颈髓损伤患者护理查房.ppt

颈髓损伤患者护理查房现在学习的是第1页，共44页查房内容查房内容A 基本资料基本资料B 治疗经过治疗经过C 护理干预护理干预现在学习的是第2页，共44页基本资料基本资料 现在学习的是第3页，共44页患患者者马马XXXX，男男，72岁岁，已已婚婚，农农民民，住住院院号号：635332,因因“车车祸祸致致肢肢体体活活动动不不能能40h40h、CPR术后27h”于于2014年年1010月月2121日急诊入院日急诊入院一般资料一般资料现在学习的是第4页，共44页患者入科患者入科40h前车祸送至当地医院，前车祸送至当地医院，BP：80/50mmHg,神志清，神志清，胸骨角以下感觉丧失，四肢肌张力低，双下肢肌力胸骨角以下感觉丧失，四肢肌张力低，双下肢肌力0级，右级，右上肢肌力上肢肌力2级，左上肢肌力级，左上肢肌力1级，诊断级，诊断“颈髓损伤、创伤性休颈髓损伤、创伤性休克克”，后患者出现呼吸费力，后患者出现呼吸费力，7点（点（20/10）左右出现心跳呼吸）左右出现心跳呼吸停止，行心肺复苏及气管插管呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素共停止，行心肺复苏及气管插管呼吸机辅助呼吸，静推肾上腺素共4毫毫克，出现自主心律，克，出现自主心律，BP低低71/45mmHg给予多巴胺维持及镇静对给予多巴胺维持及镇静对症治疗，需进一步治疗于症治疗，需进一步治疗于10-21十一点转入我科。以十一点转入我科。以“多发伤、多发伤、颈髓损伤、创伤性休克、颈髓损伤、创伤性休克、CPR术后、呼吸衰竭、肺挫伤术后、呼吸衰竭、肺挫伤”收入我收入我科科 现病史现病史现在学习的是第5页，共44页个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好烟酒嗜好既往史：患者既往体健既往史：患者既往体健过敏史：无过敏史：无家族史：无家族史：无心理社会评估：家庭支持力好心理社会评估：家庭支持力好既往史既往史现在学习的是第6页，共44页 血气分析：血气分析：PH：7.29，PCO2：55.0mmHg，PO2：72.0mmHg Lac：1.3mmol/L L 血常规：血常规：18.04*109 18.04*109 中性中性90.890.8 HB 132g/L CT:肺挫伤肺挫伤辅助检查辅助检查现在学习的是第7页，共44页颈髓损伤颈髓损伤创伤性休克创伤性休克CPR术后术后呼吸衰竭呼吸衰竭肺挫伤肺挫伤入院诊断入院诊断现在学习的是第8页，共44页患患者者神神志志昏昏迷迷，Pu左左=右右=2=2.0mm，光光感感钝钝，GCS评评分分E1VTM1E1VTM1分分，心心 电电 监监 护护 示示：HR:68次次/分分，R:1R:12次次/分分BP:125BP:125/75mmHg，SPO2:92%，左左耳耳廓廓外外伤伤缝缝合合，颈颈托托固固定定，保保留留气气管管插插管管，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗，肌肌张张力力低低，刺刺激激无无肢肢体体活活动动，双双侧侧膝膝、跟跟腱腱反反射射消消失失，双双巴巴氏氏征征阴阴性性，双双下下肢肢肌肌力力0级级，右右上上肢肢肌肌力力2级级，左左上上肢肌力肢肌力1级级 ，全身散在擦伤，全身散在擦伤 治治疗疗：维维持持生生命命体体征征、呼呼吸吸支支持持、补补液液抗抗休休克克、营营养养神神经经、抗感染、化痰、脏器保护等对症支持治疗抗感染、化痰、脏器保护等对症支持治疗护理查体护理查体现在学习的是第9页，共44页治疗经过治疗经过 现在学习的是第10页，共44页11：00入科，气管插管（带入）接呼吸机辅助呼吸，入科，气管插管（带入）接呼吸机辅助呼吸，模式模式SIMV+PSV，参数，参数VT480ml,f:12次次/分，分，PS:12cmH2O,PEEP;4cmH2O，Fio:40Fio:40%多巴胺微多巴胺微泵维持血压（泵维持血压（1 15ug/kgmin），血糖），血糖20.720.7mmol/L，胰，胰岛素应用，岛素应用，暂禁食水暂禁食水,胃肠减压胃肠减压11:00SPO2:90%,肺挫伤重，调肺挫伤重，调参数参数VT500ml,f:15次次/分，分，Fio:70Fio:70%,PEEP;5cmH2O，氧合指数氧合指数177.514：02留置右股静脉双腔留置右股静脉双腔CVC，20cm,予加用去甲肾上予加用去甲肾上腺素腺素0.5ug/kgmin2014-10-21现在学习的是第11页，共44页16:00SPO2:97%，调，调参数参数Fio2Fio2至至5050%，血糖血糖22.722.7mmol/L，调节胰岛素应用，调节胰岛素应用17：00BP120/70mmHg，停多巴胺及调节去甲肾上腺应，停多巴胺及调节去甲肾上腺应用用中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-15mmol/L 2014-10-21现在学习的是第12页，共44页07：00 停胃肠减压，遵医嘱予肠内营养粉剂停胃肠减压，遵医嘱予肠内营养粉剂300ml胃胃管管20ml/h泵入泵入08：00神志昏迷，神志昏迷，GCS评分评分E3VTM1E3VTM1分分1010：00T38.200T38.2，冰块物理降温，留取血培养，后体温，冰块物理降温，留取血培养，后体温降至降至37.814：00神志恍惚，呼唤可点头神志恍惚，呼唤可点头中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-12mmol/L 2014-10-22现在学习的是第13页，共44页09：00神志恍惚，血压平稳，停去甲肾上腺素神志恍惚，血压平稳，停去甲肾上腺素10：00医护陪同下外出行医护陪同下外出行CT检查示颈椎检查示颈椎C5脱位，脊脱位，脊柱外科会诊柱外科会诊14：00HR：50次次/分，遵医嘱给与阿托品应用，调节分，遵医嘱给与阿托品应用，调节阿托品维持心率阿托品维持心率60-70次次/分左右分左右16：00痰培养示肺炎克雷伯痰培养示肺炎克雷伯中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-14mmol/L 2014-10-23现在学习的是第14页，共44页02：00 HR：45次次/分，调节阿托品并维持心率分，调节阿托品并维持心率60次次/分左右分左右胰岛素泵入控制血糖胰岛素泵入控制血糖脊柱外科会诊脊柱外科会诊T38.38.2 2，冰块物理降温，后体温降至，冰块物理降温，后体温降至37.8 2014-10-24现在学习的是第15页，共44页阿托品控制心率阿托品控制心率60次次/分分中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-10mmol/L2014-10-25现在学习的是第16页，共44页阳性资料阳性资料 现在学习的是第17页，共44页现在学习的是第18页，共44页阳性资料血Na+肝功能肝功能10.2110.2110.2310.2410.25Na+(mmol/L)14715215115314115114910.2210.24白蛋白（g/L）28.825.9总蛋白（g/L）46.744.4谷丙转氨酶（U/L）6180现在学习的是第19页，共44页阳性资料10.2110.2210.2410.26WBC(1012/L)9.7111.068.598.27RBC(1012/L)3.083.22.842.87Hb(g/L)1021119996血常规血常规10.24痰细菌培养痰细菌培养+药敏药敏：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌现在学习的是第20页，共44页现在学习的是第21页，共44页护理问题现在学习的是第22页，共44页1、循环问题：灌注不足、循环问题：灌注不足2、呼吸衰竭：肺挫伤、呼吸衰竭：肺挫伤3、机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测、机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测4、意识障碍：昏迷、意识障碍：昏迷5、并发症预防：低血糖、并发症预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI6、电解质紊乱：高钠、电解质紊乱：高钠2014-10-21现在学习的是第23页，共44页1 1、营养失调：低蛋白血症、营养缺乏、营养失调：低蛋白血症、营养缺乏2 2、体温过高、体温过高3 3、功能障碍、功能障碍4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、并发症的预防：、并发症的预防：DVTDVT 2014-10-22现在学习的是第24页，共44页1 1、继发生命体征的改变、继发生命体征的改变2014-10-23现在学习的是第25页，共44页循环问题：灌注不足（10.21）护理措施：护理措施：1.严密监测生命体征，尤其是严密监测生命体征，尤其是HR、BP、MAP的变化，根据血压波动遵医嘱调节的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持血管活性药物的用量，维持MAP大于大于65mmHg2.观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分评分3.监测血气分析，观察乳酸的变化监测血气分析，观察乳酸的变化4.准确记录每小时尿量，尿量小于准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报，准确记录时及时汇报，准确记录24小时出入小时出入量量5.观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态6.予患者盖被加强保暖予患者盖被加强保暖现在学习的是第26页，共44页循环问题：灌注不足评价：评价：10.22 患者去甲肾上腺素维持患者去甲肾上腺素维持BP120/70mmHg，四，四 肢肢温暖温暖 10.23 BP平稳，停去甲肾上腺素应用，末梢循环好平稳，停去甲肾上腺素应用，末梢循环好 10.23 BP平稳平稳现在学习的是第27页，共44页呼吸衰竭：肺挫伤（10.21）护理措施：护理措施：1.观察患者意识及瞳孔的变化观察患者意识及瞳孔的变化2.遵医嘱气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时遵医嘱气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察处理报警，监测血气分析，观察PO2及及PCO2的变化及氧合指数的情的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况况，观察缺氧改善情况3.观察气道痰液性状观察气道痰液性状4.每日评估呛咳反应及呼吸肌力，判断有无脱机指征每日评估呛咳反应及呼吸肌力，判断有无脱机指征评价：评价：10.22 氧合指数氧合指数392.5，经气道吸出血性痰液经气道吸出血性痰液 10.23 氧合指数氧合指数285，经气道吸出淡血性痰液，经气道吸出淡血性痰液 10.25 氧合指数氧合指数262.5经气道吸出咖啡色痰液经气道吸出咖啡色痰液现在学习的是第28页，共44页机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测（10.21）护理措施（人工气道）护理措施（人工气道）:1.妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每4小时小时监测气囊压力，保持压力在监测气囊压力，保持压力在25-30cmH202.保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，加强翻保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，加强翻身拍背身拍背q2h,根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化评价：评价：患者气管插管期间气道通畅患者气管插管期间气道通畅现在学习的是第29页，共44页机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测（10.21）护理措施（呼吸机监测）护理措施（呼吸机监测）:1.遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录2.观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警机报警3.妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位4.及时发现并处理呼吸机相关并发症及时发现并处理呼吸机相关并发症评价：评价：患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理现在学习的是第30页，共44页意识障碍：昏迷（10.21）护理措施：护理措施：1.评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，进行评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，进行GCS评分评分 并记录并记录2.密切观察有无脑膜刺激征及抽搐等密切观察有无脑膜刺激征及抽搐等3.遵医嘱予脱水、营养神经及促醒治疗遵医嘱予脱水、营养神经及促醒治疗4.做好基础护理，预防并发症做好基础护理，预防并发症评价：评价：10月月22日日 08：00患者患者GCS评分评分（VT+M3+E1 ）10月月22日日 16：00患者神志恍惚患者神志恍惚 10月月24日日 16：00患者神志恍惚患者神志恍惚现在学习的是第31页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）低血糖预防低血糖预防护理措施：护理措施：1.遵医嘱监测血糖遵医嘱监测血糖2.观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理3.了解医生对患者血糖的医疗目标，随时调整胰岛素泵速度了解医生对患者血糖的医疗目标，随时调整胰岛素泵速度评价：评价：患者住院期间无低血糖发生患者住院期间无低血糖发生现在学习的是第32页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）VAP预防：预防：护理措施：护理措施：1.每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理2.吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离吸痰时严格遵循无菌操作原则，做好手卫生，做好床旁隔离4.湿化器每周更换湿化器每周更换1次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次5.每每4h测气囊压，保持气管插管气囊压力在测气囊压，保持气管插管气囊压力在2530cmH2O现在学习的是第33页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）6.质子泵抑制剂的应用质子泵抑制剂的应用 7.遵医嘱给与抗生素应用遵医嘱给与抗生素应用 8.每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开每日评估机械通气必要性，尽早脱机及行气管切开评价：评价：10.23痰培养肺炎克雷伯感染痰培养肺炎克雷伯感染现在学习的是第34页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CRBIS预防：预防：目标：患者无目标：患者无CRBI发生发生护理措施护理措施：1.使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖渗出时使用无菌纱布覆盖2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为透明敷料为1次次/周，如果敷料出周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换现潮湿、松动、污染时立即更换3.接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生4.保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换现在学习的是第35页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）5.中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成栓形成6.每天评估导管留置的必要性，尽早拔除每天评估导管留置的必要性，尽早拔除7.严格按照导管维护流程进行操作严格按照导管维护流程进行操作8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价：评价：患者留置导管期间未发生患者留置导管期间未发生CRBI现在学习的是第36页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）CAUTI预防：预防：目标：患者无目标：患者无CAUTI发生发生护理措施：护理措施：1.严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性2.妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流妥善固定导尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流3.保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲保持尿管管通畅，防止导管打折、扭曲4.会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁会阴护理每日两次，保持尿道口及导尿管的清洁5.观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理现在学习的是第37页，共44页并发症并发症的预防：低血糖的预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI（10.21）6.每周更换引流袋，每月更换导尿管每周更换引流袋，每月更换导尿管 7.倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染，遵医嘱检查尿常规 8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔除每天评估留置导管的必要性，尽早拔除评价：评价：患者留置导尿期间未发生患者留置导尿期间未发生CAUTI现在学习的是第38页，共44页电解质紊乱-高钠（10.21）护理措施：护理措施：1.遵医嘱监测血气、电解质化验指标，监测血钠、血钾变化，发现异常及时汇遵医嘱监测血气、电解质化验指标，监测血钠、血钾变化，发现异常及时汇报医生处理报医生处理2.观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐观察高钠的临床表现：尿量有无减少、失水体征，嗜睡、抽搐 、痉挛、痉挛等症状等症状3.限制钠盐的摄入限制钠盐的摄入评价评价：10.21 152mmol/L 10.23 10.23 153mmol/L 10.24 10.24 151mmol/L现在学习的是第39页，共44页营养失调：低蛋白血症、营养缺乏（10.22）目标：营养不缺乏目标：营养不缺乏护理措施护理措施:1.监测白蛋白监测白蛋白、HB检验值检验值2.胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理3.停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日液的量，达到每日25-30kcal/kg，做好肠内营养治疗的护理，做好肠内营养治疗的护理4.每每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留现在学习的是第40页，共44页评价：评价：10.21 患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生10.22 白蛋白：白蛋白：28.8g/L,总蛋白：总蛋白：25.9g/L现在学习的是第41页，共44页体温过高（10.22）护理措施：护理措施：1.监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理2.遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化3.遵医嘱予以物理降温遵医嘱予以物理降温4.及时复测体温，观察降温效果并准确记录及时复测体温，观察降温效果并准确记录5.协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥6.衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖评价评价：10.22体温降至体温降至37.8 10.24 10.24 体温体温38.238.2 10:25 体温正常体温正常 现在学习的是第42页，共44页功能障碍（10.22）护理措施：护理措施：1.评估肌力评估肌力4/h2.保持肢体功能位，防止关节畸形及足下垂保持肢体功能位，防止关节畸形及足下垂3.给予按摩肢体及被动活动，防止肌肉萎缩给予按摩肢体及被动活动，防止肌肉萎缩评价：评价：10.25 患者四肢肌张力低，双下肢肌力患者四肢肌张力低，双下肢肌力0级，右上肢肌力级，右上肢肌力2级，左上级，左上肢肌力肢肌力1级，无肌肉萎缩及关节畸形表现级，无肌肉萎缩及关节畸形表现现在学习的是第43页，共44页皮肤护理（10.22）目标：擦伤愈合，无新的破损发生目标：擦伤愈合，无新的破损发生护理措施：护理措施：1.Branden评分评分10分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况肤情况2.保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单3、皮肤擦伤处用碘伏消毒，、皮肤擦伤处用碘伏消毒，左耳廓外伤缝合处及时换药左耳廓外伤缝合处及时换药4.协助患者协助患者2小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用5.鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗评价评价：10.25患者皮肤擦伤处已结痂，未新发破损患者皮肤擦伤处已结痂，未新发破损现在学习的是第44页，共44页