轻度肾功能不全改.pptx
轻度肾功能不全改现在学习的是第1页，共25页病例特点二甲双胍在肾功能轻度下降的患者中应用安全有效现在学习的是第2页，共25页主诉和现病史患者女性，65岁主诉：发现血糖升高1年现病史：患者1年前因多尿、烦渴、多饮就诊，血糖检查FBG6.1mmol/L；PBG 12.2mmol/L；HbA1c 7.6%被诊断为2型糖尿病经过3个月的饮食控制和运动治疗后，血糖未得到良好的控制（HbA1c 7.5%）现在学习的是第3页，共25页既往史胃溃疡病史2年，现服用奥美拉唑20mg bid治疗现在学习的是第4页，共25页家族史和个人史家族史否认糖尿病等家族病史个人史退休在家。吸烟史20年，目前吸烟10支/日。现在学习的是第5页，共25页体格检查和实验室检查体格检查：身高155cm，体重72kg，BMI 30kg/m2，体温37.2摄氏度，脉搏78次/分，血压130/85mmHg，头、颈、胸、腹检查均未见明显异常；双下肢轻度浮肿，神经系统检查未见异常。实验室检查：血糖:HbA1c 7.4%，FPG 5.7mmol/L，OGTT 2hPPG 12.1 mmol/L血脂：TC 5.74mmol/L，TG 1.87mmol/L，HDL-C 1.20mmol/L，LDL-C 3.91mmol/L CRP 15mg/肾功能：血肌酐 1.2mg/dL(106umol/L)，BUN 4mmol/L 24小时尿蛋白1.8g GFR 80 ml/min/1.73m（轻度肾功能不全）现在学习的是第6页，共25页治疗方案思考（1）此例患者肾小球滤过功能降低，造成体内水钠潴留，此外蛋白尿可能导致低蛋白血症，从而引起浮肿我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述 90 正常5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭现在学习的是第8页，共25页针对肾功能不全的治疗考虑患者肾功能不全导致的下肢浮肿，给予低蛋白饮食，限盐，给予利尿剂氢氯噻嗪50mg/d现在学习的是第9页，共25页治疗方案思考（2）轻度肾功能不全的患者应用何种降糖药物治疗？现在学习的是第10页，共25页根据指南推荐，首先考虑二甲双胍是否合适 2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中 2010年中国2型糖尿病防治指南中国2型糖尿病防治指南2010版中华医学会糖尿病学分会112010年中国2型糖尿病防治指南现在学习的是第11页，共25页肾脏疾病或心力衰竭（休克）、急性心肌梗死或败血症等引起的肾功能障碍，血清肌酐水平1.5mg/dL(133umol/L)男性，1.4mg/dL(124umol/L)女性或肌酐清除异常。需要药物治疗的充血性心衰，和其他严重心、肺疾患。严重感染或外伤，外科大手术，临床有低血压或缺氧等已知对二甲双胍过敏。急性或慢性代谢性中毒，包括有无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，或糖尿病酮症酸中毒需要胰岛素治疗。酗酒者接受血管内注射碘化造影剂者，需要暂时停用维生素B12、叶酸缺乏纠正者。考虑二甲双胍的禁忌症现在学习的是第12页，共25页安全性方面的考虑二甲双胍肾功能不全禁忌症肾功能不全:血清肌酐水平1.5mg/dL(133umol/L)男性 1.4mg/dL(124umol/L)女性本例患者，女性，血清肌酐 1.2mg/dL(106umol/L)现在学习的是第13页，共25页治疗方案思考（3）轻度肾功能不全患者应用二甲双胍是否会增加乳酸酸中毒风险？现在学习的是第14页，共25页即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平Holstein A,Stumvoll M.Diabetologia.2005 Dec;48(12):2454-9.德国一项研究纳入308例糖尿病患者,其中74%具有二甲双胍禁忌证,包括轻度肾损害(肌酐水平200 mol/L)、心力衰竭(25%)、冠心病(51%)等。所有患者均接受二甲双胍治疗。在随访的3.5年间,无1例患者出现乳酸酸中毒 现在学习的是第15页，共25页二甲双胍用于轻度肾功能不全患者中不提高住院及死亡风险Pharm World Sci(2009)31:481486住院死亡风险率（95%CI）P值风险率（95%CI）P值二甲双胍的使用0.63 0.31,1.310.220.39 0.06,2.50.32二甲双胍使用的每日剂量（mg）1.0 0.999,1.00.071.0 0.998,1.0020.85二甲双胍的疗程（年）1.01 0.90,1.130.891.24 0.85,1.810.26在慢性肾功能受损患者中使用二甲双胍（n=246）现在学习的是第16页，共25页二甲双胍不导致肾脏损害，肾安全性高 0 05 510101515202025253030血清肌酐血清肌酐尿蛋白尿蛋白与基线比较的变化率（与基线比较的变化率（%）停止二甲双胍治疗继续二甲双胍治疗n=198 n=195n=198 n=195P=NSP=NSP=NSP=NSRachmani R,et al.Eur J Intern Med.2002;13:428433.393名使用二甲双胍并患有肾功能不全的患者，随机分为两组，一组继续使用二甲双胍，一组停止使用。观察4年结果如下：继续使用组比停止使用组在血清肌酐和尿蛋白方面无显著差异。而继续使用组有降低血清肌酐和尿蛋白的趋势。停用组肌酐：1637 mol/L继续用组肌酐：1619mol/L现在学习的是第17页，共25页治疗方案在原有饮食运动治疗的基础上，应用二甲双胍1000mg bid医嘱低蛋白饮食，每天每公斤体重0.6g蛋白质现在学习的是第18页，共25页随访应用二甲双胍1000 mg bid 4周后，复查FBG 5.8mmol/L，2hPPG 9.6mmol/L维持此剂量继续治疗8周后，复查HbA1c下降至6.4%在调节饮食与运动后，体重减轻1.0kg 患者对治疗结果表示满意现在学习的是第19页，共25页肾功能复查 患者调整二甲双胍剂量4周后进行肾功能复查血肌酐 1.25mg/dL（110umol/L）BUN 3.9 mmol/LGFR 80 ml/min/1.73m2现在学习的是第20页，共25页不良反应 治疗3个月时未发生低血糖症状，无乳酸酸中毒发生现在学习的是第21页，共25页治疗方案思考（3）如何减少二甲双胍治疗过程中的不良事件？现在学习的是第22页，共25页不良事件的管理在患者伴肾功能不全的情况下使用二甲双胍，必须密切监测其肾功能一些药物如奥美拉唑等，也会影响肾功能，需要综合考虑患者的用药情况现在学习的是第23页，共25页结合相关指南和文献的思考肾功能不全是二甲双胍临床应用的禁忌证之一原因是随着患者肾功能的下降,二甲双胍的清除率也随之降低，可能导致药物蓄积，诱发乳酸酸中毒但目前也有研究显示,即使是肾功能不全的患者应用二甲双胍也不会显著增加体内的乳酸水平 现在学习的是第24页，共25页结合相关指南和文献的思考禁忌证处方资料AMHIDFNICE 心力衰竭 Yes Yes Not stated Not stated 严重肝功能不全Yes Precaution Not stated Not stated 老年患者 Precaution Precaution Not stated Not stated Int J Diabetes&Metabolism(2008)16:81-84二甲双胍禁忌证在指南中的不同定义二甲双胍禁忌证在指南中的不同定义现在学习的是第25页，共25页
