政编码联系电话企业网址电子信箱企业类型非法人类别别 分公司司 办事机机构特别类型 个体工工商户 百货货商店（场场）经济性质 全全民所有有制 集体体所有制制 私有有制主管单位登记机关法人代表人人主管负责人人职工人数技术管理人数安全管理人数注册资本固定资产上年销售额额经营场所地 址产 权 自有有 租租赁 承承包储存设施地 址建筑结构储存能力产 权 自有有 租租赁 承承包主要管理制度名称主要消防安安全设施施工、器器具配备备情况名 称称型号、规格格数 量状 况况备 注注申请经营危危险化学学品范围围剧毒化学品品成品油（液液化气）其他危险化化学品品 名规 模用 途品 种规 模用 途种 类规 模用 途申请经营方方式批发 零售 化化工企业业外设销销售网点点经营单位法法人代表表或负责责人签字字： 年年 月月 日日（经营单位位盖章） 年 月月 日发证机关审审批意见见：（公章）负责人： 年 月月 日 年 月 日日省级发证机机关备案案意见：负责人： 年 月月 日 年 月 日日许可经营危危险化学学品范围围剧毒化学品品成品油（液液化气）其他危险化化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用 途批准经营方方式批发 零零售 化工工企业外外设销售售网点危险化学品品经营许许可证类类别 甲种种 乙乙种发证日期年 月 日日有效期年 月 日日至 年 月 日日登记编号附件一：申请危险化化学品经经营许可可证（甲甲种）现现场核查查意见申请人全称称： 地址址：现场核查意意见：经办人： 核核查部门门签章： 年 月月 日设区市危险险化学品品安全监监督综合合管理部部门意见见：经办人： 签章章： 年 月 日日注：1、现现场核查查意见属属设区市市组织现现场核查查的由核核查机关关填写后后报送设设区市危危险化学学品安全全监督综合管理部部门汇总总提出意意见上报报省安监监局，属属省安监监局组织织现场核核查的由由省安监监局填写写。2、县（市市、区）、设设区市危危险化学学品安全全监督管管理综合合部门收收到经营营单位申申报材料料后无论论现场 核查查意见如如何，设设区市危危险化学学品安全全监督综综合管理理部门务务必在220个工工作日内内将意见见上报 省安安监局。附表二：危险化学品品经营单单位对BB项中不不合格项项的整改改计划申请人（全全称）：地 址：B项中不合合格项整整改计划划和防范范措施落落实情况况： 申请单位法法人代表表（负责责人）： 申请人人名称（盖盖章） 年 月 日注：此表由由经营单单位填写写随同申申报材料料一同报报送。9