临床医生如何正确填写死亡医学证明书教学内容.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床医生如何正确填写死亡医学证明书-临床医生如何正确填写死亡医学证明书一、死亡医学证明书的用途死亡医学证明书是由医务人员对死亡者填写的一种具有法律效力的证明文件，其用途主要包括：1、是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证2、居民死亡医学证明，记载死者的各项基本情况及死亡原因，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。3、是死亡原因的原始资料，卫生部门利用它可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制定卫生工作方针，采取防病措施，提供科学依据。4、用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及公证，成为其必备的文件。二、死亡医学证明书的基本格式1992年卫生部、公安部、民政部根据世界卫生组织制定的统一的“国际死亡原因医学证明”，颁发了我国的“死亡医学证明书”，供各地统一使用。基本格式见附件。三、死亡医学证明书的填写方法必须由熟悉死者情况的医生填写（一）一般填写要求基本项目按照实际情况填写每一项目，字迹清晰，尽量做到不缺项，不错项。填写选择式问题时，只可选择最适合的唯一答案，不能多选。死因诊断的填写要求（1）第部分：这是必须填写的部分，应填写导致死亡的疾病或情况(损伤中毒等)，由(a)到(d)共4行，各行的逻辑关系是(d)®(c)®(b)®(a)®死亡。及直接致死疾病或情况填入a行，引起a行的疾病填入b行，依次类推填写c行、d行，最早的疾病或情况填入第部分的最低一行，各行并不一定非要填满。（2）第部分是对第部分的补充，填写其他促进死亡但与导致死亡无关的疾病或情况，没有也可以不填。（3）发病至死亡之间大概的时间间隔时间间隔应尽量填写，一般情况是(d)病最长，(c)病次之，(a)病最短。例：慢支®肺气肿®肺心病®死亡(a)肺心病5年(b)肺气肿10年(c)慢支30年糖尿病，高血压例：意外被撞®颅骨骨折®颅内损伤®死亡(a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)行走被撞1小时调查记录：据家属叙述，此人因行走时意外被卡车撞倒，造成颅骨骨折及颅内损伤后死亡。注意：医生在进行填报时，必须把有关死亡的一系列疾病或损伤中毒的情况按顺序正确、全面填报，不得人为舍弃“死因链”上的任何有关信息。还有每行只能填写一种死因，临死前的表现(衰竭、衰老)不要填写，不明确的情况及症状体征尽量不要填写，优先填写更严重、更特异的疾病诊断，尽量报告疾病的分期及分型等。证明书背面的调查、访视记录当证明书正面信息填写不完整，需要进一步调查核实时，由临床医生、保健医生、社区医生、防保医生或统计人员到死者家或联系人处调查死者生前的病史、症状、体征等，要求必须详细、准确填写。主要询问内容包括：致死疾病名称、发病或诊断的时间、诊断单位、生前患有的各种疾病。询问完成后应由死者家属或联系人在被调查者姓名处签字，其余各项由调查者填写，不要空项。（二）其他填写要求（1）传染病和寄生虫病类：疾病的性质、病原体、传播方式、侵害部位等；痢疾：病原体腹泻、胃肠炎：是否传染性破伤风：是否严重损伤引起的败血症：是否产褥期、长期卧床、新生儿或医疗原因病毒性肝炎：传染性、分型（2）肿瘤类：报告应注意其性质、诊断依据和原发部位。性质：恶性、良性、动态未定、未知。诊断依据尽量以手术、病理诊断为主，如果有肿瘤的形态学的诊断。要同时报告。要报告原发部位，有多个原发部位时，将最严重的原发部位首先报告。如果是继发则必须明确写出“继发性”，同时还要报告原发部位。尽量不使用“可疑”等描述（3）精神障碍：诊断由专业医生作出；自杀或意外死亡：按损伤报告（4）循环系病：病因、性质、部位等；心脏病：性质、类型及其他系统的心脏病(孕产妇、先天性)脑血管病：特异诊断的名称例：某患者因脑血栓形成致死，可填写为：(a)脑血栓形成错误填写：脑血管意外（5）呼吸系病：性质、部位、病因等；肺炎：老人(感染性、坠积性)、新生儿(吸入性、感染性)外源性呼吸系病：致病因子(尘肺、有机物、化学物质、其他)（6）消化系病：性质、部位及并发症；溃疡：不要笼统为“上消化道”，应明确报告部位，胃溃疡、十二指肠溃疡或其他。肝病/肝硬化：应尽量报告原因，是病毒性肝炎引起的、酒精中毒引起的还是其他原因。（7）孕产妇情况：孕产妇死亡：在妊娠期或妊娠终止后42天内的妇女，因直接/间接产科原因所致的死亡。不包括因意外或偶然原因导致的死亡。如孕产妇由于恶性肿瘤死亡或由于意外事故死亡，应着重报告恶性肿瘤死亡或由于意外事故，其孕产妇情况可以不考虑。直接产科死亡：由于妊娠状态(妊娠、分娩和产褥期)下的产科原因(产科并发症、医疗操作问题等)而引起的一系列情况导致的死亡。如果孕产妇死于直接产科原因，应进一步报告最根本的死因。例：产后出血为常见的直接产科原因，医生应尽量报告造成产后出血的原因，如胎盘滞留、胎盘早剥或其他。梗阻性分娩也要报告原因，是胎儿的胎位不正还是母体的骨盆异常。间接产科死亡：以前存在或在妊娠期新发生的妇产科以外的疾病，由于妊娠影响而加重并导致的死亡。如果孕产妇死于间接产科原因（糖尿病、先心、脑血管病等），则需同时报告孕产妇情况和其他系统的致死疾病。例：某孕妇有糖尿病、因妊娠加重了糖尿病，后发生酮症酸中毒死亡。可填写为：(a)酮症酸中毒(b)妊娠并发糖尿病错误填写为：(a)酮症酸中毒(b)糖尿病孕产妇死亡中不包括：产科破伤风、产褥期精神病、损伤中毒、晚期孕产妇死亡：在妊娠终止42天以后但未满1年期间，因直接/间接产科原因所致的死亡。（8）先天异常：必须自出生即存在，填报时应写明是“先天性”，同时注意报告病变部位、畸形的器官、功能障碍等情况。先天性心脏病：应尽量报告其类型例：患儿因先天性心脏病（法洛四联症）而死亡，正确填写为：(a)法洛四联症错误的填写为：(a)先天性心脏病一般先天异常致死，实际上是放弃治疗或放弃喂养的后果，应明确报告先天异常情况和是否为放弃喂养。例：某患儿因唇腭裂被父母遗弃，后死亡。正确的填写为：(a)父母遗弃(b)唇腭裂错误的填写为：(a)唇腭裂（9）新生儿病：指致死疾病起源于围产期“妊娠第28周至出生后7天”。它也包括起源于围产期但在以后发病及死亡的情况，但一般超过一周岁的儿童不再考虑围产期的情况。要报告特异性的疾病名称例：早产、窒息一般不能作为根本死因，应进一步报告是否曾有下列疾病：肺透明膜病，极低体重儿；脐带缠绕导致的新生儿严重的出生窒息等。因此早产儿、重度窒息为错误填写。当有多种疾病共存，医生又无从判断其顺序关系，则遵从“先重后轻”的原则，即先报告严重的疾病，后报告一般的疾病。不包括：新生儿破伤风、先天异常、内分泌、营养和代谢疾病、肿瘤、损伤中毒。（10）损伤和中毒：要同时报告致死的临床表现和外部原因临床表现：性质：骨折、损伤、烧伤、中毒.部位：颅内、胸、腹部、四肢.程度：重、中、轻外部原因：指造成损伤中毒的原因性质：意外、自杀、被杀类型：运输事故（涉及运输工具、事故方式等）、意外跌倒、意外窒息（多指婴幼儿意外被床上用品或大人身体闷死）、意外中毒（应区别给错、服错或药物过量以及正确服用的有害效应）、自杀（尽量报告自杀的形式：服毒、自缢、跳楼）（11）不易致死的小毛病：医生填写时应将这些小毛病和它的有害反应或并发症同时报告。例：某患者因扁挑体肥大行扁挑体切除术，术后出血过多死亡。应填写为：(a)术后出血过多(b)扁挑体切除术后的并发症（12）诊断不明：一般不应做根本死因，应尽量报告明确的疾病，实在无法获得，可以在调查记录中报告其家属的叙述。四、常见的错误和正确填写方法对历年来我市填报不合格的四亡医学证明书进行归纳、总结，我们发现常见的错误包括以下几方面：（一）致死疾病诊断空白，且无访视记录临床医生一定要填写有关死亡诊断（包括原因不明），不能空项，否则必须由相关人员重新访视核实，核实的内容应填写在证明书背面。（二）疾病顺序问题颠倒顺序，顺序混乱甚至根本没有顺序，同一行填写了多个疾病诊断。医生填写时应注意尽可能地将导致病人死亡的一系列疾病按演变顺序填在第部分，其他促进死亡的疾病按照其严重程度依次填入第部分，切每行尽量只填写一种疾病。以下情况须注意：如果导致病人死亡的疾病有两个及以上的顺序，则应把主要的一个顺序填写在第部分，其他的顺序记入第部分。如果医生认为各疾病间没有顺序关系，则只将导致死亡的疾病记录在第部分，其余疾病填在第部分。如果医生不明确各种疾病之间的关系或医生认为几种疾病可能是同时发生并共同引起上面的疾病或死亡，医生可以将多种疾病记录在同一行，但需要按照严重程度或与死亡相关的程度填写。例：某女患者，患卵巢恶性肿瘤2年，后行切除，半年前发热、胸痛，诊断有肺转移性癌，1周前死于终末期肺炎，此人10年前还诊断有糖尿病。正确填法：(a)终末期肺炎1周(b)肺转移性癌半年(c)卵巢恶性肿瘤2年糖尿病10年错误填法：(a)卵巢恶性肿瘤2年(b)肺转移性癌半年(c)终末期肺炎1周，糖尿病10年（三）疾病名称书写不规范，使用其英文名称或缩写例如：AIDS，ARDS，CHD，DM，AMI等。由于英文缩写常出现一个或多个意思，因此要求填写各行疾病一律使用中文名称。（四）报告的信息不够全面，不够准确只填写了直接死因，包括：综合症状群，临死前的临床体症，实验室检验报告名称。例如：呼吸衰竭、心力衰竭、内出血、尿毒症、败血症、高热、肝昏迷、电解质紊乱、感染中毒性休克等等。医生应该追根，询问引起以上直接死因的进一步原因。填写死因不明、老衰、猝死、来院已死或其他的症状、体征和不明确的医学情况。这些都不是导致死亡的根本原因，医生应尽量找出并填写那些明确的、特异性的疾病诊断名称；一般不应出现“死因不明”的报告。以下情况可以填写“死因不明”：死者死亡时没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，又无法获得死者的疾病史。死者年龄较大（75岁以上），生前没有任何明确的疾病，临死时也没有典型的临床表现。报告信息太笼统，舍弃了有用的信息应尽量详细、全面地报告各系统的疾病，主要应注意疾病的特异性，包括：病因、疾病的性质、部位、检出的病原体、并发症、疾病的急慢性、早晚期，如果某种情况是一种疾病的晚期效应（后遗症），则应将此晚期效应明确进行报告。例：传染病、肿瘤、心脏病、先天异常均为错误填写，应报告部位、性质等详细信息。附件居民死亡医学证明书省市区（县）街道（乡）编号：死者姓名性1.男别2.女民族主要职业及工种身份证编号常住户口住址婚姻1.未2.已3.丧4.离9.不状况婚婚偶婚详文化1.文盲或2.小3.中4.大9.不程度半文盲学学学详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄死亡地点1.医院2.急诊室3.家中或赴医院途中4.外地及其他9.不详可以联系的家属姓名住址或工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）.（a）直接导致死亡的疾病或情况：（b）引起（a）的疾病或情况：（c）引起（b）的疾病或情况：.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）发病到死亡的大概时间隔第二联死者生前上述疾病的1.省级（市）医院2.地区级（市）医院3.县级（区）医院最高诊断单位：4.乡级卫生院5.乡村医生6.未就诊9.其他及不详死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检2.病理3.手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号：医师签名：单位盖章：填报日期：年月日（以下由统计人员填写）根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：损伤中毒的外部原由：E编码：统计分类号：此联由卫生防疫机构保存。死亡医学证明书存根编号：死者姓名身份证编号：实足年龄性别男女常住户口地址根本死因家属姓名及联系处医师签名填报日期年月日此联由出具死亡医学证明书的医疗机构保存。第一联居民死亡殡葬证编号：死者姓名性别实足年龄身份证编号常住户口地址死亡原因死亡日期家属姓名及联系处医生签字医疗单位盖章派出所盖章年月日此联由殡葬部门保存。第四联居民医学证明书编号：死者姓名性别民族身份证编号实足年龄常住户口地址死亡原因死亡日期年月日实属姓名及联系处医生签字户籍民警签字医疗单位盖章年月日派出所盖章年月日此联由户口登记机关保存。第三联-