肾移植与术后感染课件.ppt

关于肾移植与术后感染现在学习的是第1页，共122页前前 言言发生率发生率 沈昌理沈昌理 术后术后1年内年内70%患者至少患者至少1次感染次感染 夏穗生夏穗生 移植早期感染死亡高达移植早期感染死亡高达4078%何长民何长民 术后术后1年年75%各种不同感染各种不同感染 死亡死亡26%现在学习的是第2页，共122页重庆新桥医院重庆新桥医院1989年以前年以前86例感染情况例感染情况总的感染率为总的感染率为74.4%呼吸道呼吸道54.6%泌尿道泌尿道40.7%感染病死率感染病死率21.9%现在学习的是第3页，共122页1989年后年后总的感染率下降至总的感染率下降至15.2%感染病死率感染病死率5.3%目前，国内外文献目前，国内外文献术后术后1年内感染死亡仍在年内感染死亡仍在310%感染后死亡占首位感染后死亡占首位现在学习的是第4页，共122页术后不同时间，感染病原菌不同术后不同时间，感染病原菌不同术后术后1个月内个月内术前潜在感染灶复发术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染伤口、导尿管、支架管外源性感染现在学习的是第5页，共122页术后术后6个月内个月内免疫抑制剂免疫抑制剂+条件致病菌条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属隐球菌属内源性复发内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有常见者有 原发或继发原发或继发CMV、支原体、乳、支原体、乳头状瘤病毒、头状瘤病毒、EB病毒病毒现在学习的是第6页，共122页6个月后感染个月后感染肺肺 部部泌尿道泌尿道鼻窦炎、胆囊炎鼻窦炎、胆囊炎CMV少见者有少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染团菌、曲霉菌感染现在学习的是第7页，共122页总总 之之病毒病毒 50%细菌细菌 30%真菌真菌 5%混合混合 15%现在学习的是第8页，共122页 术后感染病原体及时机术后感染病原体及时机 病原体病原体 感染时间（周）感染时间（周）病毒病毒 单纯疱疹单纯疱疹 012 CMV 412 EB 7 带状疱疹带状疱疹 任何时候任何时候 腺病毒腺病毒 7细菌细菌 伤口伤口 04 血管内壁血管内壁 04 肺炎（院内）肺炎（院内）04 肺炎（院外）肺炎（院外）11 泌尿道（复发）泌尿道（复发）016 现在学习的是第9页，共122页 术后感染病原体及时机术后感染病原体及时机 病原体病原体 感染时间（周）感染时间（周）真菌真菌 念珠菌念珠菌 024 隐球菌隐球菌 16 曲霉菌曲霉菌 4其它其它 肺囊虫肺囊虫 4 奴卡菌奴卡菌 4 结核菌结核菌 3个月个月现在学习的是第10页，共122页感染的潜在部位感染的潜在部位中枢中枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌口腔口腔 念珠菌念珠菌胸部胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路血管通路 A-V瘘、穿刺血管瘘、穿刺血管下肢下肢 深深V血栓形成血栓形成软组织软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌）关节炎、伤口关节炎、伤口全身性全身性 菌血症、败血症菌血症、败血症 现在学习的是第11页，共122页移植前感染预测检查移植前感染预测检查结核菌素皮试结核菌素皮试胸部胸部X片片尿尿+细菌培养细菌培养+药敏药敏大便培养、虫卵、寄生虫大便培养、虫卵、寄生虫病毒检查病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV肺孢子虫、原虫病、弓形体肺孢子虫、原虫病、弓形体水痘、带状疱疹、地方性流行病水痘、带状疱疹、地方性流行病术前检查术前检查现在学习的是第12页，共122页与感染有关的发热与感染有关的发热发热常被激素应用掩盖发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一旦发热，感染比排斥可能性为大一组一组174例肾移植患者例肾移植患者 发烧发烧194次次 感染感染74%排斥排斥13%术后短期发热术后短期发热 内源性或医源性内源性或医源性CMV大多术后大多术后16个月个月术后数日术后数日 细胞内潜在病原菌细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；，并非感染；相反，相反，WBC减少，则需高度重视减少，则需高度重视CMV感染感染现在学习的是第13页，共122页感染与排斥反应感染与排斥反应以下情况可能为感染以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始周而复始现在学习的是第14页，共122页感染的诊断感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染体感染现在学习的是第15页，共122页完整病史、体格检查完整病史、体格检查病原学监测病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养标本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值则有诊断价值病毒抗原检测病毒抗原检测病毒、真菌血清抗体测定病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）现在学习的是第16页，共122页受者体表微生物变化监测受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后个月，此后1/周，直至出院周，直至出院重庆新桥医院发现重庆新桥医院发现患者体表患者体表G(-)定植逐渐增加；定植逐渐增加；G(+)球菌定植球菌定植减少减少术后术后23周菌群交替，周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染应特别注意肺部、泌尿道感染现在学习的是第17页，共122页胸部胸部X线片线片 肺部感染典型表现肺部感染典型表现肺实质浸润肺实质浸润,大小不等片状阴影大小不等片状阴影-肺炎肺炎混合感染混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态肺不张等多形态真菌感染真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变结节、空洞样变间质性肺炎间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)现在学习的是第18页，共122页动态监测外周血动态监测外周血T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群 1982年年Rubin NET等提出等提出 CD4/CD8细胞比值细胞比值1.2作为判定阈值作为判定阈值低于低于1.2=可能感染可能感染高于高于1.2=可能排斥可能排斥长征医院长征医院 CD4/CD8低于低于1.08=感染机率大感染机率大 CD4/CD8高于高于1.19=排斥可能排斥可能计算机监测计算机监测现在学习的是第19页，共122页感染的治疗原则感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂调整使用免疫抑制剂 减量减量 暂停暂停 停止停止(放弃移植，挽救患者生命放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白静脉输注免疫球蛋白(IVIG)现在学习的是第20页，共122页抗生素使用与选择抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药如果已开始经验性用药 选择广谱选择广谱 针对葡萄球菌、针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后培养和药敏结果之后 广谱抗生素广谱抗生素 高度敏感，高度选择性高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用现在学习的是第21页，共122页病毒感染病毒感染肾移植后肾移植后6个月内及移植后期个月内及移植后期 巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HSV)带状疱疹病毒带状疱疹病毒(VZV)肝炎病毒肝炎病毒(HBV、HCV)EB病毒病毒(E-BV)人类嗜人类嗜B淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)现在学习的是第22页，共122页巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)(CMV)肾移植后前肾移植后前4月，感染率为月，感染率为96%，死亡率，死亡率10%移植肾失败移植肾失败20%、发热、发热30%系系CMV所致所致CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，人群，60%血中含抗血中含抗CMV的的IgG抗体抗体现在学习的是第23页，共122页原发感染原发感染 受者血清受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血抗体阴性，感染来自供肾和输血继发感染继发感染 受者血清学阳性，外源性受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激再侵入，体内病毒被激活活免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度CsA、FK506、ATG等，有利于等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，对组织的侵袭和扩散，约约31%84%受者术前受者术前CMV抗体阳性，其中抗体阳性，其中85%受者可被激受者可被激活感染活感染CMV现在学习的是第24页，共122页诊诊 断断 临床表现临床表现 术后术后24个月，平均个月，平均11.1周周 症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重 表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等 CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染现在学习的是第25页，共122页 实验室实验室病毒分离、鉴定病毒分离、鉴定 PCR检测检测CMV-DNA 4小小时可出结果时可出结果血清学血清学 补体结合试验：不同株别的补体结合试验：不同株别的CMV补体结补体结 合抗体合抗体 荧光免疫试验荧光免疫试验(ELISA)法：测量法：测量CMV特特 异性异性IgM、IgG 中和试验中和试验细针抽取活检细针抽取活检-CMV抗原抗原现在学习的是第26页，共122页 治疗治疗丙氧鸟苷丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG)更昔洛韦、赛美维更昔洛韦、赛美维 以三磷酸化形式，对病毒以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选合成酶进行选择性抑制病毒复制择性抑制病毒复制 预防剂量预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V.治疗剂量治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V.1421天疗程天疗程 中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状神经症状现在学习的是第27页，共122页膦甲酸钠膦甲酸钠(Fascarnet)抑制病毒的抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的逆转录酶，干扰病毒的合成合成 4080mg/kg，12次次/天，天，V.D.无环鸟苷无环鸟苷(Aciclovir)1531mg/kg.d，口服或静滴，口服或静滴 体温正常后体温正常后57天天免疫球蛋白免疫球蛋白(Immunoglobulin)适用于继发感染适用于继发感染 预防：供者预防：供者(+)、受者、受者(-)现在学习的是第28页，共122页CMV特异性球蛋白特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin)减少感染严重程度，病减少感染严重程度，病毒检出率影响不大毒检出率影响不大CMV活的减毒疫苗活的减毒疫苗(Towne)CMV感染率变感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高干扰素干扰素 效果未定，诱发排斥效果未定，诱发排斥调整免疫抑制剂调整免疫抑制剂及时治疗混合感染及时治疗混合感染现在学习的是第29页，共122页单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒感染(HSV)(HSV)HSV-I、HSV-II自然界广泛分布自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在不能长期存在感染主要通过分泌物接触感染主要通过分泌物接触HSV-I 感染腰以上部位感染腰以上部位HSV-II 感染腰以下部位感染腰以下部位HSV-II 主要通过性生活感染主要通过性生活感染 据调查，我国据调查，我国1019岁组已有岁组已有15%20%人群感染，故密人群感染，故密切接触亦为重要途径切接触亦为重要途径现在学习的是第30页，共122页疱疹病毒分布全世界，无季节差别疱疹病毒分布全世界，无季节差别感染后产生抗体，持续终身感染后产生抗体，持续终身社会人群中，存在此抗体约占社会人群中，存在此抗体约占30%100%病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发（发（20%40%）HLA-A1者复发率极高者复发率极高现在学习的是第31页，共122页疱疹病毒可引起不同症状疱疹病毒可引起不同症状口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹膜炎、生殖器疱疹临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症生病毒血症免疫抑制剂有密切关系免疫抑制剂有密切关系严重者诱发排斥反应严重者诱发排斥反应受者术前发现反复疱疹感染病史，最好受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术不做移植术现在学习的是第32页，共122页带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染(VZV)(VZV)一种散发性疾病一种散发性疾病特征特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎侵犯脊神经后根及神经节发炎症状症状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡痛处出现红斑、水泡 面面N感染感染-面瘫面瘫 三叉三叉N、眼、眼N分支感染分支感染-眼盲、偶发脑炎眼盲、偶发脑炎病程病程 24周周后遗症后遗症 疼痛疼痛现在学习的是第33页，共122页诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断根据临床表现，不难诊断根据临床表现，不难诊断带状疱疹易误诊为肋间带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症痛、胸膜炎、急腹症皮肤继发感染皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎丹毒、蜂窝织炎现在学习的是第34页，共122页治治 疗疗对症对症 镇痛、皮肤干燥、清洁镇痛、皮肤干燥、清洁局部局部 无环鸟苷冷霜、无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦硝酸银液涂擦抗病毒药物抗病毒药物 无环鸟苷无环鸟苷 510ng/kg I.V.1/12h 丽珠威丽珠威 300mg bid po.10d调整免疫抑制剂调整免疫抑制剂现在学习的是第35页，共122页EBEB病毒感染病毒感染(EBV)(EBV)发生率约发生率约5%多数为术前血清学阳性，少数为继发感染多数为术前血清学阳性，少数为继发感染导致移植后淋巴增生紊乱导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引严重的单核细胞增多引起一系列症状：起一系列症状：发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大 周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多 血清显示嗜异性凝集素和特异抗体血清显示嗜异性凝集素和特异抗体 传播途径传播途径 飞沫或直接接触、血液飞沫或直接接触、血液 受者接受受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱阳性供肾易导致淋巴增生紊乱现在学习的是第36页，共122页临床表现临床表现起病急、慢、轻、重不一起病急、慢、轻、重不一绝大多数有发热绝大多数有发热淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮硬如橡皮咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜）咽炎，扁桃体肿大（灰白色易剥脱假膜）肝、脾肿大，压痛肝、脾肿大，压痛病程病程24周，肿大淋巴结需数周或数月消退周，肿大淋巴结需数周或数月消退现在学习的是第37页，共122页诊诊 断断临床症状临床症状典型血象典型血象嗜异性凝集试验阳性嗜异性凝集试验阳性PCR分子生物学检测分子生物学检测现在学习的是第38页，共122页治疗治疗无特效药物，对症用药无特效药物，对症用药继发感染者，选用抗生素继发感染者，选用抗生素激素治疗激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血喉头水肿、血小板减少、贫血阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，聚合酶，减少减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效病毒基因无效现在学习的是第39页，共122页五、乙型肝炎病毒（五、乙型肝炎病毒（HBVHBV）欧美正常人群中欧美正常人群中HBsAg阳性为阳性为0.20.5%肾移植受者则为肾移植受者则为616%Parfrey报道报道 358例肾移植有例肾移植有40例例(11.2%)发生慢性肝炎发生慢性肝炎Degos报道报道 56例例HBV-DNA阴性肾移植后，阴性肾移植后，7例转为阳例转为阳性性争论争论 Rivolat和和Flayg认为认为HBsAg阳性与阴性，术后肝阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异病与病死率无明显差异大多数人认为大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高阳性比阴性病死率高Doyos报道报道495例，其中阳性者术后病死率为例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为阳性者术后为7.6%现在学习的是第40页，共122页六、丙型肝炎病毒六、丙型肝炎病毒（HCVHCV）HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视感染途径感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等植、性传播、母婴垂直传染等法国报道法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例例Villarreal报道，报道，30输血患者，输血患者，10例为输血后肝炎例为输血后肝炎(33.3%)，其中，其中9例丙肝，每输例丙肝，每输1000U平均有平均有15.75%例感例感染染现在学习的是第41页，共122页各国报道，血透者抗各国报道，血透者抗HCV阳性率在阳性率在10.7%64%之间，对于抗之间，对于抗HCV阳性供肾阳性供肾使用问题使用问题1 HCV阳性者，放弃阳性者，放弃2 由于供肾不足，将由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳阳性供者，给阳性受者性受者3 不考虑不考虑HCV状态状态Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上耗考虑，以上3优于优于1，而次于，而次于2现在学习的是第42页，共122页临床表现临床表现临床症状较轻临床症状较轻40%60%急性感染无症状急性感染无症状50%可自行康复可自行康复30%60%急性转为慢性急性转为慢性20%慢性感染转为肝硬化慢性感染转为肝硬化HCV与与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化混合感染，加重肝病及肝硬化发生率发生率现在学习的是第43页，共122页诊断诊断生化检查生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平水平外周血外周血CD4细胞减少，细胞减少，CD4/CD8比例降低比例降低ELISAPCR优于优于ELISA方法，能直接检测病毒方法，能直接检测病毒 PCR（+）病毒仍在复制）病毒仍在复制 PCR（-）病毒已被消除病毒已被消除现在学习的是第44页，共122页治疗治疗-IFN(-干扰素干扰素)为目前唯一有效药物为目前唯一有效药物血清转氨酶下降血清转氨酶下降HCV-RNA转阴转阴肝组织学改善肝组织学改善注意：大剂量使用，使移植肾排斥注意：大剂量使用，使移植肾排斥抗乙肝表面抗原球蛋白抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG)救命救命 病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药现在学习的是第45页，共122页结核感染结核感染发生率发生率 美国加州大学为美国加州大学为0.65%1.7%印度达印度达9.5%新桥医院新桥医院1978.11992.8共共393例次中，术例次中，术后结核感染为后结核感染为19例，时间为术后例，时间为术后21天天5年，年，平均平均18.916.2月月 长征医院长征医院920例次肾移植，结核感染例次肾移植，结核感染14例例现在学习的是第46页，共122页诊断诊断不典型、较困难不典型、较困难临床症状为发热、咳嗽、血尿等临床症状为发热、咳嗽、血尿等痰、咽分泌物反复查抗酸菌痰、咽分泌物反复查抗酸菌X线胸片连续追查线胸片连续追查眼脉络膜检查（急性粟粒性眼脉络膜检查（急性粟粒性TB）PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌定死或活菌现在学习的是第47页，共122页治疗治疗确诊确诊 应早期、联用、适量、全程治疗应早期、联用、适量、全程治疗药物药物 异烟肼异烟肼+利福平、乙胺丁醇利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于醇不少于18个月个月注意注意 用利福平时增加用利福平时增加CsA用量用量1倍倍诊断性用药诊断性用药 发热、除外排斥反应，使用发热、除外排斥反应，使用有效抗生素有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物感染之可能，可应用抗痨药物现在学习的是第48页，共122页肺孢子虫感染肺孢子虫感染由卡氏肺孢子虫由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis corinic)引起引起正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮肾移植后免疫功能低下易罹患肾移植后免疫功能低下易罹患主要通过呼吸道主要通过呼吸道-空气、飞沫感染空气、飞沫感染感染部位仅限于肺，极少播散其它器官感染部位仅限于肺，极少播散其它器官现在学习的是第49页，共122页临床表现临床表现潜伏期潜伏期12个月个月急性起病急性起病 干咳、呼吸困难、高热持续干咳、呼吸困难、高热持续34天。病程进展急天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡天内死亡非急性起病非急性起病 低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症续，后期呼吸困难，低氧血症X线胸片线胸片 早期：早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影；后期：后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散，然后融合为雾状结节然后融合为雾状结节常与真菌、细菌、病毒混合感染常与真菌、细菌、病毒混合感染现在学习的是第50页，共122页诊断诊断确诊确诊-病原体检出率低病原体检出率低痰、支气管液冲洗检出率痰、支气管液冲洗检出率6%开胸活检开胸活检70%目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达检阳性率达9095%诊断性治疗：必要时诊断性治疗：必要时现在学习的是第51页，共122页治疗治疗戊烷咪戊烷咪(pentamidina)4mg/kg，每天深部肌注，每天深部肌注，14天天 有肾毒性，过敏和局部反应有肾毒性，过敏和局部反应复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo)TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或次分服或I.V./d14天天现在学习的是第52页，共122页支原体感染支原体感染为动物多种疾病致病体为动物多种疾病致病体肺炎支原体对人致病肺炎支原体对人致病主要从呼吸系统侵入主要从呼吸系统侵入占非细菌肺炎占非细菌肺炎1/3以上以上各种肺炎的各种肺炎的10%现在学习的是第53页，共122页诊断诊断临床表现临床表现 起病慢、起病慢、1/3病人无症状病人无症状 乏力、咽痛、头痛、发冷、发热乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39)23天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰，有时痰中带血有时痰中带血X线胸片线胸片 早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺早期，间质性肺炎；后发展为斑点状，下叶、单肺实验室实验室 痰、咽、鼻拭子培养获支原体痰、咽、鼻拭子培养获支原体 红细胞冷凝集试验阳性红细胞冷凝集试验阳性 血清学检查血清学检查现在学习的是第54页，共122页治疗治疗红霉素红霉素 0.5g 1/8h交沙霉素交沙霉素1.21.8g 4/d四环素四环素 0.5g 1/6h时间时间 23周，避免复发周，避免复发现在学习的是第55页，共122页弓形体感染弓形体感染弓形体病弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病、弓形虫病人兽共患疾病人兽共患疾病人群感染率人群感染率0.3%20%之间之间感染途径：与被感染人或动物接触感染途径：与被感染人或动物接触 吃未烧熟的肉食吃未烧熟的肉食(禽病原体禽病原体)手术器械、输血手术器械、输血 原有病灶被免疫抑制药物激活原有病灶被免疫抑制药物激活 供肾污染供肾污染现在学习的是第56页，共122页病原体从入侵部位进入血液，散布全身病原体从入侵部位进入血液，散布全身繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶病原体从细胞中释出病原体从细胞中释出感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染感染 主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、横纹肌、淋巴结、眼部横纹肌、淋巴结、眼部受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症现在学习的是第57页，共122页诊断诊断临床表现临床表现 发热、头痛、乏力、淋巴结肿发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等病原体检查病原体检查 镜检弓形体、动物接种、组镜检弓形体、动物接种、组织培养织培养免疫学检查免疫学检查 免疫荧光抗体试验，有高度免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性特异性和敏感性现在学习的是第58页，共122页治疗治疗磺胺嘧啶磺胺嘧啶 75100mg/kg.d，4次分服，次分服，1个月个月乙胺嘧啶乙胺嘧啶 第第1天，天，100mg，Bid 继以每天继以每天1mg/kg.d(最大量最大量50mg)，1个月个月螺旋霉素螺旋霉素 23g/d，4次分服，次分服，3周周1疗程，疗程，间隔间隔1周再重复周再重复1疗程疗程加强支持疗法加强支持疗法现在学习的是第59页，共122页细菌感染细菌感染概概 况况细菌感染占细菌感染占2/3常规部位常规部位 肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等常见病原菌常见病原菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌肠球菌及厌氧菌败血症发生率败血症发生率 2.6%16%混合感染混合感染 死亡死亡50%60%现在学习的是第60页，共122页肺部感染肺部感染概概 况况术后术后1个月发生，影响成活率个月发生，影响成活率肺炎球菌肺炎球菌40%；金葡菌；金葡菌310%；链球菌极少；链球菌极少G-多见，占多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌现在学习的是第61页，共122页诊断诊断临床表现临床表现 起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等痛、呼吸困难等咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查气管内刷洗气管内刷洗X线胸片线胸片 肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。成空洞。X线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性线表现为肺纹理增强；大叶性、肺段均匀性密度增高阴影密度增高阴影 G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜肿，延及胸膜-脓胸，脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成线表现为大片浸润阴影伴空洞形成现在学习的是第62页，共122页治疗治疗肺炎球菌肺炎球菌 首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等肟、头孢唑啉、万古霉素等G-杆菌肺炎杆菌肺炎 联合确切有效抗生素联合确切有效抗生素首选首选 氨基糖苷类氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类半合成广谱青霉素类其次其次 头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等等嗜肺军团菌嗜肺军团菌 首选红霉素首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平必要时选强力霉素、利福平)氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20%头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用现在学习的是第63页，共122页其他部位感染其他部位感染尿路尿路 大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等球菌等检查检查 G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等杆菌、葡萄球菌、链球菌等肛周肛周 绿脓杆菌绿脓杆菌现在学习的是第64页，共122页败血症败血症与应用大量激素、免疫抑制药物有关与应用大量激素、免疫抑制药物有关临床表现临床表现 不明原因发热，血不明原因发热，血WBC升高，心动过速、升高，心动过速、呼吸急促呼吸急促 休克休克 皮肤瘀斑、肝脾肿大皮肤瘀斑、肝脾肿大检查检查 血培养血培养 X线胸片、骨髓培养线胸片、骨髓培养现在学习的是第65页，共122页脑脊液培养、涂片脑脊液培养、涂片厌氧菌培养、真菌检查厌氧菌培养、真菌检查凝血功能检查凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血并发弥漫性血管内凝血 凝血酶原时间凝血酶原时间 3P（鱼精蛋白副凝）试验（鱼精蛋白副凝）试验 FDP（纤维蛋白降解产物）（纤维蛋白降解产物）Fi（乳胶颗粒凝集）试验（乳胶颗粒凝集）试验现在学习的是第66页，共122页真菌感染真菌感染概概 况况感染率感染率3%10%术后术后24周，多见周，多见3个月内个月内为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌感染部位感染部位 消化道，肺、脑组织、移植物、消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等心内膜等现在学习的是第67页，共122页肺真菌感染肺真菌感染支气管肺念珠菌病支气管肺念珠菌病发生为急性、亚急性或慢性常见发生为急性、亚急性或慢性常见多为白念菌，口多为白念菌，口-咽咽-支气管支气管-肺部，血行少见肺部，血行少见根据发展，表现为根据发展，表现为 支气管型支气管型 支气管支气管-肺炎型肺炎型 肺炎型肺炎型 慢性慢性-肺纤维化、肺气肿肺纤维化、肺气肿现在学习的是第68页，共122页肺曲霉菌感染肺曲霉菌感染机体抵抗力低下机体抵抗力低下常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌临床表现支气管炎临床表现支气管炎-肺炎肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎高热、咳嗽、咯血、棕色痰高热、咳嗽、咯血、棕色痰胸膜炎胸膜炎-脓胸脓胸与结核难鉴别与结核难鉴别胸胸X片片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见死亡率极高死亡率极高现在学习的是第69页，共122页真菌性败血症真菌性败血症多器官播散性脓肿灶多器官播散性脓肿灶经血经血-肾肾-心内膜心内膜-脑脑-肺肺-肝肝-脾脾-胃胃-肌肉肌肉-关节关节-甲甲状腺状腺-脊柱脊柱-肋骨等肋骨等多来自粘膜感染，移植器官污染，多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等瘘管等与细菌败血症表现相似与细菌败血症表现相似血培养常为阴性，需多次血培养常为阴性，需多次现在学习的是第70页，共122页其它系统真菌感染其它系统真菌感染皮肤粘膜皮肤粘膜多为白念珠菌多为白念珠菌好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间好发腋窝、腹股沟、肛周、指（趾）间界限清楚，表面糜烂炎性斑片界限清楚，表面糜烂炎性斑片外周有米粒、绿豆大丘疹外周有米粒、绿豆大丘疹粘膜粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离乳白色薄膜，易剥离口腔感染，严重者影响进食口腔感染，严重者影响进食现在学习的是第71页，共122页中枢神经系统中枢神经系统隐球菌多见，其次为念球菌隐球菌多见，其次为念球菌表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿（相似脑肿瘤）进行性加重头痛、精神错乱、兴奋进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常运动异常-精神病精神病反射异常反射异常-瘫痪、失语瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征听觉丧失、小脑体征后期，全身抽搐后期，全身抽搐因使用大量激素，常无脑膜刺激症状因使用大量激素，常无脑膜刺激症状需反复脑脊液检查需反复脑脊液检查现在学习的是第72页，共122页诊断困难诊断困难结核感染，不易发现真菌广泛分布于自然界中呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊肺部表现无特异性，易于混淆涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊病理学检查诊断性药物治疗现在学习的是第73页，共122页真菌感染的防治真菌感染的防治正确使用抗生素，避免真菌感染正确使用抗生素，避免真菌感染首选大扶康首选大扶康200mg V.D/d两性霉素两性霉素B与与5-Fc，可减少用药量，可减少用药量两性霉两性霉B为最佳药物，为减少毒性：为最佳药物，为减少毒性：联合用药联合用药 补充钠盐补充钠盐 用前列腺制剂或脂质体两性霉素用前列腺制剂或脂质体两性霉素B注意注意CsA浓度浓度(提高提高CsA血浓度血浓度5倍倍)现在学习的是第74页，共122页抗真菌药物抗真菌药物 药物药物 用法用法 剂量剂量 指征指征多烯类多烯类 制霉菌素制霉菌素 局部局部 10104U/8h 口腔、呼吸道、阴道、膀胱、口腔、呼吸道、阴道、膀胱、口服口服 5104U/6h 皮肤、食道、肠道皮肤、食道、肠道 两性霉素两性霉素 I.V.510mg/24h 念珠菌、肠道、肺部、尿路及念珠菌、肠道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 败血症、曲菌、隐球菌、毛孢败血症、曲菌、隐球菌、毛孢 子菌、组织胞浆菌、芽生菌、子菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌球孢子菌吡咯类吡咯类 酮康唑酮康唑 口服口服 2001200ng/24h 急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、咪康唑咪康唑 I.V.4001200ng/24h 曲真菌、组织胞浆菌、球孢子曲真菌、组织胞浆菌、球孢子 局部局部 乳剂、栓剂乳剂、栓剂 菌、隐球菌、念珠菌，阴道、菌、隐球菌、念珠菌，阴道、克霉唑克霉唑 局部局部 乳剂、栓剂乳剂、栓剂 皮肤念珠菌皮肤念珠菌 益康唑益康唑 局部局部 栓剂栓剂 氟康唑氟康唑 I.V.100400mg/24h (大扶康大扶康)口服口服 100400/24h现在学习的是第75页，共122页 药物药物 用法用法 剂量剂量 指征指征抗代谢抗代谢 5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 口服口服 2535mg/kg.6h 隐球菌、