糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法讲稿.ppt

关于糖尿病肾病不同时期的血糖控制方法第一页，讲稿共三十五页哦糖尿病患者肾脏病变的患病率糖尿病患者肾脏病变的患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组全国全国30个省市自治区个省市自治区2万万4千余例千余例住院糖尿病住院糖尿病患者患者早期肾病：早期肾病：18.0%临床肾病：临床肾病：13.2%肾功能不全：肾功能不全：5.3%尿毒症：尿毒症：1.2%肾脏病变总计：肾脏病变总计：33.6%第二页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的临床表现糖尿病肾病的临床表现 蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿 高血压高血压 水肿水肿 肾病综合征肾病综合征 肾功能异常肾功能异常 糖尿病的其他并发症糖尿病的其他并发症 视网膜病变视网膜病变大血管病变（心、脑、足）大血管病变（心、脑、足）神经病变神经病变第三页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的临床特点糖尿病肾病的临床特点肾功能进行性下降肾功能进行性下降大量持续蛋白尿大量持续蛋白尿伴发严重高血压伴发严重高血压血糖控制困难血糖控制困难/胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差心血管并发症的致残率及死亡率高、预后差患者合并贫血、营养不良患者合并贫血、营养不良第四页，讲稿共三十五页哦微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿微量白蛋白尿20-200g/min30-300mg/24h大量白蛋白尿大量白蛋白尿200g/min 300mg/24h第五页，讲稿共三十五页哦蛋白尿蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素是糖尿病肾病预后不良的危险因素正常白蛋白尿微量白蛋白尿 临床蛋白尿 肾功能不全 死亡率死亡率 /年年2.0%2.8%2.3%1.4%3.0%4.6%19.2%Adle AI,et al.Kidney Int 2003,63:225 第六页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的肾功能异常糖尿病肾病的肾功能异常肾小球滤过率的变化规律肾小球滤过率的变化规律DN的早期，肾小球滤过率（的早期，肾小球滤过率（GFR）增）增高。高。随着病程的进展，随着病程的进展，GFR降至正常。降至正常。然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐然后逐渐下降，并出现血尿素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。第七页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的肾功能异常糖尿病肾病的肾功能异常肾功能不全的特点肾功能不全的特点(1)蛋白尿相对较多蛋白尿相对较多;(2)肾小球滤过率相对不很低肾小球滤过率相对不很低;(3)肾体积缩小不明显肾体积缩小不明显;(4)贫血出现较早贫血出现较早;(5)心血管并发症较多、较重心血管并发症较多、较重;(6)血压控制较难。血压控制较难。第八页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的早期诊断线索糖尿病肾病的早期诊断线索：确诊有糖尿病（确诊有糖尿病（1型型 或或 2型）。型）。肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。（开始为间歇性，后来为持续性）。临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。疾病。第九页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的诊断依据为：糖尿病肾病的诊断依据为：确诊有糖尿病，确诊有糖尿病，1 1型糖尿病病程常超过型糖尿病病程常超过1010年，年，2 2型糖尿病型糖尿病罹病时间常超过罹病时间常超过5年。年。微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。微量白蛋白尿合并糖尿病视网膜病变。持续、大量白蛋白尿。持续、大量白蛋白尿。临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。第十页，讲稿共三十五页哦糖尿病肾病的预防和治疗措施糖尿病肾病的预防和治疗措施 1.健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药）2.低蛋白饮食（水肿低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰低盐；肾衰-酮酸）酮酸）3.严格控制血糖（教育严格控制血糖（教育-生活习惯生活习惯-饮食饮食-药物药物-胰岛素）胰岛素）4.严格控制血压严格控制血压（首选（首选ACEI/ARB）5.纠正血脂紊乱纠正血脂紊乱（TC高高-他汀类；他汀类；TG高高-贝特类）贝特类）6.抗氧化及其他药物治疗抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等）（普罗布考、舒洛地特等）7.透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植；GFR降至降至15ml/min时应开始透析）时应开始透析）8.避免或减轻危险因素避免或减轻危险因素（脱水、感染、肾毒性药物（脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）造影剂）第十一页，讲稿共三十五页哦合理控制血糖是最基础的治疗合理控制血糖是最基础的治疗第十二页，讲稿共三十五页哦 控制高血糖的控制高血糖的靶目标值靶目标值从从糖尿病发生糖尿病发生起即应认真控制血糖起即应认真控制血糖靶目标值靶目标值如下：如下：空腹血糖空腹血糖应应6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖餐后血糖应应8.0mmol/L8.0mmol/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白糖化血红蛋白应应6.5%6.5%第十三页，讲稿共三十五页哦降糖药的种类降糖药的种类口服降糖药口服降糖药口服降糖药的种类（根据作用）口服降糖药的种类（根据作用）糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物的消化和吸收磺酰脲类 格列奈类增加胰岛素分泌二甲双胍 促进糖酵解抑制肝糖输出格列酮类 促进葡萄糖的利用和贮存第十四页，讲稿共三十五页哦不同肾脏病变状态降血糖药的选择不同肾脏病变状态降血糖药的选择有其它肾脏病变的异常指标，有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常；正常；单纯单纯Ccr轻度降低（轻度降低（60ml/min）以降血糖需要为主，可选择任何降糖以降血糖需要为主，可选择任何降糖药药第十五页，讲稿共三十五页哦不同肾脏病变状态降血糖药不同肾脏病变状态降血糖药的选择的选择有其它肾脏病变的异常指标，有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降轻度降低；低；单纯单纯Ccr中度降低（中度降低（30-60ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）用二甲双胍）第十六页，讲稿共三十五页哦不同肾脏病变状态降血糖药不同肾脏病变状态降血糖药的选择的选择有其它肾脏病变的异常指标，有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低；中度降低；单纯单纯Ccr明显降低（明显降低（30ml/min）选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）胍）注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法第十七页，讲稿共三十五页哦肾功能正常的肾脏病变肾功能正常的肾脏病变-降糖药应用降糖药应用口服降糖药口服降糖药磺酰脲类磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片）片）格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲 格列本脲格列本脲格列奈类格列奈类 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖双胍类双胍类 二甲双胍二甲双胍格列酮类格列酮类 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮第十八页，讲稿共三十五页哦肾功能正常的肾脏病变肾功能正常的肾脏病变-胰岛素的应用胰岛素的应用胰岛素胰岛素短效、速效胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素中效、预混胰岛素长效胰岛素长效胰岛素第十九页，讲稿共三十五页哦肾功能轻、中度异常的肾脏病变肾功能轻、中度异常的肾脏病变-降糖药应用降糖药应用口服降糖药口服降糖药磺酰脲磺酰脲 格列喹酮格列喹酮 格列奈类格列奈类 瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖格列酮类格列酮类 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮第二十页，讲稿共三十五页哦肾功能轻、中度异常的肾脏病变肾功能轻、中度异常的肾脏病变-胰岛素应用胰岛素应用胰岛素胰岛素短效、速效胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素中效、预混胰岛素长效胰岛素长效胰岛素第二十一页，讲稿共三十五页哦肾功能衰竭的肾脏病变肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用降糖药应用 口服降糖药口服降糖药磺酰脲类磺酰脲类 格列喹酮格列喹酮 格列奈类格列奈类 瑞格列奈瑞格列奈糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 阿卡波糖阿卡波糖格列酮类格列酮类 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮第二十二页，讲稿共三十五页哦肾功能衰竭的肾脏病变肾功能衰竭的肾脏病变-降糖药应用降糖药应用胰岛素胰岛素短效、速效胰岛素短效、速效胰岛素中效、预混胰岛素中效、预混胰岛素第二十三页，讲稿共三十五页哦动物来源：普通胰岛素动物来源：普通胰岛素 R （短效）（短效）鱼精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白锌胰岛素 PZI（长效）（长效）*人胰岛素类似物第二十四页，讲稿共三十五页哦胰岛素的种类胰岛素的种类基因合成：基因合成：速效胰岛素速效胰岛素*门冬胰岛素门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效）赖辅胰岛素（速效）中效胰岛素中效胰岛素 N（中效）（中效）长效胰岛素长效胰岛素*甘精胰岛素甘精胰岛素 地特胰岛素（长效）地特胰岛素（长效）预混胰岛素预混胰岛素 25R 30R 50R第二十五页，讲稿共三十五页哦胰岛素的代谢途径胰岛素的代谢途径胰岛素主要在肝脏（胰岛素主要在肝脏（60%）其次为肾脏（其次为肾脏（35%）被分解）被分解血浆中的半衰期仅有几分钟血浆中的半衰期仅有几分钟第二十六页，讲稿共三十五页哦胰岛素使用适应胰岛素使用适应证证（1 1）l l 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病l l口服药口服药口服药口服药无效者无效者无效者无效者l l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l l应激情况应激情况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)l l严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)l l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭l l 妊娠妊娠妊娠妊娠糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增增增多多多多症症症症,慢性胰腺炎等慢性胰腺炎等慢性胰腺炎等慢性胰腺炎等）第二十七页，讲稿共三十五页哦胰岛素治疗的适应证胰岛素治疗的适应证（2 2）对对合合理理的的饮饮食食治治疗疗和和口口服服降降糖糖药药治治疗疗后后血血糖糖仍仍然然未未达标的患者达标的患者口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗对对难难以以分分型型的的消消瘦瘦患患者者（BMI18.5kg/mBMI18.5kg/m2 2)，考考虑虑使用胰岛素治疗使用胰岛素治疗第二十八页，讲稿共三十五页哦空腹血糖下降可带动餐后血糖下降第二十九页，讲稿共三十五页哦胰岛素补充治疗的建议胰岛素补充治疗的建议l 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物l 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素l 初始剂量为初始剂量为0.2 IU/kg0.2 IU/kgl 监测血糖监测血糖l 3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU2-4 IUl 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(个体化个体化)第三十页，讲稿共三十五页哦 T2DM口服药失效者口服药失效者先试联合治疗：先试联合治疗：先试联合治疗：先试联合治疗：1.1.原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素 起始剂量：起始剂量：起始剂量：起始剂量：0.1-0.2u/kg 也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算(1)(1)体重（体重（kg)10=ukg)10=u(2)(2)体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：5-10u5-10u 肥胖者：肥胖者：肥胖者：肥胖者：10-15u10-15u第三十一页，讲稿共三十五页哦调整剂量调整剂量uu每隔每隔每隔每隔3-4天，增加天，增加 2-4u2-4u，uu直至直至直至直至FBSFBS降到降到降到降到 6.7 mmol/L(120mg/dL)uu餐后血糖餐后血糖 10mmol/Luu如白天血糖过低，先减口服降糖药如白天血糖过低，先减口服降糖药第三十二页，讲稿共三十五页哦联合治疗失败者联合治疗失败者1.口服降糖药可不停用口服降糖药可不停用2.一天一天2次法次法 注射胰岛素注射胰岛素 早、晚餐前：短效早、晚餐前：短效+中效中效 起始剂量：起始剂量：0.2-0.8u/kg/d 剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各50%短短:中效比例：中效比例：30:70，50:50第三十三页，讲稿共三十五页哦一日四次注射胰岛素的方法一日四次注射胰岛素的方法 R R R N R R R N 睡前睡前目前临床上常使用的方案目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗符合大部分替代治疗第三十四页，讲稿共三十五页哦感谢大家观看第三十五页，讲稿共三十五页哦