小儿麻醉指南精.ppt

小儿麻醉指南第1页，本讲稿共26页一、概述一、概述参照中华医学会麻醉学分会参照中华医学会麻醉学分会:麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识围术期输血指南围术期输血指南 （2007年）年）第2页，本讲稿共26页内容：1.各年龄组儿童液体生理需要量的计算方各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法法2.小儿围术期体液缺乏的评价和纠正小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3.各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4.围术期血容量评估及输血的建议围术期血容量评估及输血的建议第3页，本讲稿共26页二、小儿液体管理特点二、小儿液体管理特点（一）体液总量和分布（一）体液总量和分布(表表1)不同年龄的体液分布（占体重的）体液分布 新生儿 1岁 214 岁 成人体液总量 80 70 65 5565细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015血浆 5 5 5 5第4页，本讲稿共26页（二）体液成分（二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低酸氢盐偏低.第5页，本讲稿共26页（三）各年龄组体液代谢的特点（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿、新生儿n出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5%15%;每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg）;体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人;n新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰;n体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环;n新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的1530，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差;第6页，本讲稿共26页2、婴儿期、婴儿期n对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。n肾脏对水、电解质的调节能力较差。婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。第7页，本讲稿共26页3、幼儿期、幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平机体各器官的功能逐步接近成人水平-在不同前、后负荷情况下，维持正常心输出量的能力以及肾小球的滤过率和肾小管的浓缩功能已与成人接近，对液体的管理与成人相似。第8页，本讲稿共26页三、围术期输液三、围术期输液目的目的:提供基础代谢的需要（生理需要量）提供基础代谢的需要（生理需要量）;补充术前补充术前禁食和手术野的损失量禁食和手术野的损失量;维持电解质、血容量、器官维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。灌注和组织氧合正常。第9页，本讲稿共26页（一）术前评估（一）术前评估1、择期手术的患儿、择期手术的患儿 因术前禁食多有轻度液体不足。减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要;2、严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿、严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿 可能存在进行性的血容量的丢失和第三间隙的液体转移。3、术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者、术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者 可伴有不同程度的脱水。第10页，本讲稿共26页 儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。进一步的生化检查将有助于确定脱水的性质：化检查将有助于确定脱水的性质：n低渗性（血浆渗透浓度270 mOsm/L,血钠310mOsm/L,血钠150 mmol/L）。第11页，本讲稿共26页新生儿和婴幼儿脱水程度的评估新生儿和婴幼儿脱水程度的评估 体征与症状体征与症状 轻度轻度 中度中度 重度重度失水量占体重比例 35%69%10%全身情况 激惹 不安 口渴 嗜睡 冷 虚汗，虚弱 脉搏 正常 快，细弱 快，微弱 呼吸 正常 快 深 快 囟门 正常 凹陷 极度凹陷 收缩压 正常 正常或降低 降低，难于测定 皮肤张力 正常 减弱 明显减弱 眼睛 正常 凹陷，干燥 交叉性凹陷 粘膜 潮湿 干燥 极度干燥 尿量 正常 减少 色暗 少尿 无尿 毛细血管充盈时间 正常 3 秒 估计失水量 3050 ml/kg 6090 ml/kg 100 ml/kg第12页，本讲稿共26页（二）输液量的确定（二）输液量的确定1、维持性输液、维持性输液 补充生理需要量，手术期间根据患儿体重按小时计算补充生理需要量，手术期间根据患儿体重按小时计算 小儿维持液需要量 体重(kg)每小时液体需要量 每日液体需要量 010 4ml/kg 100ml/kg 1020 40ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg*20 60ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*第13页，本讲稿共26页（1）足月新生儿（胎龄足月新生儿（胎龄36周）周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少；出生最初几天的维持液需要量出生最初几天的维持液需要量 年龄（天）每小时液体需要量(ml/kg)每日液体需要量(ml)1 23 2040 2 34 4060 3 46 6080 4 68 80100第14页，本讲稿共26页（2）足月新生儿）足月新生儿 在出生后48h内应给予10葡萄糖2 3ml/(kg.h)或40 80ml/(kg.d)；（3）2kg的早产儿的早产儿 液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；（4）儿童）儿童 出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体 温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显增加，在计算需求量时应考虑；（5）PICU中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，中处于镇静状态和吸入加湿气体的患儿，液体维 持量是否需减少意见尚不统一，多数认为不会影响液体的维持量。第15页，本讲稿共26页2、补充性输液、补充性输液 补充不正常的失水，包括消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血。（1）补充因术前禁食引起的缺失量 按禁饮时间计算需补充的缺失量，即生理需要量禁饮时间。计算得出缺失量，在手术第1 个小时补充半量，余下液量在随后2 小时内输完；（2）补充不同手术创伤引起的液体丢失（体腔开放、浆膜 下液体积聚）一般小手术2ml/(kg.h)、中等手术4ml/(kg.h)和大手术6ml/(kg.h)，腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)。第16页，本讲稿共26页（三）输液种类的确定（三）输液种类的确定 围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，并考虑液 体的电解质、含糖量和渗透浓度进行选择 第17页，本讲稿共26页1、低渗性补液、低渗性补液 原则上维持性补液可选用轻度低渗液，如0.250.5氯化钠溶液。2、等渗性补液、等渗性补液 等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道的液体丢失，术中所有的体液丢失都应以等渗溶液（林格氏液、复方电解质溶液或生理盐水）补充。第18页，本讲稿共26页3、葡萄糖液、葡萄糖液 大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖的升高。小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液，但要注意以下几点：（1）多数患儿）多数患儿 术中给予无糖溶液，注意监测血糖；（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿 应采用含糖（12.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖；（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童养的儿童，术中可用2.55葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；（4）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿）术前已输注含糖液的早产儿和新生儿 术中应继续输注含糖液。第19页，本讲稿共26页（四）输液注意事项（四）输液注意事项1、小儿输液的安全范围小、小儿输液的安全范围小 婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。2、补液速度、补液速度 取决于失水的严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制输液 速度及输入液量，建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。第20页，本讲稿共26页3、术中如出现、术中如出现 尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。4、短小择期手术的患儿、短小择期手术的患儿 一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。第21页，本讲稿共26页（五）监测要点（五）监测要点1、健康小儿、健康小儿 行择期手术前无需检测血清电解质。2、术前需要静脉补液的儿童、术前需要静脉补液的儿童 术前（无论择期或急症手术）都需要检测血清电解质。3、尿量、尿量 能较好地提示输液是否适宜，至少应能维持1ml/(kg.h)的尿量。4、应注意监测、应注意监测 收缩压的变化，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。5、婴幼儿、婴幼儿 前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量是否充分的参考依据。6、需要时、需要时 应测定血气、血糖和血细胞比积等。第22页，本讲稿共26页四、围术期输血四、围术期输血（一）术前估计（一）术前估计1、择期手术患儿、择期手术患儿 要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标 准，麻醉危险性增加。2、贫血患儿、贫血患儿 应在纠正贫血后进行择期手术，某些贫血患儿需行急症手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。3、预计术中出血量可能达血容量、预计术中出血量可能达血容量10或以上者或以上者 术前应查血型并充分备血。4、对低血容量及、对低血容量及/或术中可能需大量输血者或术中可能需大量输血者 应预先置入中心静脉导管。第23页，本讲稿共26页（二）血容量估计（二）血容量估计 了解血容量以及失血量对小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人 与年龄相关的血容量及血红蛋白含量 年龄 血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿 90100 130200足月新生儿 8090 150230 6 岁和成人 6570 120160第24页，本讲稿共26页（三）估计失血量（三）估计失血量小儿术中应尽量精确估计失血量，但小儿失血量的精确估计较困难，可采用：1、纱布称量法、手术野失血估计法（注意防止低估失血量）等估计失血量；2、使用小型吸引瓶，以便于精确计量，3、术中可使用简易红细胞比积和血红蛋白测定，确定丢失红细胞的情况；4、心动过速、毛细血管再充盈时间和中心-外周温度差是较 可靠的参考体征。5、注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血。小婴儿的某些诊断性抽血，可能会造成明显的失血，应注意。第25页，本讲稿共26页（四）术中输血（四）术中输血1、术中应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患 儿的心血管反应等决定是否输血。2、婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，因此，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或 适量的胶体液（如羟乙基淀粉或5白蛋白）。3、通常将30作为血细胞比积可接受的下限，患累及呼吸 系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如紫绀型先心病患儿），需较高的血细胞比积，以保证组织的氧供。第26页，本讲稿共26页