急救护理PPT讲稿.ppt

急救护理第1页，共80页，编辑于2022年，星期六2 2徒手心肺复苏术徒手心肺复苏术第2页，共80页，编辑于2022年，星期六3 3目标1挽救生命，恢复健康，解除痛苦和减少伤残。2逆转临床死亡。第3页，共80页，编辑于2022年，星期六4 4概念:心肺脑复苏（CPCR)：是指抢救心脏,呼吸骤停和保护与恢复大脑功能的复苏技术，是临床医学重要组成部分。CPCR组成部分：CPCR的过程和成功率反映了整个急诊医疗体系三个组成部分院前急救医院急诊室危重病监护病房第4页，共80页，编辑于2022年，星期六5 5引起心跳呼吸骤停的原因引起心跳呼吸骤停的原因很多，引起心跳呼吸骤停的原因很多，可发生在任何环境下的可发生在任何环境下的突然事件突然事件中，另一部分原因是病人的病情突然恶化。甚至可能发生在中，另一部分原因是病人的病情突然恶化。甚至可能发生在医疗单位检查和治疗中医疗单位检查和治疗中1、突然的意外事件：如触电、溺水、自缢、严重创伤、烧伤。、突然的意外事件：如触电、溺水、自缢、严重创伤、烧伤。2、急性中毒：常见的有天然气、石油液化气、一、急性中毒：常见的有天然气、石油液化气、一 氧化碳、氧化碳、有机磷农药、药物和部分金属中毒等。有机磷农药、药物和部分金属中毒等。3、心血管疾病：如急性心肌梗塞、心绞痛、严重、心血管疾病：如急性心肌梗塞、心绞痛、严重 的心律失常、的心律失常、各种心肌疾病等。各种心肌疾病等。4、严重代谢紊乱：如酸中毒、高血钾症、低血钾、严重代谢紊乱：如酸中毒、高血钾症、低血钾 症、脱水等。症、脱水等。5、严重感染和休克：如败血症、过敏性休克、出血性休克等。、严重感染和休克：如败血症、过敏性休克、出血性休克等。第5页，共80页，编辑于2022年，星期六6 6心脏骤停时，人体各脏器耐受缺血缺氧的时间各不相同。一般大脑组织约46分钟，延髓2025分钟，心脏和肾小管细胞约30分钟。如果血氧灌注停止的时间超过上述时限可对生命脏器（尤其脑.心.肾）造成不可逆的损害。因此，“时间就是生命”，复苏必须争分夺秒。心肺脑复苏的内容包括（基础生命支持，高级生命支持，延续生命支持三部分）。第6页，共80页，编辑于2022年，星期六7 7一.心肺脑复苏的相关概念（一）心脏性猝死是指由于心脏原因所致的死亡，在瞬间发生或在产生症状后一小时内发生，病人可或没有已知存在的心脏疾病，但死亡的发生或其发生的具体时间必须是不可预知的。SCD的病因包括冠心病.急性心肌梗死引起的心脏破裂.心脏压塞.主动脉瘤或主动脉夹层瘤破裂.先天性心脏病异常（主要为传导系统的异常）.心肌炎.心肌病心脏瓣膜病变等，但以冠心病为首位病因。第7页，共80页，编辑于2022年，星期六8 8心律失常所致猝死中由室颤引起最多见，其他还有室性心动过速.缓慢性心律失常以及心室停顿或心脏骤停等。致命性心律失常所致的心脏猝死都在瞬间发生，或在起病后一小时发生。因此，心脏骤停时SCD最常见的形式和原因。（二）心脏骤停任何病人因心脏病或者非心脏病的其他原因，在未能预计的时刻，心脏突然停止排血称之为心脏骤停。第8页，共80页，编辑于2022年，星期六9 9（三）心肺复苏和脑复苏CPR是基础生命支持的主要内容，是指用人工的办法帮助心跳呼吸骤停的病人尽快建立呼吸与循环，从而保证心.脑心脑脏器的血氧供应为进一步挽救病人的生命打下基础。二心血管病危险因素的预防和控制（一）不可改变的高危因素1遗传兄弟姐妹或父母中有冠心病史者，发生心脏病的可能性增大。第9页，共80页，编辑于2022年，星期六10102性别女性在绝经期前发生冠心状动脉粥样硬化的可能低于男性，但绝经期后的发病的可能显著增加，其临床过程比男性更严重。3年龄冠心病的死亡率随年龄增长而升高但仍有近1/4的死亡发生在65岁以下的人群。（二）可改变的高危因素1高血压是心血管发生和死亡的主要危险因素，血压升高还与糖尿病.慢性肾脏病的发生密切相关。第10页，共80页，编辑于2022年，星期六11112吸烟是主要的，独立的高危因素，吸烟者发生心脏猝死的可能性比不吸烟者增加24倍，如停止吸烟其危险性也将减少。3高胆固醇血症过多的胆固醇沉积在动脉管壁，使血流通道狭窄导致心脏病突发或脑猝中。4缺少活动是引起心脏病突发的较为重要的危险因素。第11页，共80页，编辑于2022年，星期六1212（三）诱发因素1糖尿病常发生于中年人群尤其是肥胖者中。2肥胖使心脏负担增加，还在高血压.高胆固醇血症及糖尿病发生中起重要作用。3压力过大长期.过度的压力可导致许多健康问题发生。第12页，共80页，编辑于2022年，星期六1313(四）高危因素的控制良好的生活方式能减少心脏病方式的危险。良好生活方式的内涵就是控制或减少心血管病的高危因素，即控制高血压和体重，戒烟，加强锻炼，养成良好的饮食习惯减少血中胆固醇和甘油三酯量等。第13页，共80页，编辑于2022年，星期六1414心脏骤停的临床表现及判断（一）心脏骤停的临床表现1.意识突然丧失或伴有短阵抽蓄；2.大动脉搏动消失，测不出血压；3.呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30秒内。随后即呼吸停止；4.心音消失；5.瞳孔散大；6.皮肤灰白，发绀。第14页，共80页，编辑于2022年，星期六心脏骤停的临床表现及判断（二）心搏骤停的判断心搏骤停时，出现较早而且最可靠的临床征象是意识丧失伴大动脉搏动消失。成人通常是检查颈动脉搏动，亦可触摸股动脉，儿童可检查肱动脉搏动。1515第15页，共80页，编辑于2022年，星期六1616（三）心脏骤停的心电图表现1.室颤是成人心脏骤停最常见的心电图节律表现，约占85%90%.2.无脉性室性心动过速当持续性室性心动过速无法维持有效灌注，即不能产生脉搏时，称无脉性室性心动过速，该症状也是一种致命性的节律，其严重性等同于室颤。第16页，共80页，编辑于2022年，星期六17173.心室停顿常为死亡前兆而非可治疗的节律。是各种疾病终末期的表现4.无脉性电活动心电图可有除室颤、室性心动过速和停博外的各种表现（如窦性心律、窦性心动过速、伴室性期前收缩、房室传导阻滞等）但无脉搏。第17页，共80页，编辑于2022年，星期六1818（四）心脏骤停的诊断依据病人突发意识丧失伴大动脉搏动消失是心脏骤停的主要依据。专业急救人员可触诊颈动脉搏动来判断，时间不超过10秒；第18页，共80页，编辑于2022年，星期六1919诱发心脏骤停的因素：具体为：1低血容量；2低氧血症；3酸中毒4高/低血钾/低血糖或其他代谢异常；5低温6药物过量或误服中毒；7心脏压塞；8张力性气胸；9冠脉栓塞，急性冠脉综合征或肺栓塞；10创伤。第19页，共80页，编辑于2022年，星期六“生产链”成人生产链：是指对突然发生心搏骤停的成年患者通过遵循一系列规律有序的步骤所采取的规范有效的救护措施，将这些抢救序列以环链形式连接起来，就构成了一个挽救生命的“生命链”。生命链包括以下5个环节：（1）：立即识别心搏骤停并启动急救反应系统；（2）尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压；（3）快速除颤；（4）有效的高级生命支持；（5）综合的心搏骤停后治理。2020第20页，共80页，编辑于2022年，星期六2121基础生命支持基础生命支持最主要的步骤为：A即开放气道B人工呼吸C人工循环D实施除颤第21页，共80页，编辑于2022年，星期六基础生命支持基础生命支持又称初期复苏处理或现场CPR，其主要目标：1）迅速准确判断心、肺功能衰竭或停止2）立即实施现场心肺复苏术，从体外支持患者的通气、氧和和心泵循环功能。3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级心血管生命支持或恢复患者自主循环、呼吸活动，或延长机体耐受临床死亡时间。关键步骤包括：立即识别心搏骤停和启动急救反应系统、早期心肺复苏、快速除颤终止室颤。第22页，共80页，编辑于2022年，星期六2323心肺复苏的适应证（一）呼吸骤停（二）心脏骤停第23页，共80页，编辑于2022年，星期六2424当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至至8分钟内建立基础生分钟内建立基础生命维持命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上以上的的猝死猝死发生在院前发生在院前心跳停止心跳停止4分钟内分钟内进行进行CPR-BLS，并于，并于8分钟内进行进一步生命分钟内进行进一步生命支持（支持（ALS），则病人的生存率），则病人的生存率43%强调强调黄金黄金4分钟分钟：通常：通常4分钟内进行心肺复苏，有分钟内进行心肺复苏，有32能救活，能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。能救活。心肺复苏的意义心肺复苏的意义第24页，共80页，编辑于2022年，星期六2525病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。对初学者来说，第一条最重要！对初学者来说，第一条最重要！猝死的诊断第25页，共80页，编辑于2022年，星期六26262010年年1月月31日日2月月6日国际复苏联合会（日国际复苏联合会（ILCOR）和）和美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）共同在美国达拉斯洲际酒店举行）共同在美国达拉斯洲际酒店举行的的2010心肺复苏指南（心肺复苏指南（CPR）暨心血管急救（）暨心血管急救（ECC）国）国际科学共识推荐会既要。际科学共识推荐会既要。2010年年10月月18日日-美国心脏协会（美国心脏协会（AHA）公布最新心肺）公布最新心肺复苏（复苏（CPR）指南。）指南。此指南重新安排了此指南重新安排了CPR传统的三个步骤传统的三个步骤,从原来的从原来的A-B-C改为改为C-A-B。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包。这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。括新生儿。概述概述第26页，共80页，编辑于2022年，星期六2727原有步骤修改后步骤A保持气道通畅C.胸部挤压B人工呼吸A.保持气道通畅C胸部挤压B.人工呼吸第27页，共80页，编辑于2022年，星期六2828A：即判断有无意识、畅通呼吸道。：即判断有无意识、畅通呼吸道。可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。可以轻拍病人面部或肩部，并大声喊叫名字或其他称呼。如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立如果没有反应，说明意识已丧失，可用手指掐其人中，同时立即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话即高声呼救，呼唤其他人前来帮助救人，并尽快拨打急救电话120或附近医院电话。或附近医院电话。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应）开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。第28页，共80页，编辑于2022年，星期六2929 开放气道手法开放气道手法 仰面抬颌法仰面抬颌法 要领：用一要领：用一只手按压伤病者的只手按压伤病者的前额，使头部后仰，前额，使头部后仰，同时用另一只手的同时用另一只手的食指及中指将下颏食指及中指将下颏托起。托起。第29页，共80页，编辑于2022年，星期六3030B：即人工呼吸：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口、口对鼻、口对面罩、球囊最方便的人工呼吸方法是采取口对口、口对鼻、口对面罩、球囊-面罩。无论面罩。无论采用何种人工呼吸方法，首次人工通气为采用何种人工呼吸方法，首次人工通气为2次，每次通气应在次，每次通气应在1秒钟以上，使秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。如果患者有自主循环存在，但需要呼吸胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。如果患者有自主循环存在，但需要呼吸支持，人工呼吸的频率为支持，人工呼吸的频率为10-12次次/分，即每分，即每5-6秒钟给予人工呼吸秒钟给予人工呼吸1次，婴儿和儿童次，婴儿和儿童12-20次次/分。分。口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。第30页，共80页，编辑于2022年，星期六3131第31页，共80页，编辑于2022年，星期六3232C：即人工循环：即人工循环 人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后人工循环的基本技术是胸外心脏按压。在心脏停止跳动后，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环，用胸外心脏按压的方法使得心脏被动射血，以带动血液循环。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。有效的胸外按压可产生压。有效的胸外按压可产生60-80mmhg的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但却至关重要的氧气和营养物质。特别是对倒地的血流能为大脑和心肌输送少量但却至关重要的氧气和营养物质。特别是对倒地至第一次点击的时间超过至第一次点击的时间超过4分钟的患者，胸外按压更为重要。分钟的患者，胸外按压更为重要。按压时患者应保持平卧位，头部位置尽量低于心脏，使血液容易流向头部。如按压时患者应保持平卧位，头部位置尽量低于心脏，使血液容易流向头部。如果患者躺卧在果患者躺卧在 软床上，应将木板放置在患者身下，以保证按压的有效性，但不要软床上，应将木板放置在患者身下，以保证按压的有效性，但不要为了找木板而延误抢救的时间。为保证按压时力量垂直作用与胸骨，施救者可根为了找木板而延误抢救的时间。为保证按压时力量垂直作用与胸骨，施救者可根据患者所处位置的高低，采取跪式或用脚凳等不同体位进行按压。据患者所处位置的高低，采取跪式或用脚凳等不同体位进行按压。按压部位额确定：成人按压部位在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸按压部位额确定：成人按压部位在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸骨处。婴儿按压部位在两乳头连线之间的胸骨处稍骨处。婴儿按压部位在两乳头连线之间的胸骨处稍 下方。下方。第32页，共80页，编辑于2022年，星期六3333按压位置按压位置 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起手背上，两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁。离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。持已选择好的按压位置不变。第33页，共80页，编辑于2022年，星期六3434以掌根按压第34页，共80页，编辑于2022年，星期六3535两手手指跷起两手手指跷起(扣在一起扣在一起)离开胸壁离开胸壁第35页，共80页，编辑于2022年，星期六3636按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压第36页，共80页，编辑于2022年，星期六3737几个数字的变化1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率比不变，按压与呼吸比不变4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸第37页，共80页，编辑于2022年，星期六38381.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。心肺复苏后，再联系求救。3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！未触及立即施行胸外心脏按压！4.按压按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。人工呼吸与胸外按压比例为人工呼吸与胸外按压比例为2:30。单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。次。有条件要及早实施体外除颤。有条件要及早实施体外除颤。2010年国际心肺复苏指南年国际心肺复苏指南第38页，共80页，编辑于2022年，星期六5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停博或无脉电活动(PEA)者常规不使用阿托品7）维持自主循环恢复(ROSC)血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5S第39页，共80页，编辑于2022年，星期六4040心肺复苏的方法第40页，共80页，编辑于2022年，星期六4141第41页，共80页，编辑于2022年，星期六4242一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于胸壁。反复操作，频率大于100次次/分钟。分钟。第42页，共80页，编辑于2022年，星期六4343托颈压额法一手抬起患者的颈部，另一手以小鱼际肌侧下按压患者前额，使其头后仰，颈部抬起。第43页，共80页，编辑于2022年，星期六4444托颌法颈部创伤时1.救护人员将手放置在伤病员头部两侧。2.握紧伤病员下颌角，用力向上托下颌。3.如伤病员紧闭双唇，可用拇指把口唇分。此法适用于怀疑有头、颈部创伤的伤病员。第44页，共80页，编辑于2022年，星期六4545注意不要漏气，在保持气道通畅的操作下，将气体吹入的口腔到肺部。吹气后，口唇离开并松开捏鼻的手指，使气体呼出，观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部在抬起，说明气道通畅，口对口人工呼吸的操作是正确的。第45页，共80页，编辑于2022年，星期六4646吹起毕，松开口鼻。吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。般用于婴幼儿和口腔外伤者。第46页，共80页，编辑于2022年，星期六4747婴幼儿胸外心脏按压婴幼儿胸外心脏按压定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横横指。指。幼儿：一手手掌下压。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。指、中指并拢下压。下压深度：下压深度：8岁以下儿童患者按压深度至少岁以下儿童患者按压深度至少达到胸廓前后径的达到胸廓前后径的1/3，婴儿大约，婴儿大约4cm，儿，儿童大约为童大约为5cm。双人心肺复苏时，儿童和婴。双人心肺复苏时，儿童和婴儿的按压儿的按压/通气比例为通气比例为15:2.按压频率：每分钟至少按压频率：每分钟至少100次。次。第47页，共80页，编辑于2022年，星期六快速、足够深的胸外按压有利于使冠状动脉和脑动脉得到灌注。如果按压频率和深度不足、按压间断过久或过于频繁加之过度通气，可减少心排出量和重要器官的血液灌注，降低复苏的成功率。第48页，共80页，编辑于2022年，星期六4949第49页，共80页，编辑于2022年，星期六5050第50页，共80页，编辑于2022年，星期六5151复苏的有效指征1.颈动脉搏动每一次按压均可扪及颈动脉的搏动，说明按压有效；如停止按压，即无颈动脉搏动，说明心搏未恢复，应继续按压；如停止按压仍可扪及明显的颈动脉搏动，说明心搏已恢复。每一次按压时均不能扪及颈动脉，说明按压无效，需要改进操作手法。2.瞳孔如瞳孔由大变小，对光反射从无到有，从迟钝到活跃，说明复苏有效；如瞳孔逐步由小变大，对光反射逐步消失，则说明复苏无效。3、面色及口唇复苏有效时，可见面色由发绀转为红润。如若变为灰白，则说明复苏无效。3.脑组织功能逐步恢复的迹象病人开始挣扎；肌张力增加；吞咽动作出现；眼球自主活动；自主呼吸出现并逐步规则和加强。第51页，共80页，编辑于2022年，星期六5252心肺复苏过程中特殊情况的处理（一）更换场所如果复苏所在的现场不安全，如着火的大楼内，应将病人转移到安全区域后立即开始CPR（二）楼梯必须从楼梯运送病人时，应在楼梯的顶端或尾端进行CPR，然后快速运送至预先事先设定并做标记的地点，停下来进行CPR,并尽快到达下一地点，再进行CPR。第52页，共80页，编辑于2022年，星期六5353（三）担架救护车运送病人过程中不要中断CPR。四、心肺复苏的并发症（一）呼吸复苏的并发症呼吸复苏尤其是快速、大量吹气时易引起胃膨胀。（二）胸外按压的并发症常见的并发症有肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与胸骨的分离、剑突断裂、张力性气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、心脏损失/破裂以及脂肪栓等。第53页，共80页，编辑于2022年，星期六5454五、其他心肺复苏方法（一）单纯按压是复苏（二）咳嗽CPR（三）插入腹部按压式CPR（四）开胸CPR（五）胸阻抗限制阀装置（ITD）（六）其他CPR技术背心式CPR、高频率按压CPR、机械性活塞CPR、主动加压、减压CPR、胸腹同步按压-放松式CPR等。第54页，共80页，编辑于2022年，星期六心肺复苏时的注意事项1、按压者的更换有两个复苏者时，每2分钟改变一下按压和通气的角色，以避免按压者疲劳和胸部按压质量降低。多个复苏者时，颗每2分钟改变一下按压者，换人操作时间应在5秒钟内完成，以减少胸部按压间断的时间。2、预防胃胀气正常情况下，少量气体进入食管和胃是无害的，但如果进入胃的气体量过大，则可引起胃胀气。胃胀气严重时，一方面使膈肌抬高，肺扩张障碍，肺容量减少，进而影响肺通气量；另一方面，胃胀气引起的胃扩张可导致呕吐、反流和误吸，造成严重后果。防止胃胀气的发生，吹气时间要长，气流速度要慢，从而降低最大吸气压。如果患者已发生胃胀气，施救者可用手轻按上腹部，以利于胃内气体的排出，如有反流或呕吐，要将患者头部偏向一侧防止呕吐物误吸。也可放置鼻胃管，抽气体。第55页，共80页，编辑于2022年，星期六心肺复苏时的注意事项3、心肺复苏的终止1）院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环；高级心血管生命支持抢救小组接手；施救者由于自身精疲力尽不能继续复苏、处在对自身产生危险的环境中或者继续复苏将置其他人员于危险境地时；发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准、确认为明显死亡的标准或符合复苏终止的规则。第56页，共80页，编辑于2022年，星期六心肺复苏时的注意事项3、心肺复苏的终止2）医院内心肺复苏的终止：院内终止复苏的决定由抢救医生下达，做决定时要考虑诸多因素，如心搏骤停时有无目击者、CPR时间、心搏骤停前状态，以及复苏过程中是否出现过自主循环恢复等。3）临床死亡判断标准：患者对任何刺激无反应；无自主呼吸；无循环特征，无脉搏，血压测不出；心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）第57页，共80页，编辑于2022年，星期六5858第三节高级生命支持和延续生命支持高级生命支持（ACLS）：是在基础生命支持（BLS）的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发疾病的一系列救治措施。高级生命支持除了心脏按压和人工呼吸以外还包括气管插管、电击除颤、药物除颤、药物复苏等过程。第58页，共80页，编辑于2022年，星期六氧疗和人工通气对心搏骤停患者，心肺复苏时，如果有氧气，可给予高浓度或100%氧。一旦患者出现ROSC，应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94%，避免体内氧过剩。心肺复苏过程中，人工通气的目的是维持足够的氧合和充分清除二氧化碳，但不应给予过频过多的通气。其理由是CPR期间，肺血流量大幅度减少，为维持正常的通气-血流比例，通气量不宜过大。另外，过第59页，共80页，编辑于2022年，星期六氧疗和人工通气频过多的通气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，降低心排出量。所以，心肺复苏过程中，应避免过度过大的通气，防止过度通气。在已经建立高级气道（如气管插管）的双人CPR中，按压者可持续以每分钟至少100次速率进行胸部按压，通气频率为8-10次/分，即6-8秒钟通气1次，且不用考虑人工呼吸与胸外按压的同步。第60页，共80页，编辑于2022年，星期六人工通气方法心肺复苏时，可选择如下人工通气方法：1、球囊-面罩通气法亦常称为简易呼吸器通气法，球囊-面罩通气装置是由一个球囊（成人1-2L）连接到一个面罩组成。在球囊舒张时空气能单向进入球囊内，其侧方有一氧气入口，有氧条件下可自次输氧10-15L/min。球囊-面罩通气装置是紧急情况下通气的主要工具，球囊-面罩通气法是提供正压通气的最常用方法，挤压成人球囊1/2左右，提供大约600ml的潮气量，可第61页，共80页，编辑于2022年，星期六人工通气方法见胸廓起伏，通气时间应持续1秒以上。此潮气量基本可以保证足够氧和，且可以减少胃胀气的风险。应用球囊-面罩通气法，最好是两名抢救人员在场时应用，其中一人胸部按压，一人挤压球囊。通气者应确保气道开放，面罩紧贴面部漏气。每30次胸部按压后，给予2次通气。第62页，共80页，编辑于2022年，星期六人工通气方法2、机械通气机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改善气体交换，呼吸参数易于控制，是目前临床上唯一确切的最有效的人工通气方法。第63页，共80页，编辑于2022年，星期六6464（一）气管插管的基本程序在气管插管之前，必须先检查气管插管的设备，如球囊和气囊是否漏气，光源是否充足，同时用水溶性润滑剂润滑导管气囊。要使病人头部后仰，充分的打开气道，给病人纯氧的吸入；然后第一施救者在病人的头侧左手持喉镜柄开口经口腔右侧插入喉镜片；将喉镜片插至舌根部并推喉镜片至左侧，将喉镜片的前端置于舌根与会厌之间，上提喉镜柄使镜片向前上方移动，以便舌及软组织移位，进而暴露声门；将气管插管在直视下经声门插入气管；之后给气囊充气，里面的压力是25厘米水柱；X线确认气管插管的位置（隆突上2.8cm左右）。同时检查病人的两侧呼吸音，如果两侧呼吸音是对称的，就可以固定气管插管给病人进行人工呼吸。第64页，共80页，编辑于2022年，星期六除颤目前生产的自动体外除颤仪（AED）和除颤仪几乎都是双向波除颤仪，使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为120J，使用双向方形波除颤仪时能量为150-200J，如不清楚厂家提供的除颤能量范围，则可选择200J，后续除颤能量相同或选择更高能量。使用单向波除颤仪时除颤能量为360J.婴儿与儿童除颤理想能量目前仍不清楚，但认为合理的除颤能量是2-4J/kg。首次量可先考虑2J/kg，后续点击能量为4J/kg或更高级别能量，但不能超过10J/kg或成人剂量。第65页，共80页，编辑于2022年，星期六6666（二）复苏药物的应用1.心室颤动（VF）（1）电除颤：能量360J（2）室颤持续：静注肾上腺素1mg、心脏按压1min、电除颤，肾上腺素可3-5分钟重复一次；氨碘酮150mg，10分钟以上静注利多卡因1-1.5mg/kg，3-5分钟可重复注射；（3）上述点击、给药、按压、点击后应气管插管接呼吸机。2.无脉电活动（PEA）（1）保持气道通畅，通气及持续心脏按压。（2）静注肾上腺素1mg，3-5分钟一次。（3）心肌梗所致PEA或心脏停博可静注阿托品1mg，3-5分钟重复一次，直达3mg.第66页，共80页，编辑于2022年，星期六67673.心脏停博（1）实施BLS、心脏按压、气管插管、静脉通道；（2）心电图确定心脏停博；（3）查找原因：缺氧、低血钾、高血钾、酸中毒、中毒并予纠正；（4）经皮心脏起搏（5）静注肾上腺素、阿托品、剂量同前。温馨提示：对于呼吸、心跳突然停止的患者，要及早的实施心肺复苏。评估、启动紧急医疗救护系统后，实施ABCD复苏步骤。及时给予基础生命支持，有利于提高患者的存活机会。如基础生命支持后，循环和呼吸都不能恢复，在有条件的情况下要给予高级生命支持。第67页，共80页，编辑于2022年，星期六6868CPRCPR和和ACLSACLS措施及时性与心脏骤停者生存率的关系措施及时性与心脏骤停者生存率的关系开始CPR的时间（分）开始ACLS的时间(分）生存率（%）040481281212081681616124310600第68页，共80页，编辑于2022年，星期六6969早期电除颤早期电除颤对于挽救心脏停博患者生命至关重要，因为：1.心搏骤停最初发生的心律失常绝大部分是心室颤动（VF)；2.除颤是终止(VF)最有效的方法；3.如果没有及时的救治，除颤成功的概率迅速下降，几分钟内VF即转化成心电静止（直线）。第69页，共80页，编辑于2022年，星期六7070除颤的操作步骤1.确认除颤机除颤时机的掌握至关重要。2.确认除颤能量除颤按波形不同分为单向波和双向波两种类型。3.充电和放电明确了除颤时机和除颤能量后，充电和放电只是按照仪器说明进行操作。第70页，共80页，编辑于2022年，星期六7171心肺复苏药理学（一）给药途径的选择1.静脉通路在复苏时建立静脉通道非常重要，虽然许多都可用做输液通道，但还是应当选择膈肌以上的静脉，如肘上静脉、贵要静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。因为在胸外按压时，血流优先向头部流动，所以采用大隐静脉或股静脉进行输液时可使药物进入中央循环的时间延迟（约为4S）。第71页，共80页，编辑于2022年，星期六7272如能摸到上肢静脉，还是尽可能选择上肢静脉，以便缩短药物进入中央循环的时间。2.气管内给药如果由于技术上的原因不能迅速建立静脉通道，一些药物可经气管内给药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因等，经气管内给药吸收比较快且安全，药物剂量与静脉相同。但碳酸氢钠不能气管给药。给药方法为将药物稀释成10ml左右，气管内滴入，然后进行两次较深的通气，以促进药物在肺内的均匀分布。第72页，共80页，编辑于2022年，星期六73733.心内注射关于心内注射的问题，目前认为只适用于开胸进行心脏按压和胸外按压不能经气管和静脉给药的病人。其主要并发症是冠状动脉撕裂、心肌内注射和心包填塞。有学者研究表明采用胸骨旁途径进行心内注射，有11%注入心内肌注，有25%伤及大血管。4.其他途径骨髓腔内给药，也是一种途径，一般选择胫骨和髂骨。还有采用鼻腔内给药，如在用肾上腺素前，先用酚妥拉明，以扩张鼻黏膜血管。第73页，共80页，编辑于2022年，星期六7474（二）肾上腺素1.机制由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动a和b肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩和心率加快及心肌收缩力增强。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率，而且舒张压升高还可增加心肌灌注。2.用法心肺复苏时应尽快给予肾上腺素静脉注射，首次应用标准剂量为1mg。由于肾上腺素代谢很快，可每3-5min重复注射，或是持续静滴。如果未建立静脉通道，可经气管内给药，即将适当剂量的肾上腺素溶于10ml液体中滴入气管内。第74页，共80页，编辑于2022年，星期六7575（三）碳酸氢钠复苏中经常使用碳酸氢钠，但它在复苏中的作用还存在着很大的争议。进来主张复苏早期不用碳酸氢钠，而应以首先建立有效的人工通气，消除体内CO2蓄积为主要是段。1.在复苏中的作用尽管给予碳酸氢钠可暂时纠正代谢性酸中毒，但过早或过量应用可导致高钠血症、高渗状态、重度的动脉系统碱血症，还可能出现中心型或周围型的CO2产生增加，从而有可能加重细胞内和脑内酸中毒，这些情况是很危险的可降低复苏的成功率。第75页，共80页，编辑于2022年，星期六76762.应用原则由于循环不良使动脉血气分离，动脉血二氧化碳分压正常或不高而静脉血常为高二氧化碳分压和酸中毒，所以动脉血气分析不能反映组织酸碱失衡的真实情况。因此心脏骤停后使用碳酸氢钠的原则是宜晚不宜早，在正确剂量的范围内宜小不宜大，速度宜慢不宜快。碳酸氢钠还可使肾上腺素失活，并与氯化钙沉淀，所以不能与这些药在同一静脉通道中应用。第76页，共80页，编辑于2022年，星期六7777推荐方法1.肾上腺素1mg静脉推注、每3min一次仍是首选。2.血管加压素对于难治性室颤，与肾上腺素相比血管加压素作为CPR一线药物效果可能不错。2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，两种药物合用效果可能会更好。对于无脉电活动，肾上腺素血管加压素、均未被证明有效。第77页，共80页，编辑于2022年，星期六78783.碱性药物在CPR时，没有足够的证据支持可使用碱性药物缓冲剂。在高级生命支持时，使用碳酸氢钠是安全的。对高钾血症所致的心脏停博或威胁生命的高血钾，应用碳酸氢钠是有效的。对三环抗郁要导致的心脏毒性（低血压、心律失常），使用碳酸氢钠可预防心脏停博。4.镁心脏停博时的镁治疗未能改善自主循环重建或出院生存率。镁可能对缺镁致室性心律失常或扭转性室速有效。第78页，共80页，编辑于2022年，星期六79795.阿托品对恢复自主循环方面没有显示出有益。在将要停博的心脏缓慢心率时，每隔3-5min静注1mg可能有效。6.氨茶碱目前研究表明，使用氨茶碱没有显示对重建自主循环有效，也未被证明能提高出院生存率。但在心脏停博时使用氨茶碱是安全的，可以考虑在心率非常慢的心脏停博时用氨茶碱，或在肾上腺素无效的心脏停博患者使用大量氨茶碱，有时会有效。第79页，共80页，编辑于2022年，星期六8080本次课程结束，谢谢！第80页，共80页，编辑于2022年，星期六