非小细胞肺癌的分期治疗.ppt
非小细胞肺癌的分期治疗非小细胞肺癌的分期治疗现在学习的是第1页，共38页初治前评估初治前评估n病理分型n影像学：均行 胸腹（含肾上腺）CT II期及以上 需行头颅MRI 怀疑/存在淋巴结或远处转移 需行骨扫描或PET/CT 肺上沟瘤 邻近脊柱及胸廓入口MRI 胸腔/心包积液 未明确性质者行胸腔镜检查n纵隔淋巴结病理分期（纵隔镜）现在学习的是第2页，共38页T/M亚组N0N1同侧支气管旁/肺门/肺内N2同侧纵隔/隆突下N3斜角肌/锁骨上/对侧T1T1a 2cm 一叶内，不累及主支气管IAIIAIIIAIIIBT1b 2,3cm 不累及主支气管T2T2a 3,5cm 累及主支气管但距隆突2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张IBT2b 5,7cm 距隆突2cm/脏层胸膜/非全肺的肺炎肺不张IIBT3T3 7cm，或 距隆突5cm癌灶 T1-2 N1 M0 一叶内一个7cm癌灶 或累及主支气管距隆突2cm 或脏层胸膜 或非全肺肺炎肺不张 伴同侧支气管旁/肺门/肺内淋巴转移 T3 N0 M0 一叶内一个7cm癌灶 完全切除后 4个周期辅助化疗个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗无不良因素不行放疗 切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗个周期辅助化疗 或 放化疗（同期放化疗（同期/序贯）序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者 根治性放化疗根治性放化疗（同期/序贯4个周期）不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结不良因素者：纵隔淋巴结清扫不充分、包膜外侵、多个肺门淋巴结+、肿瘤靠近切缘、肿瘤靠近切缘现在学习的是第8页，共38页局部进展期局部进展期III期期 a 5年生存率年生存率9%17%,中位生存期中位生存期9.5 19.10个月个月b 5年生存率年生存率3%8%,中位生存期中位生存期7 13个月个月现在学习的是第9页，共38页nIIIA期 T4 N0 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）T4 N1 （侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等）T1-3 N0-1 完全切除后 4个周期辅助化疗个周期辅助化疗，无不良因素不行放疗无不良因素不行放疗 切缘+再次手术（首选）+4个周期辅助化疗个周期辅助化疗 或 放化疗（同期放化疗（同期/序贯）序贯）+巩固化疗（2个周期）不可切除者 根治性放化疗根治性放化疗（同期/序贯4个周期）T1-2 N2 短程化疗伴或不伴放疗。如果肿瘤没有再生长，可以尝试手术，术后继续化疗，如果术前未曾放疗，则可以同时进行放疗。如果化疗的时候肿瘤确实还在生长，那么建议进行放疗，或者改用其它化疗。T3 N2 根治性放化疗T4 纵隔/心脏（左心房）/大血管（肺动脉/上腔静脉）/气管/喉返神经/食管/椎体/隆突/同侧其他叶结节N1 同侧支气管旁/肺门/肺内N2 同侧纵隔/隆突下 现在学习的是第10页，共38页肺上沟瘤肺上沟瘤n原发于肺尖的肿瘤，占原发性肺癌的3-5%n鳞癌占50%、腺癌和大细胞癌占50%，小细胞癌极为罕见n常侵犯壁层胸膜、胸内淋巴、第1-3肋骨、椎体、臂丛神经、锁骨下血管、星状神经节和交感链n症状：剧烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner综合症n侵胸壁 T3 侵椎体、锁骨下血管 T4n单纯放疗：缓解疼痛，延长生命，5年生存率 11-20%术前放疗：可提高切除率、减少种植2-4周后手术 现在学习的是第11页，共38页侵犯胸壁、气管、纵隔侵犯胸壁、气管、纵隔n首选手术 或 同步放化疗/化疗 后手术 根据切缘，补充手术/放化疗n不可切除者 根治性放化疗现在学习的是第12页，共38页侵犯椎体、心脏等侵犯椎体、心脏等n不可切除者n一般状况较好的，同步放化疗是标准治疗模式，疗效优于序贯化放疗n同步放化疗中的目前首推PE和PV方案放化疗根治性同步放化疗现在学习的是第13页，共38页nIIIB期 T1-3 N3 根治性放化疗 N3 斜角肌/锁骨上/对侧淋巴结（不能手术，仅放化疗）T4 N2-3 根治性放化疗现在学习的是第14页，共38页 成熟方案：成熟方案：1.全身足疗化疗联合同步放疗：依托泊苷+顺铂同步61Gy放疗2.放疗增敏化疗联合放疗序贯巩固化疗：紫杉醇+卡铂同步61Gy放疗+足疗卡铂+紫杉醇化疗 现在学习的是第15页，共38页辅助化疗辅助化疗n含顺铂的2药联合化疗n80岁均可收益n亚组分析：II、III期PS0-1 长春瑞滨+顺铂 更佳现在学习的是第16页，共38页随随 访访2年内 每6-12个月体格检查+胸部增强CT1次每年1次 胸部CT平扫PET/CT 及脑MRI 不用于常规随访现在学习的是第17页，共38页 晚期晚期 IV期期现在学习的是第18页，共38页局部局部+全身治疗全身治疗n治疗策略取决于转移部位、PS评分、EGFR/ALK突变TanyNanyM1aTanyNanyM1b M1a 对侧肺结节/胸膜结节/恶性胸膜(心包)积液M1b 远处转移现在学习的是第19页，共38页（1）孤立性转移IV期肺癌的治疗孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或孤立性脑转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。采用立体定向放射治疗，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可孤立性肾上腺转移而肺部病变又为可切除的非小细胞肺癌，肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行。对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进对侧肺或同侧肺其它肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。行治疗。现在学习的是第20页，共38页（2）多发肺结节（同步）多发肺结节（同步/异时）异时）IV期肺癌的治疗现在学习的是第21页，共38页（3）恶性心包）恶性心包/胸腔积液胸腔积液n对明确诊断的癌性积液，行穿刺置管引流术。n5-7天重复的顺铂等注入腔内。n如果无积液流出，超声检查提示无积液，可拔出引流管，进行其他全身治疗。现在学习的是第22页，共38页（4）全身治疗一线治疗一线治疗维持治疗维持治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗最佳支持治疗最佳支持治疗现在学习的是第23页，共38页一线治疗 含三种不同治疗方案。n EGFR 基因活化性突变者，采用TKI 治疗 ALK 阳性者，克唑替尼治疗n非 EGFR 突变、非 ALK+者，采用联合化疗作为一线治疗。铂类为基础的两药化疗使用 4 周期 是标准治疗(1A 级证据)。与最佳支持治疗或单药化疗比较，铂类为基础当代双药化疗延长生存期。培美曲塞不用于鳞癌中。顺铂较卡铂或者非铂类方案疗效稍提高。n非鳞癌、PS 0-1、无咯血、转移性或复发 的一线治疗：贝伐单抗；联合铂类；EGFR 免疫组化+，西妥昔单抗（注意毒性）联合化疗 现在学习的是第24页，共38页n顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、顺铂或卡铂与以下任何一种药物联合都是有效的：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞长春瑞滨、依托泊苷、长春花碱、培美曲塞nPS2 多用单药：长春瑞滨多用单药：长春瑞滨 吉西他滨吉西他滨 培美曲塞培美曲塞 紫杉类紫杉类 少联合：紫杉醇少联合：紫杉醇+卡铂卡铂 培美曲塞培美曲塞+卡铂卡铂nPS较差（较差（PS34）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益）的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒药物治疗）中获益现在学习的是第25页，共38页现在学习的是第26页，共38页现在学习的是第27页，共38页现在学习的是第28页，共38页顺铂顺铂/培美曲塞培美曲塞n非鳞状癌非鳞状癌现在学习的是第29页，共38页贝伐单抗贝伐单抗n非鳞癌n无咯血史n无血小板减少并造成出血风险的危险联合方案n无未经治疗的中枢神经系统转移灶nPS0-1n除维持治疗，不应单独使用nEGFR ALK 均阴性者：其联合化疗（推荐）现在学习的是第30页，共38页厄洛替尼厄洛替尼n复发/转移的化疗治疗失败者n复发/转移 EGFR 突变者现在学习的是第31页，共38页克唑替尼克唑替尼nALK阳性者n显著改善其咳嗽、疼痛、呼吸困难现在学习的是第32页，共38页西妥昔单抗西妥昔单抗nEGFR表达nPS0-1n无脑转移n既往未接受过化疗/抗EGFR治疗西妥昔单抗西妥昔单抗+长春瑞滨长春瑞滨/顺铂适用于顺铂适用于PS 02的晚期或复发患者的晚期或复发患者现在学习的是第33页，共38页维持治疗包括继续维持治疗和换药维持治疗包括继续维持治疗和换药维持治疗 n继续维持治疗继续维持治疗：指在一线治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，使用周期之后，如果没有出现疾病进展，使用至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。至少一种在一线治疗中使用过的药物进行治疗。n换药维持治疗换药维持治疗：指在一线治疗：指在一线治疗46周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另周期之后，如果没有出现疾病进展，开始使用另一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。一种不包含在一线方案中的药物进行治疗。不推荐不推荐PS3-4现在学习的是第34页，共38页维持治疗非鳞癌非鳞癌 EGFR ALK阴性者阴性者n贝伐单抗贝伐单抗 原方案含贝伐单抗原方案含贝伐单抗n西妥昔单抗西妥昔单抗 原方案为：原方案为：NP+西妥昔单抗西妥昔单抗n培美曲塞培美曲塞 原方案为：顺铂原方案为：顺铂+培美曲塞；换药维持培美曲塞；换药维持n贝伐单抗贝伐单抗+培美曲塞培美曲塞 原方案为：贝伐单抗原方案为：贝伐单抗+培美曲塞培美曲塞+铂类铂类n吉西他滨吉西他滨 原方案为：吉西他滨原方案为：吉西他滨+顺铂顺铂n厄洛替尼厄洛替尼 换药维持换药维持n多西他赛多西他赛 换药维持换药维持现在学习的是第35页，共38页鳞癌鳞癌 n西妥昔单抗西妥昔单抗n吉西他滨吉西他滨n多西他赛多西他赛 现在学习的是第36页，共38页二线治疗n多西他赛在延长生存期和改善生活质量方面优于最佳支持治多西他赛在延长生存期和改善生活质量方面优于最佳支持治疗、长春瑞滨或异环磷酰胺疗、长春瑞滨或异环磷酰胺n培美曲塞培美曲塞毒性较小，用于腺癌和大细胞癌，优于多西他赛毒性较小，用于腺癌和大细胞癌，优于多西他赛n厄洛替尼优于最佳支持治疗厄洛替尼优于最佳支持治疗现在学习的是第37页，共38页三线治疗n已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳支持治疗，具有已证实就生存期而言，厄洛替尼优于最佳支持治疗，具有统计学意义统计学意义n对于未使用过对于未使用过TKI的患者，吉非替尼可作为三线治疗的患者，吉非替尼可作为三线治疗现在学习的是第38页，共38页
