肾上腺皮质激素类药物 (2)课件.ppt

肾上腺皮质激素类药物第1页，此课件共44页哦 授课要点授课要点1.1.糖皮质激素类药物的药理作用、用途及主要糖皮质激素类药物的药理作用、用途及主要 不良反应。不良反应。2.2.糖皮质激素类药物临床应用有哪几种方法？糖皮质激素类药物临床应用有哪几种方法？各在什么情况下应用？各在什么情况下应用？3.3.糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意糖皮质激素分泌的昼夜规律有什么临床意 义义？4.4.糖皮质激素类药物体内过程与临床用药有什糖皮质激素类药物体内过程与临床用药有什 么关系？么关系？第2页，此课件共44页哦 概述概述 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌激肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌激素的总称。肾上腺皮质激素和性激素大多素的总称。肾上腺皮质激素和性激素大多数由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，数由胆固醇衍化而来，结构与胆固醇相似，所以又称所以又称类固醇激素类固醇激素。肾上腺皮质激素的。肾上腺皮质激素的基本结构是甾核，所以又称基本结构是甾核，所以又称甾体激素。甾体激素。第3页，此课件共44页哦一、肾上腺皮质分泌的激素一、肾上腺皮质分泌的激素 1.1.肾上腺皮质的结构肾上腺皮质的结构 球状带：主要分泌醛固酮，去氧皮质酮球状带：主要分泌醛固酮，去氧皮质酮 （盐皮质激素）（盐皮质激素）束状带：主要分泌可的松，氢化可的松束状带：主要分泌可的松，氢化可的松 （糖皮质激素）（糖皮质激素）网状带：主要分泌性激素网状带：主要分泌性激素 2.2.分类：通常说的肾上腺皮质激素不包括性激素分类：通常说的肾上腺皮质激素不包括性激素,临床上最常用的是糖皮质激素。临床上最常用的是糖皮质激素。（1 1）盐皮质激素盐皮质激素 主要是调节水盐代谢主要是调节水盐代谢 主要治疗慢性肾上腺皮质功能减退症主要治疗慢性肾上腺皮质功能减退症第4页，此课件共44页哦（2）糖皮质激素（生理作用）糖皮质激素（生理作用）主要影响糖、蛋白质、脂肪代谢。对水盐代谢主要影响糖、蛋白质、脂肪代谢。对水盐代谢 影响小。影响小。可的松，氢化可的松。可的松，氢化可的松。泼尼松，泼尼松龙，地塞米松。泼尼松，泼尼松龙，地塞米松。3.正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律正常人肾上腺皮质激素分泌有昼夜规律 早晨早晨8时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时时左右血中浓度最高，随后逐渐降低，零时 到到2时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每时降至最低点，以后又逐渐升高。成人一般每 日分泌日分泌20-30mg。30mg这个概念要牢记，如长期这个概念要牢记，如长期 应用超过应用超过30mg，垂体分泌垂体分泌ACTH减少，减少，可引起肾可引起肾 上腺皮质萎缩。上腺皮质萎缩。昼夜分泌规律是临床用药的依据，昼夜分泌规律是临床用药的依据，如每日一次或隔日一次如每日一次或隔日一次，应该什么时间给药，应该什么时间给药？如停药，应该先停早上如停药，应该先停早上 或晚上或晚上?第5页，此课件共44页哦二、应激机理及肾上腺皮质激素分泌的调节二、应激机理及肾上腺皮质激素分泌的调节 1.应激机理应激机理 外界有害刺激（电击、烧伤、中毒、缺氧、寒冷、外界有害刺激（电击、烧伤、中毒、缺氧、寒冷、过劳、传染病、强烈情绪激动等）均可引起机体过劳、传染病、强烈情绪激动等）均可引起机体 出现应激性出现应激性“紧急状态紧急状态”，这些应激性刺激作用，这些应激性刺激作用 大脑皮层、肾上腺髓质使肾上腺素在血中浓度增大脑皮层、肾上腺髓质使肾上腺素在血中浓度增 高。这些都足以刺激垂体前叶分泌或释放较多的高。这些都足以刺激垂体前叶分泌或释放较多的 促皮质素，促使肾上腺皮质分泌糖皮质激素，保促皮质素，促使肾上腺皮质分泌糖皮质激素，保 护机体或使机体适应这些刺激。护机体或使机体适应这些刺激。2.调节调节 每日一次或隔日一次给药应该早上每日一次或隔日一次给药应该早上8时给药；停时给药；停 药，应先停晚上。药，应先停晚上。第6页，此课件共44页哦第7页，此课件共44页哦 第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素一、药理作用一、药理作用 1.对代谢的影响对代谢的影响 （1）糖代谢：）糖代谢：促进糖原异升促进糖原异升 抑制葡萄糖分解抑制葡萄糖分解 减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用 长期大量应用糖皮质激素，可导致血糖升高，长期大量应用糖皮质激素，可导致血糖升高，超过肾小管对葡萄糖的吸收，可发生糖尿，超过肾小管对葡萄糖的吸收，可发生糖尿，甚至发生继发性糖尿病。也可诱发糖尿病。甚至发生继发性糖尿病。也可诱发糖尿病。故糖尿病人不用，低糖饮食。故糖尿病人不用，低糖饮食。注意：注意：第8页，此课件共44页哦（2）蛋白质代谢）蛋白质代谢 促进蛋白质分解代谢。促进蛋白质分解代谢。抑制合成抑制合成（减少氨基酸向细胞内转运）。（减少氨基酸向细胞内转运）。糖皮质激素可使血中氨基酸水平增高，尿糖皮质激素可使血中氨基酸水平增高，尿 中氮的排泄量增加，形成负氮平衡。中氮的排泄量增加，形成负氮平衡。大量长期应用可引起淋巴组织和肌肉组织大量长期应用可引起淋巴组织和肌肉组织 萎缩，皮肤变薄，伤口不易愈合。骨的蛋萎缩，皮肤变薄，伤口不易愈合。骨的蛋 白质分解代谢增强是骨质疏松的原因之一。白质分解代谢增强是骨质疏松的原因之一。注意：注意：高蛋白饮食高蛋白饮食必要时合用蛋白质同化激素必要时合用蛋白质同化激素第9页，此课件共44页哦（4）核酸代谢）核酸代谢 糖皮质激素对各种代谢的影响，主要是通过影糖皮质激素对各种代谢的影响，主要是通过影 响敏感组织中的核酸代谢来实现的。响敏感组织中的核酸代谢来实现的。（3）脂肪代谢：）脂肪代谢：促进脂肪分解和脂肪从新分布。促进脂肪分解和脂肪从新分布。糖皮质激素可升高血糖，促进胰岛素的分泌，糖皮质激素可升高血糖，促进胰岛素的分泌，实际上是糖皮质激素与胰岛素二者共同对脂实际上是糖皮质激素与胰岛素二者共同对脂 肪代谢进行调节。肪代谢进行调节。人面部和躯干脂肪组织对胰岛素作用较敏感，人面部和躯干脂肪组织对胰岛素作用较敏感，四肢脂肪组织对胰岛素作用不敏感，所以糖皮四肢脂肪组织对胰岛素作用不敏感，所以糖皮 质激素大量长期应用，四肢脂肪合成少而面部质激素大量长期应用，四肢脂肪合成少而面部 和躯干脂肪合成多，由此形成什么样的肥胖？和躯干脂肪合成多，由此形成什么样的肥胖？称为称为“向心性肥胖向心性肥胖”。第10页，此课件共44页哦（5）水和电解质代谢水和电解质代谢 1）糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的）糖皮质激素有较弱的盐皮质激素的 作用，作用，留钠排钾留钠排钾。故大剂量久用。故大剂量久用 可引起可引起血压血压？血钾血钾？2）骨质脱钙（长期用药）骨质脱钙（长期用药）*抑制肠道对钙的吸收抑制肠道对钙的吸收 *抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的抑制肾小管对钙的吸收，促进钙的 排泄。排泄。引起骨质疏松。引起骨质疏松。有人可发生自发性有人可发生自发性 骨折。骨折。第11页，此课件共44页哦2.允许作用允许作用 糖皮质激素对某些组织细胞虽无直糖皮质激素对某些组织细胞虽无直 接作用，接作用，但可给其他激素发挥作用但可给其他激素发挥作用 创造有利条件。创造有利条件。如：如：糖皮质激素可增强儿茶酚胺对糖皮质激素可增强儿茶酚胺对 血管的收缩作用。血管的收缩作用。胰高血糖素的升高血糖作用。胰高血糖素的升高血糖作用。第12页，此课件共44页哦3.抗炎作用：糖皮质激素对各种刺激（物理、化学、抗炎作用：糖皮质激素对各种刺激（物理、化学、生物、免疫等）引起的炎症均有强大的生物、免疫等）引起的炎症均有强大的 抑制作用。抑制作用。炎症早期：炎症早期：糖皮质激素可提高血管紧张性，使通透糖皮质激素可提高血管紧张性，使通透 性降低；抑制白细胞浸润；减少各种炎性降低；抑制白细胞浸润；减少各种炎 症因子释放。使充血、水肿减轻，缓解症因子释放。使充血、水肿减轻，缓解 炎症引起的红、肿、热、痛等症状。炎症引起的红、肿、热、痛等症状。炎症晚期：炎症晚期：抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延 缓肉芽组织形成，减轻或防止炎症引缓肉芽组织形成，减轻或防止炎症引 起的粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。起的粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。第13页，此课件共44页哦 PG、白三烯等有、白三烯等有致炎致炎作用，引起血管扩张，渗出增加，红、作用，引起血管扩张，渗出增加，红、肿、热、痛等炎症反应。糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合肿、热、痛等炎症反应。糖皮质激素可诱导多种组织和细胞合成成脂皮素脂皮素，脂皮素可抑制，脂皮素可抑制磷脂酶磷脂酶A2活性，使活性，使PG和白三烯和白三烯合成和释放减少，减轻了由合成和释放减少，减轻了由PG和和LTs炎症介质引起的血管炎症介质引起的血管反应。反应。环加氧酶环加氧酶 脂氧化酶脂氧化酶 PG LTs（白三烯）（白三烯）抗炎作用与下列因素有关抗炎作用与下列因素有关细胞膜细胞膜磷脂磷脂 （1）抑制炎症介质引起的血管反应）抑制炎症介质引起的血管反应花生四花生四烯酸烯酸磷脂磷脂酶酶A 2 第14页，此课件共44页哦（2）血管收缩）血管收缩 糖皮质激素类药物可提高血管对儿茶酚胺糖皮质激素类药物可提高血管对儿茶酚胺 的敏感性，使血管收缩，通透性降低。的敏感性，使血管收缩，通透性降低。（3）缓解炎症细胞反应）缓解炎症细胞反应 抑制细胞因子白介素，巨噬细胞集落刺激抑制细胞因子白介素，巨噬细胞集落刺激 因子等而抑制中性粒细胞、巨噬细胞、单因子等而抑制中性粒细胞、巨噬细胞、单 核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。核细胞的渗出，游走，向炎症部位聚集。（4）诱导炎细胞凋亡）诱导炎细胞凋亡第15页，此课件共44页哦糖皮质激素在炎症早期主要缓解炎症引起糖皮质激素在炎症早期主要缓解炎症引起的红、肿、热、痛。的红、肿、热、痛。抑制炎症介质引起的血管反应抑制炎症介质引起的血管反应 血管收缩血管收缩抑制与炎症有关的细胞因子抑制与炎症有关的细胞因子诱导炎细胞凋亡诱导炎细胞凋亡第16页，此课件共44页哦（5）抑制炎症后期肉芽组织形成）抑制炎症后期肉芽组织形成 肉芽组织主要是纤维母细胞作为基质，肉芽组织主要是纤维母细胞作为基质，由胶原纤维和粘多糖形成的结缔组织。由胶原纤维和粘多糖形成的结缔组织。糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的糖皮质激素类药物可抑制胶原蛋白的 合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，合成，抑制纤维母细胞分裂、增殖，抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织抑制粘多糖的合成，而抑制肉芽组织 的形成。的形成。*一方面延缓伤口愈合；一方面延缓伤口愈合；*另一方面可减轻或防止粘连和瘢痕另一方面可减轻或防止粘连和瘢痕 的形成，避免严重后遗症。的形成，避免严重后遗症。第17页，此课件共44页哦 炎症反应是机体的一种防御机能炎症反应是机体的一种防御机能*适宜的炎症反应对机体是有益的。炎症反适宜的炎症反应对机体是有益的。炎症反 应是机体抗病能力的表现，有杀伤病原微应是机体抗病能力的表现，有杀伤病原微 生物，使感染局限，不致炎症扩散。生物，使感染局限，不致炎症扩散。*如果炎症过于剧烈，炎症渗出物过多，炎如果炎症过于剧烈，炎症渗出物过多，炎 症细胞大量坏死等，对机体是有害的。症细胞大量坏死等，对机体是有害的。糖皮质激素类药物的作用是：糖皮质激素类药物的作用是：1）抑制炎症反应，降低对机体的损害。）抑制炎症反应，降低对机体的损害。2）降低机体的抗病能力，可引起炎症）降低机体的抗病能力，可引起炎症 扩散，抑制伤口愈合。扩散，抑制伤口愈合。第18页，此课件共44页哦第19页，此课件共44页哦4.免疫抑制与抗过敏作用免疫抑制与抗过敏作用 （1）抑制过敏介质释放）抑制过敏介质释放 免疫过程中，抗原免疫过程中，抗原 抗体反应引起肥大细胞抗体反应引起肥大细胞 脱颗粒，释放组胺、脱颗粒，释放组胺、5 羟色胺、过敏性慢反羟色胺、过敏性慢反 应物质等，引起一系列过敏反应症状。糖皮质应物质等，引起一系列过敏反应症状。糖皮质 激素可减少上述过敏介质的产生，抑制过敏反激素可减少上述过敏介质的产生，抑制过敏反 应产生的病理性变化。应产生的病理性变化。（2）抑制免疫系统）抑制免疫系统 1）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。）抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理等。2）抑制组织器官移植排斥反应。）抑制组织器官移植排斥反应。第20页，此课件共44页哦5.抗休克抗休克 超大剂量超大剂量糖皮质激素类药物可用于各种严重休克，糖皮质激素类药物可用于各种严重休克，尤其是感染性中毒性休克。尤其是感染性中毒性休克。与抗炎、抗毒、抗免疫作用有关。与抗炎、抗毒、抗免疫作用有关。（1）抗炎作用，减轻炎症反应及组织损伤，有利）抗炎作用，减轻炎症反应及组织损伤，有利 于微循环血流动力学恢复正常。于微循环血流动力学恢复正常。（2）解除血管痉挛，兴奋心脏，加强心肌收缩力。）解除血管痉挛，兴奋心脏，加强心肌收缩力。（3）稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子释放减少，）稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子释放减少，心肌收缩力加强，心输出量增加。心肌收缩力加强，心输出量增加。（4）提高机体对细菌内毒素的耐受力。）提高机体对细菌内毒素的耐受力。6.退热作用退热作用第21页，此课件共44页哦7.血液及造血系统：血液及造血系统：刺激骨髓造血系统刺激骨髓造血系统 （1）中性粒细胞增多）中性粒细胞增多 1）骨髓中性粒细胞释放增多）骨髓中性粒细胞释放增多 2）白细胞游走、吞噬及消化功能等降低。）白细胞游走、吞噬及消化功能等降低。（2）红细胞、血红蛋白含量及血小板增加。）红细胞、血红蛋白含量及血小板增加。（3）淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。）淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。8.中枢神经系统：兴奋中枢神经系统：兴奋9.骨质疏松骨质疏松10.消化系统消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌增加，促进消化，增进食欲；胃酸、胃蛋白酶分泌增加，促进消化，增进食欲；胃黏液分泌减少，使黏膜抵抗力下降。胃黏液分泌减少，使黏膜抵抗力下降。什么病人要注意？什么病人要注意？第22页，此课件共44页哦二、二、体内过程体内过程 1.主要在肝脏代谢主要在肝脏代谢 可的松、泼尼松可的松、泼尼松在肝脏内分别转化为在肝脏内分别转化为氢化可的氢化可的 松和泼尼松龙发挥作用，严重肝功能不良病人松和泼尼松龙发挥作用，严重肝功能不良病人 应如何选药应如何选药？2.糖皮质激素抑制肠道对钙的吸收，同时增加钙糖皮质激素抑制肠道对钙的吸收，同时增加钙 从肾脏排泄。从肾脏排泄。三、三、临床应用临床应用 1.替代疗法替代疗法 （1）急慢性肾上腺皮质功能减退症）急慢性肾上腺皮质功能减退症 （2）脑垂体前叶功能减退）脑垂体前叶功能减退 （3）肾上腺次全切除术后）肾上腺次全切除术后第23页，此课件共44页哦2.严重急性感染严重急性感染 在应用有效、足量抗菌药的同时，加用糖皮在应用有效、足量抗菌药的同时，加用糖皮 质激素类药物可收到良好的效果。质激素类药物可收到良好的效果。糖皮质激素类药物可降低机体对伤害性刺激糖皮质激素类药物可降低机体对伤害性刺激 的反应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，的反应，提高机体对细菌内毒素的耐受力，降低高温，避免组织遭受难以恢复的损害，降低高温，避免组织遭受难以恢复的损害，帮助病人度过危险期。帮助病人度过危险期。用药注意用药注意 ：病毒性感染一般不用激素。：病毒性感染一般不用激素。第24页，此课件共44页哦3.防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症 某些主要脏器的炎症损伤修复时，如产生粘连及某些主要脏器的炎症损伤修复时，如产生粘连及 瘢痕可引起严重功能障碍。瘢痕可引起严重功能障碍。如脑膜炎、脑炎、心包炎、睾丸炎、损伤性关节炎如脑膜炎、脑炎、心包炎、睾丸炎、损伤性关节炎 等早期用糖皮质激素可减少炎性渗出，减轻愈合过等早期用糖皮质激素可减少炎性渗出，减轻愈合过 程中纤维组织过度增生及粘连，防止后遗症发生。程中纤维组织过度增生及粘连，防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异 性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和性眼炎，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和 疤痕、粘连的发生疤痕、粘连的发生。第25页，此课件共44页哦4.自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥反应和过敏性疾病 （1）自身免疫性疾病自身免疫性疾病 风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮全身性红斑狼疮、肾病综合征等应用糖皮 质激素可缓解症状。质激素可缓解症状。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。多发性皮肌炎，首选糖皮质激素类药物。（2）过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、接 触性皮炎、血清病、过敏性休克等。触性皮炎、血清病、过敏性休克等。注意：注意：肾上腺素受体激动药和抗组胺药为主。肾上腺素受体激动药和抗组胺药为主。糖皮质激素类药物作为辅助用药。糖皮质激素类药物作为辅助用药。（3）器官移植排斥反应器官移植排斥反应第26页，此课件共44页哦5.抗休克治疗抗休克治疗 （1）感染中毒性休克）感染中毒性休克 1）配合足量、有效抗菌药物配合足量、有效抗菌药物？2）早用、短时间，大剂量突击疗法。早用、短时间，大剂量突击疗法。待产生效果后即可停药。待产生效果后即可停药。（2）过敏性休克）过敏性休克 糖皮质激素，糖皮质激素，首选什么药？首选什么药？（3）心源性休克，低血容量休克等。）心源性休克，低血容量休克等。第27页，此课件共44页哦6.血液病血液病 （1）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。）急性淋巴性白血病，恶性淋巴瘤。（2）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，）血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，粒细胞减少症，血小板减少症等。粒细胞减少症，血小板减少症等。7.局部用药局部用药 皮肤病皮肤病 湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等湿疹、接触性皮炎、肛门搔痒等 眼科眼科 虹膜炎虹膜炎、角膜炎角膜炎、视神经炎视神经炎、视网膜炎等。视网膜炎等。第28页，此课件共44页哦四、四、不良反应：长期大量应用可引起严重不良反应不良反应：长期大量应用可引起严重不良反应 病例病例 某女，某女，52岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘20余年。余年。依赖糖皮依赖糖皮 质激素质激素10余年。余年。泼尼松用量最多时为泼尼松用量最多时为15mg，每日，每日 4次；次；最少时为最少时为10mg，每日两次。，每日两次。就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗就诊时仍按此量服用。患者自述年轻时身材苗 条，得病以后逐渐发胖。条，得病以后逐渐发胖。体重体重110kg，血压，血压160/110mmHg，满月脸，面、，满月脸，面、背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，背部及上唇毛发粗厚，腹、臀及双大腿有紫纹，双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。双肺可闻及哮鸣音，尿常规有微量蛋白。第29页，此课件共44页哦 诊断：诊断：支气管哮喘；类支气管哮喘；类Cushing综合征。综合征。治疗：治疗：二丙酸氯地米松气雾吸入：二丙酸氯地米松气雾吸入：400g，gd。泼尼松：泼尼松：15mg，gd。治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降治疗二个月，哮喘基本控制，体重下降15kg。将。将泼尼松用量降至泼尼松用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松继，每日一次，二丙酸氯地米松继续按原量吸入。又经一月，体重降至续按原量吸入。又经一月，体重降至90kg，哮喘偶有，哮喘偶有发作，于发作时加服泼尼松发作，于发作时加服泼尼松5mg 即可控制症状。后将即可控制症状。后将泼尼松改为泼尼松改为15mg，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸，隔日一次，二丙酸氯地米松继续吸入。入。一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼一个月后，到某医院就诊，该院医生不了解将泼尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血尼松改为隔日疗法用意，认为集中给药不利于保持血中药物有效浓度，中药物有效浓度，将泼尼松改为将泼尼松改为10mg，每日，每日3次。次。第30页，此课件共44页哦 患者第三次就诊时体重增至患者第三次就诊时体重增至100kg以上，建议隔日用以上，建议隔日用药，但没有被接受。药，但没有被接受。第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合第四次就诊时因严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征住院，泼尼松用量为每日征住院，泼尼松用量为每日40mg左右，必要时加服左右，必要时加服5mg，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间，血糖明显升高，精神状态不佳，于一日夜间突然死亡。突然死亡。尸检尸检 全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内全身脏器满布大小不等的脓肿，脓肿内 细菌培养为白色念珠菌感染。细菌培养为白色念珠菌感染。诊断诊断 1.白色念珠菌败血症白色念珠菌败血症 2.双恻肾上腺皮质萎缩双恻肾上腺皮质萎缩 3.类类cushing综合征综合征 分析分析？第31页，此课件共44页哦 分析分析 1.机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发机体免疫功能下降，抵抗力降低，并发 真菌感染真菌感染 白色念珠菌败血症。白色念珠菌败血症。2.肾上腺皮质萎缩肾上腺皮质萎缩 3.明显出现类肾上腺皮质亢进症状明显出现类肾上腺皮质亢进症状第32页，此课件共44页哦1.类肾上腺皮质亢进综合征类肾上腺皮质亢进综合征 （1）血糖升高，引起糖尿。）血糖升高，引起糖尿。（2）高血压、低血钾。）高血压、低血钾。（3）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩。）皮肤变薄，骨质疏松，肌肉萎缩。（4）异常肥胖：满月脸，水牛肩，向心性肥胖。）异常肥胖：满月脸，水牛肩，向心性肥胖。2.诱发或加重感染诱发或加重感染 糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在糖皮质激素抑制免疫功能，抗炎不抗菌，尤其在 机体抵抗力降低时更易发生。机体抵抗力降低时更易发生。3.诱发或加重溃疡病诱发或加重溃疡病 促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分泌，促进胃酸和胃蛋白质酶分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏膜抵抗力。降低黏膜抵抗力。4.心血管系统并发症心血管系统并发症？第33页，此课件共44页哦5.骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等。6.停药反应停药反应（1）肾上腺皮质萎缩和功能不全）肾上腺皮质萎缩和功能不全 发生在长期尤其每日用药病人，通过负反馈发生在长期尤其每日用药病人，通过负反馈 作用使作用使 ACTH 分泌减少，造成肾上腺皮质分泌减少，造成肾上腺皮质 萎缩。如停药过快或突然停药，外源性糖皮萎缩。如停药过快或突然停药，外源性糖皮 质激素缺乏，萎缩的肾上腺皮质不能立即分质激素缺乏，萎缩的肾上腺皮质不能立即分 泌激素，此时出现肾上腺皮质功能不全，病泌激素，此时出现肾上腺皮质功能不全，病 人遇到感染、人遇到感染、手术、创伤、分娩等应激情况手术、创伤、分娩等应激情况 时，可出现肾上腺危象，表现为恶心、呕吐时，可出现肾上腺危象，表现为恶心、呕吐 、乏力、低血压、休克等，此时应立即给予、乏力、低血压、休克等，此时应立即给予 糖皮质激素进行抢救。糖皮质激素进行抢救。第34页，此课件共44页哦 根据以上情况，减量或停药要遵循一定原则。根据以上情况，减量或停药要遵循一定原则。1）停药后，）停药后，ACTH 分泌功能的恢复需分泌功能的恢复需 35个个 月，肾上腺皮质对月，肾上腺皮质对 ACTH 起反应功能恢复起反应功能恢复 需需69个月或更久，因此不可突然停药。个月或更久，因此不可突然停药。2）采用合理的给药方法。）采用合理的给药方法。（2）反跳现象：）反跳现象：久用激素，突然停药或减量太快，久用激素，突然停药或减量太快，使原有疾病复发或恶化。使原有疾病复发或恶化。病人对激素产生依赖性或者疾病症状尚未完全病人对激素产生依赖性或者疾病症状尚未完全 控制控制，此时突然停药或减量太快使原来疾病复，此时突然停药或减量太快使原来疾病复 发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状控发或恶化，常需加大剂量再行治疗，待症状控 制后再逐渐减量，停药。制后再逐渐减量，停药。第35页，此课件共44页哦五、禁忌证五、禁忌证 严重精神病、癫痫、活动性溃疡病、糖尿严重精神病、癫痫、活动性溃疡病、糖尿 病、骨折、胃肠吻合术、角膜溃疡、严重病、骨折、胃肠吻合术、角膜溃疡、严重 高血压，抗菌药不能控制的感染等。高血压，抗菌药不能控制的感染等。如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在如果临床上遇到适应证和禁忌证同时存在 时，应该权衡利害关系，全面分析，慎重时，应该权衡利害关系，全面分析，慎重 决定，一般来说：病情危急的适应证，虽决定，一般来说：病情危急的适应证，虽 有禁忌证存在，仍可应用，待危急情况过有禁忌证存在，仍可应用，待危急情况过 去后，尽早停药，或减量。去后，尽早停药，或减量。第36页，此课件共44页哦六、六、用药注意用药注意 1.量体重、血压、测血糖、血钾、血常规、量体重、血压、测血糖、血钾、血常规、血钙等。血钙等。2.低糖、高蛋白质饮食。必要时，可加用低糖、高蛋白质饮食。必要时，可加用 蛋白质同化激素，对抗负氮平衡（丙酸蛋白质同化激素，对抗负氮平衡（丙酸 睾丸酮等）睾丸酮等）3.低盐饮食，有水肿者更应该限制盐的摄低盐饮食，有水肿者更应该限制盐的摄 入。必要时加用利尿药。入。必要时加用利尿药。4.注意补钾、补钙。注意补钾、补钙。5.不可突然停药。不可突然停药。第37页，此课件共44页哦七、七、用法及疗程用法及疗程 1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 1）适应证：严重中毒性感染及各种休克。适应证：严重中毒性感染及各种休克。2）剂量及疗程：大剂量，疗程）剂量及疗程：大剂量，疗程35天。天。2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 多用于反复发作，累及多种器官的慢性病。如肾多用于反复发作，累及多种器官的慢性病。如肾 病综合征、结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中病综合征、结缔组织病、顽固性支气管哮喘、中 心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等。心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤等。用法及疗程用法及疗程 一般开始用泼尼松一般开始用泼尼松 1030mg，每日三次，待，每日三次，待 症状控制后逐渐减量，症状控制后逐渐减量，35天减一次，每次天减一次，每次 按按20%左右递减，直到最小维持量。左右递减，直到最小维持量。第38页，此课件共44页哦 3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 （1）适应证）适应证 垂体前叶机能减退垂体前叶机能减退 肾上腺皮质次全切除术后肾上腺皮质次全切除术后 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退 （2）用法）用法 模仿生理条件下昼夜分泌规律，模仿生理条件下昼夜分泌规律，每日维持量于每日维持量于？时间？时间 一次给予。一次给予。第39页，此课件共44页哦4.隔日疗法隔日疗法 （1）用药根据）用药根据 1）糖皮质激素有昼夜分泌规律）糖皮质激素有昼夜分泌规律 2）动物实验和临床观察对某些慢性）动物实验和临床观察对某些慢性 病，与每日疗法无明显差异。病，与每日疗法无明显差异。（2）优点）优点 符合激素正常分泌规律；对肾上腺皮符合激素正常分泌规律；对肾上腺皮 质影响小；不良反应减轻。质影响小；不良反应减轻。（3）常用药物：泼尼松，泼尼松龙。）常用药物：泼尼松，泼尼松龙。第40页，此课件共44页哦 促皮质素促皮质素 （ACTH）1.主要作用主要作用 刺激肾上腺皮质分泌氢化可的松，刺激肾上腺皮质分泌氢化可的松，只有在肾只有在肾 上腺皮质功能存在时，才能发挥作用。上腺皮质功能存在时，才能发挥作用。2.作用、用途及不良反应与糖皮质激素相似。作用、用途及不良反应与糖皮质激素相似。3.作用慢，作用有限，危重病人不宜用。注射作用慢，作用有限，危重病人不宜用。注射 ACTH 后，氢化可的松每日最高分后，氢化可的松每日最高分250mg，而抗休克每日至少而抗休克每日至少1g。4.因易引起过敏反应，现已少用。因易引起过敏反应，现已少用。第41页，此课件共44页哦 李某某，男，李某某，男，25岁，风湿性关节炎岁，风湿性关节炎 处方处方 地塞米松片地塞米松片 0.75mg40 S.0.75mg t.i.d.p.o.消炎痛片消炎痛片 25mg30 S.25mg t.i.d.p.o.结果结果 腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。腹痛，胃镜检查发现胃溃疡。分析分析 1.地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃地塞米松促进胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃 黏膜抵抗力黏膜抵抗力，诱发或加重溃疡病。，诱发或加重溃疡病。2.消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑消炎痛对消化道刺激作用明显，另外可抑 制制PG 合成酶，使合成酶，使PG合成减少，可诱发或合成减少，可诱发或 加重溃疡病。加重溃疡病。3.两药合用，更易诱发或加重溃疡病。两药合用，更易诱发或加重溃疡病。第42页，此课件共44页哦 刘某某，女，刘某某，女，19岁，肾病综合征岁，肾病综合征 处方处方 强的松片强的松片 10mg 60 S.20mg t.i.d.p.o.氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 25mg 30 S.50mg b.i.d.p.o.结果结果 出现肌无力，腹胀等症状。出现肌无力，腹胀等症状。分析分析 强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也强的松有留钠排钾作用，而氢氯噻嗪也 有排钾作用，两药合用钾丢失较多。有排钾作用，两药合用钾丢失较多。处理处理 两药合用注意钾的监测。两药合用注意钾的监测。第43页，此课件共44页哦 李某某，李某某，男，男，30岁，岁，青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克 处方处方 氢化可的松注射液氢化可的松注射液 300 mg 生理盐水生理盐水 500ml S.静脉滴注静脉滴注 结果结果 疗效不好疗效不好分析分析 氢化可的松起效慢氢化可的松起效慢处理处理 1.首选肾上腺素首选肾上腺素 2.配合用氢化可的松配合用氢化可的松第44页，此课件共44页哦