透析高血压患者的血压管理讲稿.ppt

关于透析高血压患者的血压管理第一页，讲稿共四十三页哦透析高血压透析高血压定义定义指在充分透析的状态下，患者透析前的平均动脉压超过指在充分透析的状态下，患者透析前的平均动脉压超过106mmHg，即收缩压大于，即收缩压大于140mmHg，舒张压大于，舒张压大于90mmHg。透析过程中发生的高血压，指患者在透析过程中平均动脉压较透透析过程中发生的高血压，指患者在透析过程中平均动脉压较透析前不但没有下降反而升高，而这一现象并不能随着透析超滤的析前不但没有下降反而升高，而这一现象并不能随着透析超滤的增加得到有效改善。指透析开始或进程中，增加得到有效改善。指透析开始或进程中，MAP较透析前升高较透析前升高超过超过15mmHg。第二页，讲稿共四十三页哦透析高血压透析高血压流行病学流行病学透析高血压是维持性透析常见的并发症。透析高血压是维持性透析常见的并发症。国外数据，稳定透析患者发生率国外数据，稳定透析患者发生率8%。国内数据，国内数据，16%透析超滤后血压较前升高，透析超滤后血压较前升高，15%-20%即使达即使达“干体重干体重”后，血压仍较高。后，血压仍较高。第三页，讲稿共四十三页哦透析高血压透析高血压发病机制发病机制透析对药物的清楚透析对药物的清楚心搏出量增加心搏出量增加容量负荷增加容量负荷增加RAS活跃活跃交感神经活性增强交感神经活性增强内皮功能障碍内皮功能障碍透析透析高血压高血压透析液成分对血清电解透析液成分对血清电解质的影响质的影响第四页，讲稿共四十三页哦5透析患者和其他患者有什么透析患者和其他患者有什么不同？不同？第五页，讲稿共四十三页哦更应关注透析患者的生存质量更应关注透析患者的生存质量周紫娟，等周紫娟，等.中华现代护理杂志中华现代护理杂志 2010;16(21):2489-2493.随着现代新的生物一心理一社会医学模式的转变，透析治疗的目的已随着现代新的生物一心理一社会医学模式的转变，透析治疗的目的已不仅是延长患者生命，更加关注患者的生存质量和社会功能不仅是延长患者生命，更加关注患者的生存质量和社会功能WHO生存质量研究组认为，生存质量生存质量研究组认为，生存质量(Quality of life)是不同文化是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情、有关生存状况的体验有关生存状况的体验生存质量作为衡量治疗效果的重要指标之一，日益受到重视生存质量作为衡量治疗效果的重要指标之一，日益受到重视第六页，讲稿共四十三页哦血压血压随着透析患者生存时间的延长，患者在透析期间的随着透析患者生存时间的延长，患者在透析期间的生活质量问题引起了广大学者的关注生活质量问题引起了广大学者的关注高血压、心力衰竭、肺水肿等，严重影响透析患者的生活高血压、心力衰竭、肺水肿等，严重影响透析患者的生活质量及社会回归率质量及社会回归率卒中卒中高血压高血压冠心病冠心病心衰心衰CKD患者致残患者致残影响生活质量影响生活质量控制血压控制血压改善生活质量改善生活质量回归社会回归社会正常行使社会功能正常行使社会功能第七页，讲稿共四十三页哦主要内容主要内容透析需要关注透析需要关注患者患者生存时间和生存质量生存时间和生存质量，有效控制血压对有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用第八页，讲稿共四十三页哦我国透析患者年增长数持续升高我国透析患者年增长数持续升高CAGR=8.8%3034413759,2002835,62239,32043,45848,02053,24045患病率患病率/每百万人口每百万人口CAGR:复合年均增长率复合年均增长率第九页，讲稿共四十三页哦透析患者生存率较低透析患者生存率较低透析存活率透析存活率(%)Stel VS,et al.NDT Plus.2011 Feb;4(1):1-13.第十页，讲稿共四十三页哦透析患者与普通患者相比，死亡率显著增高透析患者与普通患者相比，死亡率显著增高Roberts MA,et al.Am J Kidney Dis.2011 Apr 1.1-9.欧洲一般人群欧洲一般人群欧洲透析人群欧洲透析人群美国一般人群美国一般人群美国透析人群美国透析人群澳洲一般人群澳洲一般人群澳洲透析人群澳洲透析人群1010.11010.1全因死亡率全因死亡率/100/100人人心血管事件死亡率心血管事件死亡率/100/100人人55-6445-5475-8465-7435-4455-6445-5475-8465-7435-44第十一页，讲稿共四十三页哦心血管疾病是透析患者死亡的重要原因心血管疾病是透析患者死亡的重要原因Sidhu MS,et al.Adv Perit Dial.2010;26:47-52.心血管事件死亡率心血管事件死亡率(%)(%)急性心急性心梗梗冠心病冠心病心肌病心肌病肺水肿肺水肿心衰心衰心律失心律失常常心脏心脏骤停骤停心瓣膜疾心瓣膜疾病病血透血透腹透腹透第十二页，讲稿共四十三页哦透析患者心血管死亡风险增加透析患者心血管死亡风险增加9 9倍以上倍以上Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001;4(2),97-100心血管死亡风险心血管死亡风险第十三页，讲稿共四十三页哦透析患者血压水平与死亡风险呈透析患者血压水平与死亡风险呈“U”形关系形关系高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.平均动脉压增加平均动脉压增加10 mm Hg心血管风险变化心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰新发心衰左室肥厚左室肥厚新发缺血性新发缺血性心脏病心脏病P=0.02 P=0.05P=0.007 321180透析患者的收缩压透析患者的收缩压(mmHg)相对死亡风险相对死亡风险Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668透析患者死亡率与其血压呈透析患者死亡率与其血压呈U型关系型关系透析高血压患者平均动脉压每增加透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加心血管事件风险显著增加第十四页，讲稿共四十三页哦15130 mmHg80 mmHg2004年年9月月-2005年年8月间：月间：13383名名CKD患者患者Clinica Chimica Acta 387(2008)128132.中国中国ESRD患者血压控制状况不乐观患者血压控制状况不乐观血压血压(mmHg)ESRD:终末期肾病终末期肾病第十五页，讲稿共四十三页哦控制血压是提高透析患者生存质量的有效措施控制血压是提高透析患者生存质量的有效措施高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之一。一。重视透析患者高血压的监测与积极防治，设置合理的透析高血压重视透析患者高血压的监测与积极防治，设置合理的透析高血压治疗的靶目标和治疗策略。治疗的靶目标和治疗策略。控制血压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。控制血压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。第十六页，讲稿共四十三页哦透析患者降压目标值透析患者降压目标值透前透前140/90mmHg透后透后130/80mmHgK/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.第十七页，讲稿共四十三页哦透析高血压透析高血压药物治疗策略药物治疗策略从低剂量开始从低剂量开始联合用药联合用药更换药物，而非加大剂量更换药物，而非加大剂量选择长效制剂，提高依从性选择长效制剂，提高依从性选择不被透析清除的药物，透析可清除的药物应在透析选择不被透析清除的药物，透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加过程中或透析后追加第十八页，讲稿共四十三页哦透析患者的高血压应该积极进行治疗，如透析患者的高血压应该积极进行治疗，如何选择合适的降压药物？何选择合适的降压药物？强效、平稳、持久降压降低心脑血管死亡风险安全性高，肾衰竭患者可常规使用第十九页，讲稿共四十三页哦荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析高血压患者荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险心血管事件风险-29%心血管死亡心血管死亡-29%-20%心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡风险降低风险降低(%)-30-200-10血压每降低血压每降低4.5/2.3mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低血管死亡风险显著降低29%、20%和和 29%P=0009P=0014P=0044Heerspink HJ,et al.Lancet.2009 March 21;373(9668):10091015.第二十页，讲稿共四十三页哦CCBs是血透患者中应用最广的降压药 Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48使用率使用率(%)第二十一页，讲稿共四十三页哦CCBCCBNDDiurARBACEBB N11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.930.911.101.1995%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42CCBCCBNDDiurARBACEBB10917652156106653418066841444723145104860.951.040.991.081.071.090.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394pHet0.350.280.05710.00400.180.0650SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.50.320.450.850.550.120.520.020.780.010.000.050.020.0-0.51.1-0.4-1.32.01.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8卒中卒中心血管死亡心血管死亡0.7501.33Odds Ratio(95%CI)Lancet 2010;375:906-15荟萃分析显示：荟萃分析显示：不同类别降压药的心脑血管事件预后，不同类别降压药的心脑血管事件预后，CCB最佳最佳第二十二页，讲稿共四十三页哦众多大型研究一致证实：众多大型研究一致证实：氨氯地平为基础的治疗方案能够严格控制血压氨氯地平为基础的治疗方案能够严格控制血压降压幅度降压幅度(mmHg)左图显示了左图显示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及对照药物的降压幅度研究中氨氯地平及对照药物的降压幅度对照药：对照药：ALLHAT：赖诺普利；：赖诺普利；VALUE：缬沙坦；：缬沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛尔：阿替洛尔+苄氟噻嗪；苄氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氢氯噻嗪：氢氯噻嗪+贝那普利贝那普利*P 0.0001*P 0.001 VS对照药对照药1、ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;288(23):2981-97.2、Julius S,et al.Lancet.2004;363(9426):2022-31.3、Dahlf B,et al.Lancet.2005;366(9489):895-906.4、Ogihara T,et al.Hypertension.2008;51(2):393-8.5、Jamerson K,et al.N Engl J Med.2008;359(23):2417-2812345*5年年 4.2年年 5.5年年 3.2年年 3年年 18102 15245 19257 4728 11506 146/84mmHg 155/88mmHg 164/95mmHg 163/92mmHg 145/80mmHg治疗时间治疗时间病人数病人数氨氯地平组基线血压氨氯地平组基线血压第二十三页，讲稿共四十三页哦中高危高血压患中高危高血压患者中的研究者中的研究对照药物对照药物心血管事件心血管事件P值值ASCOT-受体阻滞剂受体阻滞剂/利利尿剂尿剂P=0.0458VALUEARBP=0.02ALLHATACEIP=0.047ACCOMPLISHACEI/利尿剂利尿剂P=0.0413%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状除外无症状);VALUE:心梗；心梗；ALLHAT:复合复合心血管事件；心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗致死性及非致死性心梗CCB中氨氯地平降低心脑血管事件证据充分中氨氯地平降低心脑血管事件证据充分第二十四页，讲稿共四十三页哦透析高血压患者中，氨氯地平对心血管事件的影响透析高血压患者中，氨氯地平对心血管事件的影响该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例行透析治疗的高血压患者例行透析治疗的高血压患者随机给予氨氯地平随机给予氨氯地平 10mg/天或安慰剂进行治疗，随访天或安慰剂进行治疗，随访30个月个月研究作者为研究作者为Matin Tepel等，简称该研究为等，简称该研究为Teple研究研究首要终点：全因死亡；次要终点：全因死亡和心血管事件的复合终点首要终点：全因死亡；次要终点：全因死亡和心血管事件的复合终点Martin Tepel,et al.Nephrol Dial Transplant(2008)23:36053612第二十五页，讲稿共四十三页哦氨氯地平氨氯地平(n=123)安慰剂安慰剂(n=128)年龄年龄(岁岁)6062 男性男性 n(%)78(63%)81(63%)BMI(kg/m2)25.426.1肾脏疾病肾脏疾病 n(%)糖尿病肾病糖尿病肾病19(15%)26(20%)肾脏硬化肾脏硬化17(14%)26(20%)慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎39(32%)38(30%)多囊性肾病和间质性肾炎多囊性肾病和间质性肾炎30(24%)20(16%)其他其他/未知未知18(15%)18(14%)维持血液透析时间维持血液透析时间(月月)2823 收缩压收缩压(mm Hg)140141 舒张压舒张压(mm Hg)8080Tepel 研究：患者基线特征研究：患者基线特征Martin Tepel,et al.Nephrol Dial Transplant(2008)23:36053612第二十六页，讲稿共四十三页哦27Tepel 研究证实：研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压*P0.01vs.基线基线氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达10 mmHgMartin Tepel,et al.Nephrol Dial Transplant(2008)23:36053612氨氯地平氨氯地平 安慰剂安慰剂-1mm Hg246810*0收缩压降低收缩压降低(mmHg)-10mm Hg基线血压：基线血压：140/80mmHg第二十七页，讲稿共四十三页哦Martin Tepel,et al.Nephrol Dial Transplant(2008)23:36053612随机分组后时间随机分组后时间(月月)全因死亡和心血管事件的复合全因死亡和心血管事件的复合终点终点(%)5040302010612182430安慰剂安慰剂(N=128)氨氯地平氨氯地平(N=123)47%0HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03Tepel研究证实：氨氯地平显著降低研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险透析高血压患者全因死亡和心血管事件风险*心血管事件：心梗、需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修复心血管事件：心梗、需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修复氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险达风险达47%第二十八页，讲稿共四十三页哦思考 是否只关注血压数值的下降 是否关注过降压过程是否平稳第二十九页，讲稿共四十三页哦30主要内容主要内容透析患者透析前后血压波动情况观察透析患者透析前后血压波动情况观察第三十页，讲稿共四十三页哦项目设计简介项目设计简介 陆续入选100例名透析患者有对照组每位患者观察1个月脱靶的重新入选每位患者每周透析3次，每次测量透析前、透析中、透析后的血压情况并做数据跟踪统计血压观察表格还有其他观察的生化指标生化指标表格第三十一页，讲稿共四十三页哦观察表格观察表格 第三十二页，讲稿共四十三页哦部分取样部分取样 数据分析数据分析从透析开始到透析结束，络活喜共100例患者血压均比较稳定，未出现透析中低血压和透后高血压硝苯地平共64个患者，其中8个患者在透析期间出现低血压，15个患者透析结束后出现高血压一部分患者透析结束后没有测量血压第三十三页，讲稿共四十三页哦从1个月入组观察部分取样数据来看络活喜患者血压控制後，平时血压高于150mmhg的患者共15人，无血压波动较大患者硝苯地平患者血压控制后，平时血压高于150mmhg的患者共37人，平时血压波动大于30mmhg的患者28人第三十四页，讲稿共四十三页哦研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血压患者无需调整剂量透析高血压患者无需调整剂量透析后，氨氯地平透析液中药物浓度仅为同期血样中的透析后，氨氯地平透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变，患者血压无明显改变前瞻性、开放研究，共入选前瞻性、开放研究，共入选17名接受透析治疗的高血压患者。名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治疗天治疗30天。第天。第15天同时测定血液及透析液中的药物浓度。研究天同时测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化中监测患者的血压及心率变化G.Kungys,et al.Pharmacokinetics of amlodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295 “氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平浓度浓度(0.12ng/ml)氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平分分子子人造半透膜人造半透膜同期透析液同期透析液同期透析后氨氯地平药物浓度同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/ml第三十五页，讲稿共四十三页哦研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除60%，透析，透析后血压显著升高后血压显著升高透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高，患者血压急剧升高这是一项对长期透析患者的随机交叉研究。这是一项对长期透析患者的随机交叉研究。10例长期透析患者，服用贝尼地平例长期透析患者，服用贝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片20-40mg/天，天，4周后，在透析日监测周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度后血浆中的药物浓度Kojima M,et al.Antihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days-a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR.Nephron Clin Pract.2004;97(2):c49-53.“透析后，硝苯地平控释片的降压作用透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其消失，表明其能够被透析清除。能够被透析清除。”“应用硝苯地平控释片的患者，透析后应用硝苯地平控释片的患者，透析后血压急剧升高，这对高血压患者是不利血压急剧升高，这对高血压患者是不利的。的。”硝苯地平控释片血药浓度硝苯地平控释片血药浓度(g/L)60%P 100 L：药物集中分布于某一器官。Vd的单位:可用 L 或 L/kg(体重)表示。如:华法林:Vd=0.1 L/kg*60kg=6L,说明药物主要在血中。地高辛:Vd=10L/kg*60kg=600L,为该药亲组织性的表现。表观分布容积的意义？(Apparent volume of distribution)注:普通成人体重60kg,总体液36L,血浆2.5L,组织间液约8L，细胞内液约25L第三十八页，讲稿共四十三页哦39 硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地尔硫卓药物几乎全分布于药物几乎全分布于血液中血液中故容易被透析清除，故容易被透析清除，需要调整药物剂量需要调整药物剂量药物除了分布于药物除了分布于血液，还广泛分布于血液，还广泛分布于细胞内外液中细胞内外液中故不容易被透析清除故不容易被透析清除，不需要调整药物剂量不需要调整药物剂量第三十九页，讲稿共四十三页哦主要内容主要内容透析需要关注透析需要关注患者患者生存时间和生存质量生存时间和生存质量，有效控制血压对有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用第四十页，讲稿共四十三页哦氨氯地平不受肾脏功能影响氨氯地平不受肾脏功能影响1、Kdoqiguideline 11:use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in ckd肾脏功能肾脏功能氨氯地平氨氯地平药代动力学不受肾功能损害的影响药代动力学不受肾功能损害的影响肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗肾功能衰竭患者仍应接受常规初始剂量治疗ACEI/ARB1如果如果GFR比基线下降比基线下降30%，ACEI/ARB需调整剂量并监测需调整剂量并监测GFR情情况，直至况，直至GFR恢复至基线水平，如未恢复至基线水平则应停用恢复至基线水平，如未恢复至基线水平则应停用ACEI/ARB第四十一页，讲稿共四十三页哦绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘房室传导阻滞哮喘房室传导阻滞(2度或度或3度度)外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患运动员和体力活动较多的患者者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素1(AT1)受体拮抗剂受体拮抗剂妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)肾衰肾衰高钾血症高钾血症降压药物绝对降压药物绝对/相对禁忌症比较相对禁忌症比较CCB最安全最安全Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187只有二氢吡啶类只有二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌症没有绝对禁忌症第四十二页，讲稿共四十三页哦43总总 结结高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因高血压是影响透析患者生存质量和存活期的主要危险因素之一。素之一。控制血压、平稳降压是提高透析患者生活质量，降低死控制血压、平稳降压是提高透析患者生活质量，降低死亡率的有效措施。亡率的有效措施。关注降压药物是否受透析影响，关注降压药物是否受透析影响，为透析高血压患者带来更为透析高血压患者带来更多心脑血管获益，提高生活质量、生存率和社会回归。多心脑血管获益，提高生活质量、生存率和社会回归。第四十三页，讲稿共四十三页哦