造影剂肾病 (2)讲稿.ppt

关于造影剂肾病(2)第一页，讲稿共三十三页哦远期预后远期预后造影剂肾病造影剂肾病术后再狭窄术后再狭窄PCI的应全面关注患者预后围手术期心梗围手术期心梗第二页，讲稿共三十三页哦造影剂肾病(CIN)日益受到关注CIN已成为PCI术后第三大并发症（前两位分别是支架再狭窄、支架内血栓）CIN的发病率从3%到50%不等CIN是PCI患者发生事件和死亡的重要原因CIN定义（造影剂肾病中国专家共识）：在无其他明确原因的情况下，在使用造影剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl(44 mol/L)CIN可能的发病机制炎症机制、氧化应激、血流动力学、肾小管毒性Neesh Pannu;Natasha Wiebe;Marcello Tonelli;et al.JAMA.2006;295(23):2765-2779第三页，讲稿共三十三页哦造影剂引起急性肾损伤的病理生理学造影剂进入肾脏血管造影剂进入肾脏血管内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）内皮独立的暂时性血管舒展（分钟）致密斑分泌腺苷致密斑分泌腺苷（小管（小管-小球反馈机制）小球反馈机制）分泌内皮素分泌内皮素前列腺素失调前列腺素失调造影剂在肾脏的停留时间延长造影剂在肾脏的停留时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长肾小管暴露于对比剂的时间延长髓质缺氧髓质缺氧急性肾损伤急性肾损伤肾单位量减少，易受损伤肾单位量减少，易受损伤相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它相关因素：糖尿病、肾灌注不良、其它肾内血管持续收缩肾内血管持续收缩造影剂直接导致细胞损伤和死亡造影剂直接导致细胞损伤和死亡 缺血性损伤和死亡缺血性损伤和死亡氧化应激、炎症、其他器官损伤过程氧化应激、炎症、其他器官损伤过程第四页，讲稿共三十三页哦造影剂肾病，日益常见Am J Cardiol.2010;105:624628因因ACS急诊急诊PCI的患者的患者(N=338)，CIN的发生率高的发生率高达达28%持续的肾功能损害持续的肾功能损害第五页，讲稿共三十三页哦造影剂肾病常见诱因n CIN常见高危因素常见高危因素肾功能受损肾功能受损 糖尿病糖尿病第六页，讲稿共三十三页哦造影剂肾病常见诱因n与造影剂相关影响因素与造影剂相关影响因素造影剂渗透压造影剂渗透压在高危人群高渗造影剂组在高危人群高渗造影剂组CINCIN发病率为发病率为27%27%，低渗造影剂组则为，低渗造影剂组则为12%12%造影剂用量造影剂用量造影剂最大用量的计算公式：造影剂最大用量的计算公式：5 mL X 5 mL X 体重体重(kg)/Cr(mg/L)(kg)/Cr(mg/L)每增加每增加100ml100ml造影剂，造影剂，CINCIN风险增高风险增高12%12%第七页，讲稿共三十三页哦造影剂肾病与 肾脏远期预后密切相关James MT,et al.Circulation.2011;123:409-416.回顾性研究，入选回顾性研究，入选14,782名接受冠脉造影的患者名接受冠脉造影的患者急性肾损伤（急性肾损伤（AKI）定义为造影后）定义为造影后7天内肌酐峰浓度自基线的改变超过天内肌酐峰浓度自基线的改变超过AKI网络标准网络标准评估评估AKI与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系与远期预后（包括死亡、终末期肾病和因肾脏、心血管事件再住院）的关系AKI网络标准：AKI 1期：血清肌酐绝对增长0.3 mg/dL 或增加1.5-2.0倍;AKI 2期：血清肌酐增加2-3倍;AKI 3期：血清肌酐增加3倍或血清肌酐水平 4.0mg/dL同时急性增加0.5mg/dL.6.4.200123时间（年）时间（年）AKI 2/3期期AKI 1期期无无 AKI.4.200123时间（年）时间（年）累积事件累积事件累积事件累积事件.6.4.200123时间（年）时间（年）.6累积事件累积事件死亡死亡终末期肾病终末期肾病与与AKI相关的住院相关的住院P0.001P0.001P=0.137第八页，讲稿共三十三页哦CIN患者PCI术后院内死亡和心血管事件风险显著增加Circulation.2002;105:2259-2264CIN vs 非非CIN：n手术成功率更低手术成功率更低 72.8%vs 94%（P0.0001)n死亡风险显著增高死亡风险显著增高 22%vs 1.4%（P0.0001)n心跳骤停风险显著增高心跳骤停风险显著增高 11.4%vs 1.5%（P0.0001)第九页，讲稿共三十三页哦CIN是PCI术后1年死亡、心梗和靶血管重建风险的独立预测因子Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:338343使用使用logistic回归方法调整基线变量回归方法调整基线变量后，后，Scr升高升高50%：死亡风险：死亡风险：2.7(1.5-4.9)P0.001 MI风险：风险：2.0(1.3-3.2)P=0.001 血管重建：血管重建：1.6(1.1-2.3)P75 岁岁贫血贫血糖尿病糖尿病造影剂用量造影剂用量危险因素危险因素555433评分评分1/100 cc3首先进行 CIN 危险评分，及早发现高危人群血清肌酐血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60：220 40：4 20：6eGFR(ml/min/1.73 m2)=175 x(SCr)-1.154 x(Age)-0.203X(0.742 女性女性)x(1.210 黑人黑人)计算计算OR2009 CIN中国专家共识推荐：适合中国人的MDRD公式第十二页，讲稿共三十三页哦防治措施高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂高危人群应尽可能选择等渗或低渗性非离子型造影剂,尽量减少造影剂用量尽量减少造影剂用量,并避免短时间内重复造影。并避免短时间内重复造影。造影剂的合理选择及使用造影剂的合理选择及使用第十三页，讲稿共三十三页哦防治措施术前术前24-48 h 24-48 h 停用肾毒性药物停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢霉素氨基甙类抗生素、环孢霉素A A、两性霉素、两性霉素B B、大剂量袢、大剂量袢利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)、血管紧张、血管紧张素受体拮抗剂素受体拮抗剂(ARB)(ARB)等。等。2006 2006 年美国年美国CINCIN专家共识则建议专家共识则建议,使用造影剂时应停使用造影剂时应停用双胍类药物用双胍类药物停用肾毒性药物停用肾毒性药物第十四页，讲稿共三十三页哦防治措施水化疗法水化疗法使用造影剂前后使用造影剂前后24h 24h 水化的液体量分别至少为水化的液体量分别至少为500ml500ml和和2500ml2500ml低渗？等渗？低渗？等渗？生理盐水能扩容生理盐水能扩容,而低渗盐水不能而低渗盐水不能;等渗、低渗盐水对等渗、低渗盐水对SCr SCr 升高无明显不同。升高无明显不同。第十五页，讲稿共三十三页哦药物及其他治疗 抗氧化剂抗氧化剂 血管血管扩张剂扩张剂 透析透析疗法疗法N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(N A C)、维生素、维生素C钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)、非诺多泮非诺多泮第十六页，讲稿共三十三页哦预防CIN的途径水化疗法扩血管药物抗氧化剂透析疗法(清除对比剂)常用方法常用方法疗效尚需进一步评估疗效尚需进一步评估新思路新思路+n 他汀他汀第十七页，讲稿共三十三页哦回顾性分析术前长期他汀治疗降低CIN发生率 回顾性分析回顾性分析29409名名PCI术患者，术患者，分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组分为术前他汀治疗组与非他汀治疗组对比基线和术后的血清肌酐水平对比基线和术后的血清肌酐水平对比剂肾病定义为血清肌酐增加对比剂肾病定义为血清肌酐增加0.5 mg/dL.The American Journal of Medicine(2005)118,843849第十八页，讲稿共三十三页哦术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未治疗（n=18040）*sCr 增加0.5mg/dl回顾性分析回顾性分析术前长期他汀治疗降低术前长期他汀治疗降低CIN发生率发生率 The American Journal of Medicine(2005)118,843849P0.0001CIN的发生率术前他汀治疗术前他汀治疗（n=10831）术前他汀未术前他汀未治疗治疗（n=18040）需透析治疗的患者比例P=0.03%第十九页，讲稿共三十三页哦2009CIN中国专家共识基于本研究推荐：PCI术前他汀治疗减少CIN第二十页，讲稿共三十三页哦ARMYDA-RENAL进一步探讨PCI术前强化他汀治疗对CIN和远期预后的影响准备行准备行PCI的患者的患者N=434PCI术前他汀治疗组术前他汀治疗组（n=260）术前无他汀治疗术前无他汀治疗组（组（n=174）PCI术前测定血清肌酐术前测定血清肌酐PCI术后术后24小时测定血清肌酐小时测定血清肌酐造影剂肾病发生率造影剂肾病发生率随访随访4年年终点：评估术后1，3，6，12个月及以后每年的主要心血管事件（死亡、心梗、冠脉血运重建）Am J Cardiol 2008;101:279285前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间前瞻性观察性研究，术前他汀治疗组平均治疗时间10个月个月第二十一页，讲稿共三十三页哦ARMYDA-RENAL：PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率PCI术后术后CIN发生率发生率P0.0001CIN发生率（发生率（%）Am J Cardiol 2008;101:279285第二十二页，讲稿共三十三页哦ARMYDA-RENAL：PCI术前强化他汀治疗显著减少远期心血管事件Am J Cardiol 2008;101:279285A.他汀治疗，无他汀治疗，无CINB.他汀治疗，有他汀治疗，有CINC.无他汀治疗，无无他汀治疗，无CIND.无他汀治疗，有无他汀治疗，有CINPCI术后随访时间（月）术后随访时间（月）无主要心血管事件存活率无主要心血管事件存活率随访4年，他汀治疗且无CIN的患者，主要心血管事件存活率显著提高第二十三页，讲稿共三十三页哦中国也在积累PCI患者他汀治疗与CIN关系的数据 （北京阜外医院的研究）连续入选2001年9月-2005年1月间279例首次发生AMI行PCI治疗的患者其中56例患者术前长期接受他汀治疗International Journal of Cardiology 126(2008)435436第二十四页，讲稿共三十三页哦我国AMI患者PCI术前接受他汀治疗，术后发生CIN的风险更低多因素回归分析，他汀预治疗是多因素回归分析，他汀预治疗是CIN的独立预测因子的独立预测因子International Journal of Cardiology 126(2008)435436术前他汀治疗术前他汀治疗术前他汀未治疗术前他汀未治疗CIN患者百分比患者百分比%P65岁岁造影剂用量超过最大值造影剂用量超过最大值造影剂负荷造影剂负荷立普妥立普妥Multivariable AnalysisAm J Cardiol,2011 online第二十九页，讲稿共三十三页哦ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量立普妥治疗显著降低术前高剂量立普妥治疗显著降低CIN风险风险1 立普妥组立普妥组CIN风险显著降低风险显著降低66%，NNT=12(每治疗每治疗12个患者个患者即能预防即能预防1人发生人发生CIN)该研究中包括该研究中包括25-30%糖尿病患者糖尿病患者(常合并肾功能不全常合并肾功能不全)，故立普，故立普妥对妥对CIN的预防作用更具有临床价值的预防作用更具有临床价值PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间2 立普妥组立普妥组2.90.9天天 vs 安慰剂组安慰剂组 3.20.8天天(P=0.007)该研究结果进一步支持该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗术前应尽早启动高剂量立普妥治疗第三十页，讲稿共三十三页哦小 结nCIN是临床的常见问题是临床的常见问题,应该高度重视并给予积极的预应该高度重视并给予积极的预防干预策略防干预策略n目前认为有效的策略包括目前认为有效的策略包括等渗盐水水化等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量尽量限制造影剂剂量应用等渗或低渗造影剂应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物使用造影剂前数天停服肾毒性药物药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预防药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预防CIN 的的发生发生,但仍需进一步研究但仍需进一步研究第三十一页，讲稿共三十三页哦谢 谢！第三十二页，讲稿共三十三页哦感谢大家观看第三十三页，讲稿共三十三页哦