临床应用手用PROTAPER系统与传统倒退扩根法的对比评价说课讲解.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。临床应用手用PROTAPER系统与传统倒退扩根法的对比评价-136例肝硬化上消化道大出血治疗的临床体会杜建新芦红平顶山市第二人民医院，河南平顶山467000【摘要】目的  观察生长抑素联合泮托拉唑在治疗肝硬化并发上消化道大出血止血治疗中的疗效。方法  随机将136例患者分为治疗组（n=68）和对照组(n=68)，治疗组应用生长抑素联合泮托拉唑治疗，先应用生长抑素250g静脉推注,然后以250g/h的速度持续微量泵滴入，维持48h72h。泮托拉唑40mg加入生理盐水100ml静脉滴注，bid，维持48h72h。对照组单用生长抑素治疗，先生长抑素250g静脉推注，然后250g/h持续微量泵注射，维持48h72h，观察各组治疗效果。结果  观察组治疗总有效率97.06%，高于对照组85.30%，差异有显著性（P<0.05）。结论  生长抑素联合泮托拉唑是治疗肝硬化上消化道大出血的有效措施之一，疗效优于单用生长抑素的止血效果，且副反应小，值得临床推广。【关键词】生长抑素  泮托拉唑  肝硬化  上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。上消化道大出血是肝硬化最常见并发症之一，多以突然大呕血、解黑便就诊，易引起失血性休克或诱发肝性脑病，发病急，症状重，治疗困难，病死率极高1。出血病因除了食道胃底静脉曲张破裂外，部分由消化性溃疡、门脉高压性胃病或急性胃粘膜糜烂所致。临床除采取急救措施及对症治疗外，主要以降门脉压力、收缩内脏血管、抑制胃酸分泌为主。本文采用生长抑素联合泮托拉唑治疗肝硬化并发上消化道出血136例，疗效显著，现报告如下。1  资料与方法1.1 临床资料  将我院2006年7月至2010年11月收治的肝硬化并发上消化道大出血患者136例，随机分为两组，治疗组与对照组各68例。其中男112例，女24例；年龄3178岁，平均（51.5±4.8）岁；其中肝炎后肝硬化109例，酒精性肝硬化24例，其他3例。平均出血次数3.2次，出血量统计在500ml，治疗组30例，对照组26例；出血量统计在5001000ml，治疗组20例，对照组24例；出血量统计1000ml，治疗组18例，对照组18例。肝功能按child-pugh分级，肝功A级，治疗组24例，对照组20例；肝功B级，治疗组36例，对照组38例；肝功C级，治疗组8例，对照组10例。两组患者一般资料、性别、年龄、出血情况、肝功分级差异均无统计学意义，P0.05，具有可比性。1.2诊断标准：两组患者入院前24h均有呕血、黑便史，根据肝硬化及门脉高压病史，临床表现、超声检查、胃镜检查均确诊为肝硬化并发上消化道大出血2。 1.3 治疗方法  两组均采用常规禁食、吸氧、扩容、输血、保肝以及预防性应用抗生素等进行基础治疗。治疗组应用生长抑素针剂首剂250g静脉缓注，继以250g/h加入微量泵持续泵入，维持48h-72h；泮托拉唑钠针40mg加入生理盐水100ml静脉滴注，bid，持续48-72h。对照组单用生长抑素治疗，用法同治疗组。治疗期间严密监测生命体征、血尿粪常规、肝肾功能、出血量、尿量、出凝血时间以及药物反应等等。1.4 疗效评价  疗效标准参照相关文献23：3d胃内抽出液澄清或为浅绿色，血红蛋白与红细胞计数稳定或有所增加，大便变黄，隐血为阴性，脉搏血压稳定为显效；5d内胃内抽出液澄清或为浅绿色，血红蛋白与红细胞计数稳定，大便变黄，隐血为阴性，生命体征平稳为有效。7d内胃内抽出液为咖啡色或淡红色，大便隐血阳性为无效。显效率加有效率为总有效率。1.5 统计学方法  采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计数资料以（%）表示，组间比较用x2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2  结果2.1 临床疗效  两组患者的临床治疗总有效率指标比较，治疗组显效58例，有效8例，无效2例，总有效率97.06%（66例），对照组显效50例，有效8例，无效10例，总有效率85.30%（58例），差异有显著性（P<0.05）。 2.2 平均住院天数  治疗组平均住院时间为（6.15±2.36）d，明显少于对照组的（8.23±3.09）d，差异有统计学意义（P<0.05）。2.3 药物不良反应  治疗组出现2例头痛，1例眩晕，1例便秘，1例心慌；对照组出现3例头痛，1例眩晕，1例便秘，2例心慌，4例腹胀，3例血压升高，不良反应经过对症处理均好转，未导致病情恶化。治疗组的不良反应发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。3  讨论肝硬化并发上消化道大出血的原因比较复杂，其主要原因是肝纤维化及再生结节对肝窦及肝静脉的压迫导致肝脏正常结构破坏，门静脉压力增高，食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病，胃粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，胃酸过度分泌，部分病人合并幽门螺旋菌感染破坏胃肠粘膜导致出血1。因此治疗上主要是在补液扩容等基础治疗的同时，应用药物可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，减少侧支循环的血流量，减少肝脏血流量，抑制胃酸分泌从而减少出血发生率。生长抑素是人工合成的环状氨基酸十四肽，其与天然生长抑素在化学结构和作用机理上完全相同。生长抑素可抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素和胰腺内分泌（胰岛素和胰高血糖素）和外分泌（胰酶）的分泌，而且可以明显选择性的减少内脏器官的血流量，而又不引起体循环动脉血压的显著变化，因而在治疗食道静脉曲张出血方面有重要的临床价值。它可以增加食管下端括约肌的收缩力，同时增加食管下端静脉丛的收缩作用，导致胃底食管静脉血流减少，促进血小板的聚集，血块的收缩，从而治疗各种原因引起的上消化道出血。此外，生长抑素及其衍生物还可以增加内皮素-1的功能，抑制血管活性肠肽及P物质发挥收缩血管降低门脉压力的功能。泮托拉唑为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H-K-ATP酶系统的两个半胱氨酸序列（813和822）共价结合而产生抑制胃酸的作用，选择性更高、更准确，而且更为稳定。该作用呈剂量依赖性并使基础和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制。本品与H-K-ATP酶的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续24小时以上，从而强烈的抑制胃酸分泌，提高胃内pH值促进血凝块的形成，减少胃酸的破坏，从而更好的止血4。本研究对比分析显示，生长抑素在治疗肝硬化并发上消化道大出血方面疗效确切，安全性好，副作用小，并且药物通过微量泵持续注入，血药浓度稳定，可根据出血量调节用药浓度，减少液体入量，使用方便。生长抑素联合泮托拉唑治疗肝硬化并发上消化道大出血，两药联合可以相互协同，促进出血部位血小板凝聚和血块收缩，已凝固的血凝块不被溶解易于形成血栓，促进黏膜修复，止血疗效更佳，并且具有快速、安全、疗效肯定的特点，值得临床推广，适合基层医院临床应用。参 考 文 献1陆再英，钟南山主编.内科学（第七版）M.北京：人民卫生出版社，2008：446-487.2王蔚文总主编.临床疾病诊断与疗效判断标准M.北京：科学技术文献出版社，2010：563.3陈红莲，孙有利.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血的临床观察J.中国现代医生，2009，47（34）：40-41.4陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学（第17版）M.北京：人民卫生出版社，2011：470-522.-