肾活检技术临床应用及意义课件.ppt

关于肾活检技术临床应用及意义现在学习的是第1页，共28页发展历史发展历史19231923年年 首例开放肾活检首例开放肾活检19341934年年 首例经皮肾活检首例经皮肾活检19441944年年 首例在首例在X X线造影线造影 定位下肾活检定位下肾活检19511951年年 经皮肾活检的大宗病例经皮肾活检的大宗病例19571957年年 首例结合负压吸引针的首例结合负压吸引针的 开放肾活检开放肾活检19611961年年 超声引导下肾穿刺活检超声引导下肾穿刺活检现在学习的是第2页，共28页发展历史发展历史1968196819681968年年年年 手动式手动式手动式手动式Tru-cutTru-cutTru-cutTru-cut槽形针槽形针槽形针槽形针1973197319731973年年年年 开放条件下活检钳技术的应用开放条件下活检钳技术的应用开放条件下活检钳技术的应用开放条件下活检钳技术的应用1984198419841984年年年年 超声定位并监控全过程的肾活超声定位并监控全过程的肾活超声定位并监控全过程的肾活超声定位并监控全过程的肾活 检技术，并得到推广检技术，并得到推广检技术，并得到推广检技术，并得到推广1990199019901990年年年年 新型自动穿刺枪新型自动穿刺枪新型自动穿刺枪新型自动穿刺枪1990199019901990年年年年 50 50 50 50例经静脉肾活检的成功经验例经静脉肾活检的成功经验例经静脉肾活检的成功经验例经静脉肾活检的成功经验1991199119911991年年年年 CTCTCTCT引导下肾活检引导下肾活检引导下肾活检引导下肾活检1991199119911991年年年年 腹腔镜下肾活检术的应用腹腔镜下肾活检术的应用腹腔镜下肾活检术的应用腹腔镜下肾活检术的应用现在学习的是第3页，共28页发展历史发展历史v国内从国内从1958年开始开展经皮肾活检。年开始开展经皮肾活检。v目前国内肾活检例数最多的医院是南京军目前国内肾活检例数最多的医院是南京军 区总医院，总数达区总医院，总数达9000余例。余例。v我院肾活检例数我院肾活检例数3000余例。余例。v肾活检例数较多的其他医院主要分布在肾活检例数较多的其他医院主要分布在 北京、上海、广州和北戴河北京、上海、广州和北戴河现在学习的是第4页，共28页方法简介方法简介vvv开放肾活检开放肾活检开放肾活检开放肾活检开放肾活检开放肾活检(open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)open renal biopsy)vvv经皮肾活检经皮肾活检经皮肾活检经皮肾活检经皮肾活检经皮肾活检(percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)percutaneous kidney biopsy)vv经静脉肾活检经静脉肾活检经静脉肾活检经静脉肾活检(transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)transvenous renal biopsy)vv腹腔镜下肾活检腹腔镜下肾活检腹腔镜下肾活检腹腔镜下肾活检腹腔镜下肾活检腹腔镜下肾活检(laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)laparoscopic renal biopsy)现在学习的是第5页，共28页经皮肾活检活检针的类型活检针的类型Tru-cut型穿刺针Franklin-Vim-Silverman型穿刺针Menghini型穿刺针自动负压穿刺装置现在学习的是第6页，共28页经皮肾活检经皮肾活检v适应证（一）临床诊断 肾穿刺适应证急性肾炎综合征 -肾功能急剧恶化，怀疑急进性肾炎 -按急性肾炎治疗2-3月病情无好转原发性肾病综合征 -激素治疗8周无效或直接进行肾活检无症状性血尿 -变形红细胞临床诊断不清无症状性蛋白尿 -蛋白尿持续大于1.0g/24h诊断不清现在学习的是第7页，共28页经皮肾活检经皮肾活检v适应证（二）临床诊断 肾穿刺适应证继发性或遗传性肾脏病 -临床怀疑而无法确诊时 -肾脏病理资料对指导治疗或判断 预后有重要意义急性肾功能衰竭 -无法确定病因时移植肾 -肾功能减退原因不清 -严重排异反应决定是否切除移植肾 -怀疑原有肾脏病在移植肾中复发现在学习的是第8页，共28页经皮肾活检经皮肾活检v禁忌证 绝对禁忌证 重度高血压伴明显出血倾向 双侧肾脏明显缩小（8厘米）不能配合操作现在学习的是第9页，共28页经皮肾活检经皮肾活检v禁忌证 相对禁忌证 肾脏炎症（肾盂肾炎、肾结核、肾脓肿等）肾肿瘤或肾脏动脉瘤 多囊肾或肾脏大囊肿、单侧肾 CRF 过度肥胖 重度腹水 肾脏位置过高或游走肾现在学习的是第10页，共28页经皮肾活检经皮肾活检高危人群1.1.病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，术病史中有肉眼血尿尤其反复肉眼血尿史，术后最易出现肉眼血尿。后最易出现肉眼血尿。2.2.有长期高血压，术前血压控制不良。有长期高血压，术前血压控制不良。3.3.糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。糖尿病肾病，尤其伴有高血压和肾功能不全。4.4.慢性肾功能不全，病因为高血压、糖尿病肾病、慢性肾功能不全，病因为高血压、糖尿病肾病、IgAIgA肾病及慢性间质性肾炎。肾病及慢性间质性肾炎。5.5.存在凝血功能障碍。存在凝血功能障碍。现在学习的是第11页，共28页经皮肾活检经皮肾活检严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压 严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专严重高血压作为肾活检禁忌证被广泛认可，但目前没有文献专门进行有关临床研究。门进行有关临床研究。门进行有关临床研究。门进行有关临床研究。早期文献报道早期文献报道早期文献报道早期文献报道500500例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的例肾活检患者中，有严重肉眼血尿的1919例患者例患者例患者例患者中中中中1212例有恶性高血压。例有恶性高血压。例有恶性高血压。例有恶性高血压。GaultGault提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。提出：严重高血压在肾活检前得到控制，将减少风险。伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可伴血管收缩的疾病如淀粉样变性、糖尿病肾病或血管炎等可增加出血风险。增加出血风险。增加出血风险。增加出血风险。现在学习的是第12页，共28页经皮肾活检经皮肾活检CRF-222-222例例CRFCRF患者行肾活检，成功率患者行肾活检，成功率100%100%，满足诊，满足诊断需要占断需要占85%85%，肉眼血尿发生率，肉眼血尿发生率1.35%1.35%，血肿，血肿6 6.3%.3%，均由内科处理。，均由内科处理。-108-108例术后确诊为例术后确诊为IgAIgA肾病的肾病的CRFCRF患者行肾活检，患者行肾活检，成功率成功率100%100%，肉眼血尿和血肿，均由内科处理。，肉眼血尿和血肿，均由内科处理。现在学习的是第13页，共28页经皮肾活检经皮肾活检术前准备v详细询问病史详细询问病史 注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂注意有无出血性疾病和肉眼血尿、抗凝剂服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板制剂，服用史。术前停用一切抗凝、抗血小板制剂，女性患者避免经期行肾活检。女性患者避免经期行肾活检。v出凝血功能检查出凝血功能检查v术前宣教术前宣教 作好解释工作，缓解患者紧张情绪。作好解释工作，缓解患者紧张情绪。现在学习的是第14页，共28页经皮肾活检经皮肾活检术前准备v呼吸训练呼吸训练 训练患者在俯卧位时的呼吸和憋气动作。训练患者在俯卧位时的呼吸和憋气动作。v术前注意事项术前注意事项 控制血压在控制血压在130140/8085mmHg，体温正体温正常，无咳嗽及感染。常，无咳嗽及感染。现在学习的是第15页，共28页经皮肾活检经皮肾活检术后护理v平卧平卧12-2412-24小时，患者应尽量避免活动、下床小时，患者应尽量避免活动、下床大小便或做咳嗽动作，鼓励多饮水。大小便或做咳嗽动作，鼓励多饮水。v观察穿刺后头三次尿液的颜色，有无腰痛、观察穿刺后头三次尿液的颜色，有无腰痛、腹痛症状。腹痛症状。v便秘者使用通便药物或灌肠。便秘者使用通便药物或灌肠。现在学习的是第16页，共28页经皮肾活检经皮肾活检术后平卧多长时间v国外对国外对394例患者的观察发现：主要的并发症有例患者的观察发现：主要的并发症有46%在术后在术后4小时内出现，小时内出现，79%在术后在术后8小时，小时，100%在术后在术后12小时出现。小时出现。v国外的趋势国外的趋势:术后平卧术后平卧6小时，观察小时，观察12小时。小时。v我科总结我科总结96例肾穿患者，发现术后不同卧床例肾穿患者，发现术后不同卧床时间与肾脏出血等并发症无明显相关。时间与肾脏出血等并发症无明显相关。现在学习的是第17页，共28页经皮肾活检经皮肾活检并发症并发症v动静脉内瘘发生率动静脉内瘘发生率4.4%4.4%16.9%16.9%，95%95%的动静脉内的动静脉内瘘在瘘在2 2年内自行消失。年内自行消失。v肾周包膜下血肿发生率肾周包膜下血肿发生率57%57%91%91%。v肉眼血尿国外报道发生率小于肉眼血尿国外报道发生率小于5%5%，国内报道发生，国内报道发生率为率为12.1%12.1%。v其它并发症包括术后感染、误穿其他脏器等。其它并发症包括术后感染、误穿其他脏器等。现在学习的是第18页，共28页经皮肾活检经皮肾活检肉眼血尿和肾周血肿的处理绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，绝对卧床，制动，避免咳嗽和增加腹压，充分增加尿量充分增加尿量充分增加尿量充分增加尿量增强止血和凝血功能，静滴维生素增强止血和凝血功能，静滴维生素增强止血和凝血功能，静滴维生素增强止血和凝血功能，静滴维生素K1K1、肌肌注立止血，尽量不使用止血敏注立止血，尽量不使用止血敏小剂量垂体后叶素静滴，初始小剂量垂体后叶素静滴，初始6 6 8U/h8U/h，尿色转淡后减至尿色转淡后减至4 4U/hU/h现在学习的是第19页，共28页经皮肾活检经皮肾活检 选择性肾动脉造影，超选择性肾动选择性肾动脉造影，超选择性肾动脉分支栓塞止血术脉分支栓塞止血术 手术止血、肾切除手术止血、肾切除肉眼血尿和肾周血肿的处理现在学习的是第20页，共28页开放肾活检开放肾活检v来自日本的 934例患者的经验总结认为优点：优点：开放肾活检并发症少开放肾活检并发症少 能够获取足够的肾组织能够获取足够的肾组织缺点：缺点：需要全身麻醉需要全身麻醉 术后恢复时间长术后恢复时间长 医疗费用高医疗费用高 Nephron,1987现在学习的是第21页，共28页经静脉内肾活检v优点 出血流回到静脉内出血流回到静脉内 包膜穿孔的几率减少包膜穿孔的几率减少 可应用于经皮肾活检的禁忌证可应用于经皮肾活检的禁忌证v缺点 标本量不够标本量不够 需要专家操作需要专家操作现在学习的是第22页，共28页经静脉内肾活检v适应证 有严重出血倾向有严重出血倾向 机械通气的患者机械通气的患者机械通气的患者机械通气的患者 联合肝肾活检联合肝肾活检 单侧（右）肾单侧（右）肾单侧（右）肾单侧（右）肾v禁忌证 肾脏缩小（包膜距针点小于肾脏缩小（包膜距针点小于肾脏缩小（包膜距针点小于肾脏缩小（包膜距针点小于2 2 2 2厘米）厘米）厘米）厘米）上腔静脉或右肾静脉栓塞上腔静脉或右肾静脉栓塞 右颈内静脉缺如或栓塞右颈内静脉缺如或栓塞右颈内静脉缺如或栓塞右颈内静脉缺如或栓塞 尿路扩张伴皮质变薄尿路扩张伴皮质变薄-AJKD,2000现在学习的是第23页，共28页经静脉内肾活检176176例经静脉内肾活检患者总结：例经静脉内肾活检患者总结：例经静脉内肾活检患者总结：例经静脉内肾活检患者总结：83的患者获得具有诊断意义的肾组织，的患者获得具有诊断意义的肾组织，平均平均106个肾小球。个肾小球。4例出现严重的肾周血肿，其中例出现严重的肾周血肿，其中3例行输血例行输血治疗（术前均有严重的凝血障碍和治疗（术前均有严重的凝血障碍和/或肾脏缩或肾脏缩小）小）15例患者出现肉眼血尿，在例患者出现肉眼血尿，在14天内消天内消失。失。操作过程中的其他并发症有气胸、血胸、心操作过程中的其他并发症有气胸、血胸、心律不齐、造影剂肾损害等。律不齐、造影剂肾损害等。现在学习的是第24页，共28页腹腔镜下肾活检v主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。主要应用于不适合做经皮肾活检的患者。v19901998年的文献报道最多例数为年的文献报道最多例数为32例，其例，其余均少于余均少于10例。平均手术时间为例。平均手术时间为1.5小时，平均小时，平均住院时间为住院时间为1.7天，足够的肾组织获取率为天，足够的肾组织获取率为100，尚缺乏对照研究和长期随访资料。，尚缺乏对照研究和长期随访资料。现在学习的是第25页，共28页肾活检的意义一、促进了临床肾脏病学和肾脏病理学的迅猛发展。二、提高了肾脏病的诊治水平。肾活检可使84%的患者得到确诊。肾活检后临床诊断修正率3463%，治疗方案修正率1936%。三、有帮助于对肾脏疾病预后的评价 肾活检后预后估计修正率3236%。现在学习的是第26页，共28页是否有经皮肾活检的禁忌证是否全麻有风险？经皮肾活检肝肾功能不全？是否经静脉内肾活检开放肾活检腹腔镜下肾活检肾活检现在学习的是第27页，共28页感谢大家观看现在学习的是第28页，共28页