脓毒症休克指南与抗炎治疗 (2)课件.ppt

关于脓毒症休克指南与抗炎治疗(2)现在学习的是第1页，共61页脓毒症概述脓毒症概述脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等身性感染、菌毒血症、败血症等 SEPSIS SEPSIS 即：机体对感染侵袭所发生的有即：机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应害性的全身性炎症反应 SEPSIS SEPSISinfectious+SIRSinfectious+SIRS现在学习的是第2页，共61页脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象（一）（一）一般指标一般指标发烧发烧 （38.3C 38.3C）体温过低（中心体温体温过低（中心体温 36C 90 90 或大于年龄对应正常心率的两个标准差或大于年龄对应正常心率的两个标准差呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20 mL/kg 20 mL/kg 超过超过2424小时）小时）高血糖症（血糖高血糖症（血糖 140 mg/dL 140 mg/dL 或或 7.7 mmol/L7.7 mmol/L），而没有），而没有罹患糖尿病罹患糖尿病现在学习的是第3页，共61页脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准（二）（二）炎症指标炎症指标白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数 12,000 12,000 L L1 1）白细胞白细胞减少症（白细胞计数减少症（白细胞计数 4000 4000 L L1 1）白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过白细胞计数正常，但不成熟白细胞超过 10%10%血浆血浆C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)大于正常值以上两个标准差大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素血浆原降钙素(PCT)(PCT)大于正常值以上两个标准差大于正常值以上两个标准差（三）（三）血液动力学指标血液动力学指标低动脉压低动脉压 （SBP 90 mm HgSBP 90 mm Hg，MAP 70 mm HgMAP 40 mm Hg 40 mm Hg 或低于年龄对应正常值下两个标准差）或低于年龄对应正常值下两个标准差）现在学习的是第4页，共61页脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准（四（四 ）器官功能障碍指标）器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症 （Pao2/FIO2 300Pao2/FIO2 300）急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量急性少尿（尽管液体复苏充分，至少两小时的尿量 0.5 mg/dL 0.5 mg/dL 或或 44.2 44.2 mol/L mol/L 凝血异常凝血异常 （INR 1.5 INR 1.5 或或 aPTT 60 aPTT 60 秒）秒）肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无）肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数 100,000 4 mg/dL 4 mg/dL 或或 70 70 mol/L-1mol/L-1）现在学习的是第5页，共61页脓毒症诊断标准脓毒症诊断标准（五）（五）组织灌注指标：组织灌注指标：高乳酸盐血症（高乳酸盐血症（1 mmol/L 1 mmol/L）毛细血管再充盈减少或出现斑点毛细血管再充盈减少或出现斑点Levy MMLevy MM、Fink MPFink MP、Marshall JC Marshall JC 等人：等人：2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 国际脓毒症定义会议。国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志危重病医学杂志 2003;31:12502003;31:125012561256 现在学习的是第6页，共61页脓毒症再认识脓毒症再认识相关概念相关概念 SIRSSIRSSIRSSIRS：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征：全身炎症反应综合征（systemicsystemicsystemicsystemic inflammatoryinflammatoryinflammatoryinflammatory responseresponseresponseresponse syndrome,syndrome,syndrome,syndrome,）CARSCARSCARSCARS：代偿性抗炎反应综合征：代偿性抗炎反应综合征：代偿性抗炎反应综合征：代偿性抗炎反应综合征CompensatoryCompensatoryCompensatoryCompensatory antiinflammatoryantiinflammatoryantiinflammatoryantiinflammatory responseresponseresponseresponse syndromesyndromesyndromesyndrome）MARSMARSMARSMARS：混合拮抗综合征：混合拮抗综合征：混合拮抗综合征：混合拮抗综合征(mixed antagonistic response syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)现在学习的是第7页，共61页脓毒症再认识脓毒症再认识相关概念相关概念相关概念相关概念 ALIALIALIALI：急性肺损伤（：急性肺损伤（：急性肺损伤（：急性肺损伤（AcuteAcuteAcuteAcute lunglunglunglung injuryinjuryinjuryinjury），），），），2012201220122012林柏林柏林柏林柏ARDSARDSARDSARDS标准标准标准标准-轻度轻度轻度轻度ARDSARDSARDSARDS ARDSARDSARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征（：急性呼吸窘迫综合征（：急性呼吸窘迫综合征（：急性呼吸窘迫综合征（AcuteAcuteAcuteAcute respiratoryrespiratoryrespiratoryrespiratory distressdistressdistressdistress syndromesyndromesyndromesyndrome）:轻轻轻轻 中中中中 重度重度重度重度 MODSMODSMODSMODS：多脏器功能障碍综合征：多脏器功能障碍综合征：多脏器功能障碍综合征：多脏器功能障碍综合征（MultipleMultipleMultipleMultiple organorganorganorgan dysfunctiondysfunctiondysfunctiondysfunction syndromesyndromesyndromesyndrome）MOFMOFMOFMOF：多脏器功能衰竭（：多脏器功能衰竭（：多脏器功能衰竭（：多脏器功能衰竭（MultipleMultipleMultipleMultiple organorganorganorgan failurefailurefailurefailure）现在学习的是第8页，共61页SIRS:具有以下两项或超过两项情况可定具有以下两项或超过两项情况可定义为义为SIRS1.中心体温中心体温38 c或或 90次次/分分3.呼吸频率呼吸频率 20次次/分分 或或 PaCO2 12,000/mm 或或 10%据文献报道，危重患者据文献报道，危重患者SIRS发生率发生率68%-97.6%SIRSSIRSSEPSISSEPSIS主干主干主干主干现在学习的是第9页，共61页脓毒症再认识脓毒症再认识 SIRSSIRS临床特征临床特征 ：高动力循环状态高动力循环状态 表现为心输出量增加，外周阻力增大；表现为心输出量增加，外周阻力增大；表现为心输出量增加，外周阻力增大；表现为心输出量增加，外周阻力增大；持续高代谢状态持续高代谢状态 表现为通气量与氧耗量增加，血糖表现为通气量与氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。和血乳酸增高，蛋白分解加速等。现在学习的是第10页，共61页SIRS中的炎症介质 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNFTNFTNFTNF）一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（一氧化氮（NONONONO）白介素（白介素（白介素（白介素（IL-1IL-1IL-1IL-1、6 6 6 6、8 8 8 8）白细胞白细胞白细胞白细胞-内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子(MDS)(MDS)(MDS)(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 内啡肽内啡肽内啡肽内啡肽 类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路环氧化酶通路环氧化酶通路环氧化酶通路)激活的血浆前体激活的血浆前体激活的血浆前体激活的血浆前体前列腺素（前列腺素（PGE2）补体片断补体片断C5a血栓素血栓素A2（TXA2）凝血因子凝血因子白烯酸白烯酸(脂氧化酶通路脂氧化酶通路)激肽激肽血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）内皮素内皮素-12(ET-12)现在学习的是第11页，共61页脓毒症再认识 感染（感染（InfectionInfection）：脓毒症基础脓毒症基础,即机体对侵入即机体对侵入微生物的反应。微生物的反应。脓毒症（脓毒症（脓毒症（脓毒症（SepsisSepsisSepsisSepsis）：Sepsis=Infection+SIRSSepsis=Infection+SIRS 严重脓毒症（严重脓毒症（Severe sepsisSevere sepsisSevere sepsisSevere sepsis）:=Sepsis+:=Sepsis+:=Sepsis+:=Sepsis+器官功能不全、器官功能不全、器官功能不全、器官功能不全、组织低灌注或低血压。组织低灌注或低血压。组织低灌注或低血压。组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒低灌注引起乳酸性酸中毒（LALALALA）、少尿或急性意识障碍）、少尿或急性意识障碍）、少尿或急性意识障碍）、少尿或急性意识障碍现在学习的是第12页，共61页 随机体反应的发展死亡率上升随机体反应的发展死亡率上升 机体反应机体反应 死亡率死亡率(%)未发生未发生SIRS 3附合两条附合两条SIRS标准标准 7附和三条附和三条SIRS标准标准 10附合四条附合四条SIRS标准标准 17Sepsis 16Severe Sepsis 20Septic Shock 46By Rangel-Frausto MS,Pittet D,Costigan M,et al JAMA 1995;273:117-123现在学习的是第13页，共61页脓毒症再认识 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shockSeptic shockSeptic shock）:=:=:=:=s severeevereevereevere sepsis+sepsis+低血压低血压（SBP90mmHgSBP40mmHg40mmHg40mmHg40mmHg，且液，且液，且液，且液体复苏无效）体复苏无效）体复苏无效）体复苏无效）除外其他原因的低血压和灌注异常（除外其他原因的低血压和灌注异常（除外其他原因的低血压和灌注异常（除外其他原因的低血压和灌注异常（LALA、少尿及急性、少尿及急性意识障碍），即使应用正性肌力药或升压药无法改意识障碍），即使应用正性肌力药或升压药无法改善灌注异常或器官功能障碍。善灌注异常或器官功能障碍。现在学习的是第14页，共61页脓毒症再认识脓毒症再认识 MODSMODSMODSMODS定义定义定义定义 ：指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病，同时出现危重病，同时出现2 2 2 2个脏器功能障碍，引起机体内环个脏器功能障碍，引起机体内环个脏器功能障碍，引起机体内环个脏器功能障碍，引起机体内环境稳态失衡的一个综合征。境稳态失衡的一个综合征。境稳态失衡的一个综合征。境稳态失衡的一个综合征。早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为MOFMOFMOFMOF。与以前使用的概念，多脏器功能衰竭（与以前使用的概念，多脏器功能衰竭（MOFMOF）相比，）相比，MOFMOFMOFMOF强调了结果，强调了结果，MODSMODS强调了这一过程中动态的强调了这一过程中动态的性质。性质。-失控失控失控失控SEPSISSEPSIS的结果的结果现在学习的是第15页，共61页 高发病率高发病率：20012001年报告约为人口总数年报告约为人口总数33，不仅，不仅是疑难重症，而且是疑难重症，而且 已成已成为常见并发症。为常见并发症。高病死率高病死率：平均病死率约平均病死率约40%40%，严重脓毒症高达，严重脓毒症高达80%80%，数十年无实，数十年无实质性改善，质性改善，目前是导致重症患者死亡的首位原因目前是导致重症患者死亡的首位原因。高耗资高耗资：人均治疗费用超过人均治疗费用超过$20000脓毒症具有三高特点脓毒症具有三高特点*Angus DC.Crit Care Med.2001现在学习的是第16页，共61页脓毒症再认识 SIRSSIRS的提出的意义在于：的提出的意义在于：危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程 而而SIRSSIRS参与参与参与参与SepsisMODSSepsisMODSMMOFOFOFOF的动态变化的动态变化.SIRSSIRS贯穿始中，贯穿始中，贯穿始中，贯穿始中，参与了一系列的病理生理变化。参与了一系列的病理生理变化。参与了一系列的病理生理变化。参与了一系列的病理生理变化。SIRSSIRSSIRSSIRS是是SEPSISSEPSIS的主要发病机制的主要发病机制的主要发病机制的主要发病机制;SIRSSIRSSIRSSIRS揭示了揭示了MODSMODSMODSMODS、MOFMOFMOFMOF的病理生理本质，由器官研的病理生理本质，由器官研究水平进入分子生物学水平，重要的是从根本上改变究水平进入分子生物学水平，重要的是从根本上改变了了MOFMOFMOFMOF治疗观念。治疗观念。治疗观念。治疗观念。现在学习的是第17页，共61页本世纪脓毒症领域的认识过程本世纪脓毒症领域的认识过程 2001年召开年召开ACCP/SCCM华盛顿共识会议，目的是规范脓毒症华盛顿共识会议，目的是规范脓毒症相关概念、术语，改良诊断方法。相关概念、术语，改良诊断方法。2002年发表年发表巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言，表示脓毒症居高不下的发病率和病死，表示脓毒症居高不下的发病率和病死率是现代社会不能接受的，号召动员全社会力量与其战斗，并同率是现代社会不能接受的，号召动员全社会力量与其战斗，并同时启动国际学术界的联合行动时启动国际学术界的联合行动 -“拯救脓毒症战役拯救脓毒症战役”（Surviving Sepsis Campaign,SSC）2004年年SSC组织者发布第一版组织者发布第一版“严重脓毒症治疗指南严重脓毒症治疗指南”2008年年SSC发布第二版发布第二版“严重脓毒症治疗指南严重脓毒症治疗指南”经过十年的努力和发展，国际合作的大规模的多中心的临床治疗经过十年的努力和发展，国际合作的大规模的多中心的临床治疗研究已经成为当前脓毒症领域研究的常态。研究已经成为当前脓毒症领域研究的常态。现在学习的是第18页，共61页近年脓毒症的临床研究近年脓毒症的临床研究 较具影响力的主要临床治疗研究：较具影响力的主要临床治疗研究：ARDS的小潮气量通气的小潮气量通气 生理剂量激素治疗脓毒性休克生理剂量激素治疗脓毒性休克 严重脓毒症复苏的早期目标治疗严重脓毒症复苏的早期目标治疗 密切控制血糖；密切控制血糖；严重脓毒症的严重脓毒症的APC治疗治疗-综合以上方法的集束（综合以上方法的集束（Bundle）治疗）治疗 上述治疗几乎都存在争议，并反映在了治疗指南的上述治疗几乎都存在争议，并反映在了治疗指南的修改中，相信今后将会被继续修改。修改中，相信今后将会被继续修改。现在学习的是第19页，共61页lSSC治疗指南，第一版2004年，第二版2008年l2012年2月6日，美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).制定前提：26个国际学术组织(原来是16个)，65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。2004-2008-2012Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 CCM,2008,36(1):296-327 CCM,2013,41(2):580-637 ICM,2008,34(1):17-60（SSCSSC第三版）第三版）第三版）第三版）现在学习的是第20页，共61页1(1(强力推荐强力推荐:做或不做做或不做)2(2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(A(高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究)B(B(中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究)C(C(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(D(病例总结或专家意见病例总结或专家意见,低质量研究低质量研究)GRADE系统 现在学习的是第21页，共61页第一部分第一部分 严重脓毒症复苏治疗严重脓毒症复苏治疗 SSC三部分：复苏三部分：复苏 支持支持 抗炎抗炎现在学习的是第22页，共61页 08 08 复苏的最初复苏的最初6 6小时目标小时目标 a)a)CVPCVP：8-12 mmHg8-12 mmHg b)b)MAPMAP65mmHg65mmHg c)c)尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h d)ScvO2 70%d)ScvO2 70%或或SvO265%SvO265%（1C1C）e)CVPe)CVP已达标，但已达标，但ScvO2ScvO2仍未达仍未达70%70%或者或者SvO2SvO2仍未达仍未达65%65%，则输注浓缩，则输注浓缩红细胞悬液使红细胞悬液使 Hct30%Hct30%和和/或输注或输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺(最大量为最大量为20g/kg.min)20g/kg.min)以以达此目标（达此目标（2C2C）12121.1.复苏第一个复苏第一个6 6小时，复苏目标：小时，复苏目标：CVP 8-12mmHg CVP 8-12mmHg MAP65 mmHg MAP65 mmHg 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，ScvO270%ScvO270%或或SvO265%SvO265%2.2.血乳酸血乳酸4mmol/L4mmol/L是组织低灌注是组织低灌注 的表现，尽快通过目标复苏使其下降的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值至正常值（Grade 2CGrade 2C）3.3.应不断评估复苏目标，并通过应不断评估复苏目标，并通过 输注红细胞悬液使输注红细胞悬液使HCTHCT达达 30%30%，以及，以及(或或)给予多巴酚丁胺给予多巴酚丁胺(最大最大值值20ug/kg/min)20ug/kg/min)，以利达复苏目标，以利达复苏目标 （Grade 2CGrade 2C）现在学习的是第23页，共61页08081 1 抗生素使用之前至少要获得两个血培抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经外周及超过养！即经外周及超过4848小时的中心小时的中心静脉导管血液标本，同时应尽可静脉导管血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培能在使用抗生素之前留取其他培养标本养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液其他体液(1C)(1C)。2.2.尽快实行影像学检查以确认潜尽快实行影像学检查以确认潜 在的感染（在的感染（1C)1C)。121.用抗微生物药物前，至少获得两份血用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（物使用（45min）；其中一份经体表）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为为48h的近期放置）（的近期放置）（Grade1C）；2.标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间标本不应影响抗生素的开始使用时间；3.推荐使用推荐使用G实验和实验和GM实验进行真菌实验进行真菌感染的诊断；感染的诊断；4.尽可能及早进行影像学检查以确定尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位感染部位。（病原学）（病原学）（病原学）（病原学）现在学习的是第24页，共61页08081.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)(1D)时时,在在1 1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本在应用抗生素之前留取合适的标本 (1D)(1D)。2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗推荐最初的经验性抗感染治疗 (细菌细菌和和/或真菌或真菌)的一种或多种药物（的一种或多种药物（1B)1B)2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案(1C)(1C)。121.应在一小时内静脉使用抗生素进行抗应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；感染治疗；2.应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；能覆盖病原微生物；并且要求药物对感并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，染病灶有足够高的穿透能力，以保证感以保证感染病灶中足够高的药物浓度染病灶中足够高的药物浓度(1B)3.经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过过3-5天天。一旦致病菌明确，应选择最恰当。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗的单一治疗(2B)4.建议抗感染疗程一般为建议抗感染疗程一般为7-10天，但天，但对于临对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性包括中性粒细胞减少症粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程患者，可适当延长疗程(2C)现在学习的是第25页，共61页08082c.2c.已知或怀疑为假单胞菌属感已知或怀疑为假单胞菌属感 染引起的严重脓毒症患者染引起的严重脓毒症患者,建建 议采取联合治疗议采取联合治疗(2D)(2D)2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患建议对中性粒细胞减少症患 者进行经验性的联合治疗者进行经验性的联合治疗 (2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用对于严重脓毒症患者在应用 经验性治疗时经验性治疗时,建议联合治疗建议联合治疗 不超过不超过3-53-5天天(2D)(2D)。3.3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天(1D)(1D)12（5）抗病毒治疗目标是越早越好抗病毒治疗目标是越早越好，并通过，并通过PCR或病毒培养获得或病毒培养获得证据。证据。PCT低水平可用于辅低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（助停用经验性抗生素治疗（2C）。）。现在学习的是第26页，共61页08081a.1a.需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断快寻找病因并确定或排除诊断(1C),(1C),症状出症状出现现6 6小时小时内完成内完成(1D)(1D)1b.1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是确定是否有可控制感染源存在否有可控制感染源存在 (1C)(1C)2.2.建议对胰腺周围坏死并成为潜在感染灶者建议对胰腺周围坏死并成为潜在感染灶者,待明确划分有活力组织和坏死组织之后待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预再进行干预(2B)(2B)。3.3.在需要进行病原学治疗时在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流进行经皮引流而不是外科引流(1D)(1D)。4.4.在建立其他血管通路后在建立其他血管通路后,应立即去除那些应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具灶的血管内器具(1C)(1C)。12建议对需采取紧急感染源建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软控制的措施（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）的感染，要做出特死等）的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或定解剖诊断，尽快明确或排除；排除；必要时必要时,应在诊断后应在诊断后1212小时内小时内行外科引流以便行外科引流以便控制感染源（控制感染源（1C）。）。现在学习的是第27页，共61页08081.1.推荐用天然推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体人工胶体或晶体液进行液体复苏复苏。目前没有证据支持某种液体优于其。目前没有证据支持某种液体优于其他液体他液体(1B)(1B)。a.a.实验表明使用白蛋白是安全的实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶并与晶体液等效。体液等效。b.b.使用胶体液不降低死亡率使用胶体液不降低死亡率(P=0.09)(P=0.09)。c.c.晶体和胶体复苏效果没有差异。晶体和胶体复苏效果没有差异。d.d.要达到同样的治疗目标要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多晶体液量明显多于胶体液量。于胶体液量。e.e.晶体液更便宜。晶体液更便宜。2.2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVPCVP至至少达到少达到8mmHg(8mmHg(机械通气患者需达到机械通气患者需达到12 12 mmHg)(1C)mmHg)(1C)。121.建议严重建议严重Sepsis的的初始复苏初始复苏用晶体液用晶体液进行（进行（1B）；）；2建议在建议在Sepsis和感染性休和感染性休克初始液体复苏组合中克初始液体复苏组合中加入加入白蛋白白蛋白（2C）；）；3.建议建议不用羟乙基淀粉不用羟乙基淀粉进行液进行液体复苏体复苏（1B）。）。现在学习的是第28页，共61页08083a.3a.推荐采用液体冲击疗法推荐采用液体冲击疗法,持续补液直持续补液直到血流动力学到血流动力学(例如动脉压、心率、尿例如动脉压、心率、尿量量)得到改善得到改善(1D)(1D)。3b.3b.对疑有血容量不足的患者对疑有血容量不足的患者进行液体冲击进行液体冲击时时,在开始在开始3030分钟内至少要用分钟内至少要用1000ml1000ml晶体液或晶体液或300-500 ml300-500 ml胶体液胶体液。对脓毒症。对脓毒症导致器官灌注不足的患者导致器官灌注不足的患者,须给予更快速须给予更快速度更大剂量的液体治疗度更大剂量的液体治疗(1D)(1D)。3c.3c.在只有心脏充盈压在只有心脏充盈压(CVP(CVP或肺动脉楔压或肺动脉楔压)增加而没有血流动力学改善时增加而没有血流动力学改善时,应降应降低补液速度低补液速度(1D)(1D)。124.推荐对怀疑有低血容量状态的感染患推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量者进行液体复苏时，液体复苏的量至至少为少为30ml/kg的晶体液的晶体液(可能包含部分可能包含部分等量的胶体等量的胶体)，有些患者可能需要更，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度多的复苏液体量、更快的复苏速度(1C)。5.推荐对推荐对采用液体负荷试验、利用动采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗继续行液体治疗(1C)。现在学习的是第29页，共61页081.推荐将MAPMAP保持在保持在65mmHg65mmHg(1C)2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物加压素作为脓毒性休克首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的血管加压素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显显,建议将肾上腺素作为首选肾上腺素作为首选药物(2B)。121.推荐将MAPMAP保持在保持在65 65 mmHg(1C)。2.建议去甲肾上腺素作为首选去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。3.建议可增加血管加压素可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。4.建议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。现在学习的是第30页，共61页08084.4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物药物(1A)(1A)。5.5.推荐在条件允许情况下推荐在条件允许情况下,尽快为需要血尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路管升压药物的患者建立动脉通路(1D)(1D)。在休克时在休克时,动脉导管测血压更准确动脉导管测血压更准确,数据可重复分析数据可重复分析,连续的监测数据连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。步治疗方案。5.推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护(1A)。6.推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B)。现在学习的是第31页，共61页081.1.心肌功能障碍时心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)(1C)。2.2.反对使用增加心指数达超常水平疗法反对使用增加心指数达超常水平疗法a.a.当患者左心室充盈压足够高当患者左心室充盈压足够高(或临床评或临床评估液体复苏疗法已充分估液体复苏疗法已充分),),而同时测量到或而同时测量到或怀疑低心输出量时怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。心肌收缩药物。b.b.如果没有监测心输出量如果没有监测心输出量,推荐联合使用推荐联合使用一种心肌收缩药一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。腺素或多巴胺。c.c.在能够监测心输出量及血压时在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标以达到目标MAPMAP和心输出量。和心输出量。121.建议对存在心肌功能障碍时，输建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺药物时加用多巴酚丁胺(1C)。2.推荐不使用将心指数提高到超推荐不使用将心指数提高到超常水平的治疗策略常水平的治疗策略(1B)提示存在心功能障碍：提示存在心功能障碍：心脏充心脏充盈压盈压升升高并低心输出量，或已高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够达到充分血容量和足够MAP时时仍有低灌注征象仍有低灌注征象。现在学习的是第32页，共61页081.1.成人脓毒性休克患者成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化建议静脉氢化 可的松仅用于血压对于液体复苏和血可的松仅用于血压对于液体复苏和血 管加压药治疗不敏感的患者管加压药治疗不敏感的患者(2C)(2C)。2.2.不建议行不建议行ACTHACTH兴奋试验兴奋试验(2B)(2B)。3.3.若可用氢化可的松若可用氢化可的松,则不建议选用地则不建议选用地 塞米松塞米松(2B)(2B)。4.4.如果不能获得氢化可的松如果不能获得氢化可的松,且替代的且替代的 激素制剂无显著盐皮质激素活性激素制剂无显著盐皮质激素活性,建建 议增加每日口服氟可的松议增加每日口服氟可的松(50g)(50g)。如果使用了氢化可的松如果使用了氢化可的松,则氟可的松则氟可的松 可任意选择可任意选择(2C)(2C)。121.对感染性休克成人患者，若充对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松建议给予氢化可的松（HC）200mg/天天静滴持续输静滴持续输注（注（Grade2C）.2.提议不采用提议不采用ACTH刺激试验来确刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（素（Grade2B）3.提议感染性休克患者提议感染性休克患者用用HC而不而不用其他皮质醇激素用其他皮质醇激素，建议，建议单独用单独用HC，而不是用，而不是用HC+氟氢松氟氢松（Grade1B）现在学习的是第33页，共61页5.5.当患者不再需要血管升压药当患者不再需要血管升压药时时,建议停用糖皮质激素治疗建议停用糖皮质激素治疗(2D)(2D)。6.6.针对治疗脓毒症的目的针对治疗脓毒症的目的,推荐推荐严重脓毒症或脓毒性休克患严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松于氢化可的松300mg300mg当量当量(1A)(1A)。7.7.对于无休克的脓毒症患者对于无休克的脓毒症患者,不不推荐应用激素。推荐应用激素。(1D)(1D)。4.建议当血管活性药物撤离时，建议当血管活性药物撤离时，停用激素；停用激素；5.建议激素不使用于严重脓毒症建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者无休克的患者现在学习的是第34页，共61页08081.1.对脓毒症导致器官功能不全、经对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险临床评估为高死亡危险(大多数大多数APACHE25APACHE25或有多器官功能或有多器官功能衰竭衰竭)的成年患者的成年患者,如果没有禁如果没有禁忌证忌证,建议接受建议接受rhAPCrhAPC治疗治疗(2B,30(2B,30天内手术患者为天内手术患者为2C)2C)。BB2.2.对严重脓毒症、低死亡危险对严重脓毒症、低死亡危险(大多大多数数APACHE20APACHE20或单个器官或单个器官衰竭衰竭)的成年患者的成年患者,推荐不接受推荐不接受rhAPCrhAPC治疗治疗(1A)(1A)12没有关于没有关于rhAPC的建议，的建议，因药品已不能获得因药品已不能获得现在学习的是第35页，共61页08081.1.推荐血红蛋白低于推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)7.0g/dl(70g/L)时输时输注红细胞注红细胞,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在7.0-9.0 7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)g/dl(70-90g/L)(1B)2.2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫