胆结石课件.ppt

关于胆结石现在学习的是第1页，共48页胆道解剖生理现在学习的是第2页，共48页胆囊管开口变异现在学习的是第3页，共48页胆囊的生理 储存胆汁浓缩功能:浓缩胆汁510倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。化学和免疫功能现在学习的是第4页，共48页胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 现在学习的是第5页，共48页胆道疾病特殊检查:B超B超超型超声波检查型超声波检查:首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹8 8小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶靶环征环征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。部位。B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为9298%98%。现在学习的是第6页，共48页现在学习的是第7页，共48页X线检查 CT和MRI现在学习的是第8页，共48页2022/10/122022/10/129 9特殊检查胆囊功能收缩试验（脂肪餐试验）保胆取石术前必要的检查最大收缩率大于等于30%为收缩功能良好现在学习的是第9页，共48页胆石病cholelithiasis现在学习的是第10页，共48页流行病学女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。现在学习的是第11页，共48页胆石病因胆道感染:代谢因素:胆胆汁汁中中胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂、胆胆固固醇醇按按比比例例共共存存。胆胆固固醇醇与与胆胆盐盐之之比比为为1:201:201:301:30，如如胆胆盐盐、卵卵磷磷脂脂减减少少，或或胆胆固固醇醇增增多多，当当比比例例低低于于1:131:13时时，胆胆固固醇醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。便沉淀结晶形成胆固醇结石。现在学习的是第12页，共48页胆石的类型 胆固醇结石:80%80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质质硬，剖面呈放射状。硬，剖面呈放射状。X X线不显影。线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆脆，剖剖面面呈呈层层状状。X X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线线显显影影(阳性结石)。现在学习的是第13页，共48页胆囊结石cholecystolithiasis急性胆囊炎acute cholecystitis胆囊炎与胆石症常合并存在。90以上胆囊炎属结石性的。现在学习的是第14页，共48页胆囊炎的病因 梗阻因素:感染因素:主要为大肠杆菌。化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。创伤、手术等。现在学习的是第15页，共48页急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎:化脓性胆囊炎:坏疽性胆囊炎胆囊穿孔现在学习的是第16页，共48页临床表现胆绞痛胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变继发性病变:MirizziMirizzi综合征综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。寒战高热、中毒性休克。TT、PP、WBCWBC 胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，WBCWBC20000/mm20000/mm3 3现在学习的是第17页，共48页体征Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。黄疸。现在学习的是第18页，共48页B超B超超:光团和声影。准确率929298%98%。术中B B超超胆囊胆囊造影造影现在学习的是第19页，共48页慢性胆囊炎chronic cholecystitis继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液液白胆汁白胆汁胆囊积液胆囊积液 MirrizMirriz综合症综合症B B超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩，70-9570-95充满结石，口服充满结石，口服胆囊不显影胆囊不显影慢性结石性胆囊炎均应择期手术现在学习的是第20页，共48页2022/10/122022/10/122121诊断依据临床症状、体征、辅助检查大多能明确诊断现在学习的是第21页，共48页2022/10/122022/10/122222鉴别诊断外科疾病：消化性溃疡病、穿孔消化性溃疡病、穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胆管炎急性胆管炎急性阑尾炎急性阑尾炎肝肿瘤破裂出血等肝肿瘤破裂出血等内科疾病：急性胃肠炎急性胃肠炎右下肺炎、胸膜炎右下肺炎、胸膜炎冠心病心绞痛等冠心病心绞痛等现在学习的是第22页，共48页胆石胆囊炎 治 疗手术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎急诊手术宜在发病48小时以内施行。对非急性发作的单纯胆囊结石可采用胆道镜微创保胆取石术现在学习的是第23页，共48页胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic(laparoscopic cholecystectomy,LC)cholecystectomy,LC)。现在学习的是第24页，共48页 胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛胆绞痛 感染和胆囊发炎感染和胆囊发炎胆囊炎胆囊炎 妨碍胆汁流向十二指肠妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞胆汁阻塞 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。现在学习的是第25页，共48页今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。就可以把胆囊取出来。现在学习的是第26页，共48页laparoscopic cholecystectomy,LC现在学习的是第27页，共48页如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。现在学习的是第28页，共48页大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院5-7天，一周后才能正常饮食，4-6周后才能正常活动。现在学习的是第29页，共48页2022/10/122022/10/123030现在学习的是第30页，共48页2022/10/122022/10/123131现在学习的是第31页，共48页2022/10/122022/10/123232现在学习的是第32页，共48页2022/10/122022/10/123333现在学习的是第33页，共48页2022/10/122022/10/123434现在学习的是第34页，共48页电视腹腔镜手术的适应症急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后腹部闭合性损伤探查及治疗、肠挫裂伤修补、腹膜后血肿清除血肿清除腹痛，腹块的诊断腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。现在学习的是第35页，共48页非手术治疗急性胆囊炎胆囊炎禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。震波碎石已不用。慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧、熊脱氧胆酸胆酸(UDCA)(UDCA)行溶石治疗。行溶石治疗。现在学习的是第36页，共48页胆囊息肉样病变肿瘤性:腺瘤、腺癌非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B超见回声光团，不伴声影大于1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除现在学习的是第37页，共48页胆结石有以下十大诱发因素(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)女性激素增高者。(4)肥胖及体力活动减少者。(5)胆囊及胆道感染者。现在学习的是第38页，共48页 胆结石有以下十大诱发因素(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。现在学习的是第39页，共48页胆囊结石患者的日常饮食应注意什么胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁多饮开水和果汁(1500(15002000ml)2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天50g50g。勿吃动物脑、肾、。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。蛋黄、油炸食物、辛辣品。现在学习的是第40页，共48页胆囊炎、胆石症规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。现在学习的是第41页，共48页胆囊炎、胆石症一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。体。一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。予禁食、胃肠减压及静脉补液。现在学习的是第42页，共48页切除胆囊能诱发癌症吗？有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌从而可诱发结肠癌(尤其为右半结肠）（胆汁中的次级胆尤其为右半结肠）（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。汁酸有可能致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，大便次数增多等，因此对单纯胆囊结石主张保胆治疗。因此对单纯胆囊结石主张保胆治疗。现在学习的是第43页，共48页切除胆囊能诱发癌症吗？对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。现在学习的是第44页，共48页切除胆囊能诱发癌症吗？我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。切除胆囊后不会明显影响消化功能。现在学习的是第45页，共48页胆囊切除术并发症较多：消化不良，腹胀腹泻消化不良，腹胀腹泻 反流性胃炎、反流性食管炎反流性胃炎、反流性食管炎有引起结肠癌的潜在因素有引起结肠癌的潜在因素 （尤其是右半结肠癌）（尤其是右半结肠癌）胆管损伤（1%2%1%2%）胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征 发生胆总管结石发生胆总管结石 现在学习的是第46页，共48页2022/10/122022/10/124747目前不完全统计胆囊切除术后结肠癌的发病率有所增高，但是这实验设立的对照组是没有结石胆囊功能正常者，如果对照组是有结石且胆囊无功能者，则结果是不一样的。所以如果因为害怕结肠癌发生率高，而留下无功能的胆囊，容易导致反复感染影响生活和工作，再者胆囊癌的发病率会升高。现在学习的是第47页，共48页2022/10/122022/10/12感谢大家观看现在学习的是第48页，共48页