脑功能监测课件.ppt

脑功能监测脑功能监测第1页，此课件共38页哦第一节第一节 颅内压监测颅内压监测l颅内内压（intracranial pressure,ICP）由）由颅腔腔内三种成分的含量内三种成分的含量组成：成：脑组织、血流和、血流和脑脊脊液，正常液，正常值小于小于15mmHglICP的的监测对颅内高内高压病人的病人的诊断、指断、指导治治疗和判断和判断预后都有重要的意后都有重要的意义第2页，此课件共38页哦颅内压的测定方法颅内压的测定方法l脑室内测压脑室内测压l硬膜外测压硬膜外测压l脑组织压脑组织压第3页，此课件共38页哦脑室内测压脑室内测压l优点：点：l测压准确可靠准确可靠l便于放出便于放出脑脊液降低脊液降低颅内内压、便于取、便于取脑脊液脊液样品品检验和注入和注入药品品l了解了解脑室的室的顺应性性l缺点：缺点：l颅内病内病变使中使中线移位或移位或脑室塌陷室塌陷变形形时，穿刺，穿刺难以成功以成功l感染的危感染的危险第4页，此课件共38页哦硬膜外测压硬膜外测压l应变计、电压及电容传感器测压应变计、电压及电容传感器测压l纤维光导法纤维光导法第5页，此课件共38页哦脑组织压脑组织压l测量脑实质间液体的压力，与局部脑血流和脑水肿关系密切，对颅内血流动力学的研究具有特殊意义l适用于因脑室受压较小、脑室内出血、较大开颅后需减压及颅后窝术后等测压困难者第6页，此课件共38页哦颅内压监测的判断颅内压监测的判断l颅内压力的分级颅内压力的分级l颅内压的波型颅内压的波型l颅内压力颅内压力-容量关系容量关系第7页，此课件共38页哦颅内压力的分级颅内压力的分级l正常颅内压正常颅内压 15mmHgl轻度升高轻度升高 15-20mmHgl中度升高中度升高 20-40mmHgl重度升高重度升高 40mmHg第8页，此课件共38页哦颅内压的波形lICP波形是由Willis环和脑实质的波动所产生的三波峰组成：P1、P2和P3组成lA波：是脑血管扩张，脑血流增加，引起ICP震荡的结果lB波：与脑血流的改变和颅脑顺应性减弱有关，常见于脑外伤和脑脊液循环障碍的患者 lC波：正常或接近正常的波形，是不稳定的动脉压引起ICP震荡的结果 第9页，此课件共38页哦颅内压力颅内压力-容量关系容量关系l利用压力-容量反应，可及时了解颅腔代偿能力的强弱。脑室内测压时，将1ml液体快速注如侧脑室，如果颅内压上升超过4mmHg，表明颅腔已经使代偿第10页，此课件共38页哦影响颅内压的因素影响颅内压的因素l动脉二氧化碳分脉二氧化碳分压（Paco2）l动脉氧分脉氧分压（Pao2）l血血压l中心静脉中心静脉压l其他其他第11页，此课件共38页哦l脑血管血管对co2的反的反应很敏感，很敏感，co2是是脑血管最血管最强的生理的生理扩张剂l研究表明，研究表明，CBP随随Paco2的的变化而化而变化，两者化，两者的曲的曲线关系在关系在Paco230-70mmHg范范围时最陡，最陡，成成S形。形。第12页，此课件共38页哦lPao2在在60-300mmHg范范围内波内波动时，脑血流血流量和量和颅内内压基本不基本不变第13页，此课件共38页哦l当平均当平均动脉脉压在在60-100mmHg范范围之内波之内波动时，依靠依靠脑的自的自动调节功能功能脑血流血流维持持稳定，定，颅内内压不不变第14页，此课件共38页哦l胸内胸内压及中心静脉及中心静脉压对颅内内压有直接影响有直接影响l呛咳、憋气、正咳、憋气、正压通气、腹内通气、腹内压升高等都可以升高等都可以使使颅内内压升高升高第15页，此课件共38页哦l其他影响其他影响颅内内压的因素：的因素：l挥发性麻醉性麻醉药和和氯胺胺酮l静脉麻醉静脉麻醉药l甘露醇甘露醇l体温体温第16页，此课件共38页哦第二节第二节 脑电监测脑电监测l脑电图(electroencephalography EEG)：脑电图显示的是示的是脑细胞群自胞群自发而有而有节律的生物律的生物电活活动，对缺血、缺氧敏感，可及缺血、缺氧敏感，可及时发现中枢神中枢神经系系统功能的异常功能的异常l诱发电位位(evoked potential)：中枢神：中枢神经系系统在在感受外在或内在刺激感受外在或内在刺激过程中程中产生的生物生的生物电活活动的的变化。有确切的解剖学意化。有确切的解剖学意义第17页，此课件共38页哦脑电图的分类脑电图的分类l波：波：频率率8Hz-13Hz，波幅平均，波幅平均为25-75V，以以顶枕部最枕部最为明明显，安静，安静闭眼眼时出出现l：18-30Hz，波幅，波幅25V，以，以额区和中区最明区和中区最明显，情，情绪紧张、激、激动和服用巴比妥和服用巴比妥类药物物时，波增加，被称波增加，被称为快波快波l：4-7Hz，波幅，波幅20-50V，见于浅麻醉于浅麻醉时。l：低于：低于4Hz，波幅小于，波幅小于75V，见于麻醉和深于麻醉和深睡眠状睡眠状态。与。与波称波称为慢波慢波第18页，此课件共38页哦脑电图的临床应用脑电图的临床应用l脑缺血（氧）的缺血（氧）的监测：缺氧早期，出：缺氧早期，出现快波，快波，继续缺血缺氧，波幅降低，缺血缺氧，波幅降低，频率减慢，最后出率减慢，最后出现等等电位位线l昏迷病人的昏迷病人的监测：昏迷病人表：昏迷病人表现为，若恢复，若恢复到到或或，病情改善。，病情改善。l病灶定位意病灶定位意义：国：国际标准准10/20标准准电极极l诊断及断及预后后评估：估：EEG对于于癫痫的的诊断具有特断具有特异性异性第19页，此课件共38页哦脑电图的计算机处理脑电图的计算机处理l双双频谱分析（分析（bispectral index analyis）：）：BIS是目前以是目前以脑电来判断来判断镇静水平和静水平和监测麻醉麻醉深度的深度的较为准确的一种方法准确的一种方法l脑电分布分布图(brain electrical activity mapping)：BEAM利用利用计算机技算机技术将不同将不同频率的率的脑电分布区用彩色分布区用彩色图像像显示，将示，将脑电信号信号转换成一种定量和定位的成一种定量和定位的脑波波图像，直像，直观醒目，醒目，通俗易懂。通俗易懂。BEAM的的临床床应用正在不断增加，用正在不断增加，如用于如用于脑肿瘤、瘤、癫痫、脑血管病、精神分裂症、血管病、精神分裂症、代代谢性性脑病、病、对某些某些药物的反物的反应及睡眠。及睡眠。第20页，此课件共38页哦诱发电位的分类诱发电位的分类l体感体感诱发电位位(SEP)：l听听觉诱发电位（位（AEP）：由声音刺激）：由声音刺激经听神听神经到到脑干逐干逐级传入皮入皮质听听觉中枢所中枢所产生。将生。将AEP波形用数学的方法波形用数学的方法处理得到理得到AEPindexl视觉诱发电位位(VEP)第21页，此课件共38页哦临床应用临床应用l疾病的诊断和预后的判断疾病的诊断和预后的判断:lEP可客观显示脑干功能，被广泛用于监测脑血管可客观显示脑干功能，被广泛用于监测脑血管疾病、脑外伤及昏迷病人疾病、脑外伤及昏迷病人l术中监测以防止永久性神经损伤术中监测以防止永久性神经损伤l麻醉深度的监测麻醉深度的监测第22页，此课件共38页哦麻醉深度监测麻醉深度监测l能监测病人准确的镇静状态，并与临床镇静表现有较好的相关性l数据正确可靠l设置与使用方便，可从不同距离方便地获取数据，结构紧凑，具有结构独立性l能为临床医师提供决定性帮助l不受电磁与其它用电设备的干扰 第23页，此课件共38页哦lBIS和和AEPindex对麻醉深度麻醉深度监测各有特点，各有特点，从两者的作用机理来看，前者属自从两者的作用机理来看，前者属自发性性脑电参参数，后者属数，后者属诱发性性脑电参数，两者信号参数，两者信号处理和理和传导过程分程分别与皮与皮质丘丘脑神神经轴的不同功能部的不同功能部位相关。；从位相关。；从BIS和和AEPindex对镇静程度和静程度和意意识状状态的的监测来来讲，两者均可作，两者均可作为鉴别意意识状状态和和镇静程度的有效指静程度的有效指标；从；从BIS和和AEPindex对伤害刺激体害刺激体动和自主神和自主神经反反应的的监测而言，而言，AEPindex对伤害刺激的体害刺激的体动反反应有一定的有一定的预见性。性。l两者的特异性和灵敏度均达不到两者的特异性和灵敏度均达不到100%的的监测值第24页，此课件共38页哦双频指数（双频指数（Bispectral Index,BIS）l双频指数：在功率谱的基础上，把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转变为一种简单的量化指标（0100），即BIS第25页，此课件共38页哦BIS与麻醉与麻醉药药lBIS监监测测对对于于异异丙丙酚酚或或硫硫喷喷妥妥钠钠麻麻醉醉的的病病人人，有有利利于于术术后后更更早早的的恢恢复复和拔管和拔管lKatoh的的研研究究提提示示BIS和和地地氟氟醚醚、七七氟氟醚醚吸吸入入浓浓度度呈呈线线性性相相关关，但但七七氟氟醚醚浓浓度超过度超过1.4%时，时，BIS不再随浓度上升而下降不再随浓度上升而下降lGuignard的的研研究究结结果果示示BIS可可以以减减少少异异氟氟醚醚的的使使用用量量，但但在在异异氟氟醚醚麻麻醉醉的的恢恢复没有显著性改善复没有显著性改善l地地氟氟醚醚麻麻醉醉的的病病人人，由由于于减减少少药药物物使使用用可可减减少少术术后后恶恶心心呕呕吐吐的的发发生生，增增加加病病人人对对麻醉的满意度麻醉的满意度l吸吸入入等等效效的的氟氟烷烷与与异异氟氟醚醚，前前者者的的BIS值值显显著著高高于于后后者者，这这提提示示BIS不不宜宜在在氟氟烷烷麻醉时使用麻醉时使用第26页，此课件共38页哦lSleigh的的研研究究给给出出了了全全麻麻几几个个过过程程中中，BIS值值的的一般变化范围一般变化范围第27页，此课件共38页哦全麻过程中全麻过程中BIS值的变化范围值的变化范围第28页，此课件共38页哦BIS存在的不足之存在的不足之处处lBIS评定麻醉深度依赖于麻醉方法，主要反映病人的镇静和睡眠深度。使用大剂量阿片类药物的病人对切皮无明显体动反应时，仍可能显示较高的BIS值lBIS与警觉/镇静评分（OAA/S）有相关性。一双盲研究示RSS镇静评分与BIS值之间也有较好的相关性，但两者的变异性较大，且BIS对于由浅入深的变化过程中的反映欠佳lBIS用于麻醉深度监测的研究日益受到重视。该指标可以较好地反映镇静药作用程度、意识恢复程度和指导术中麻醉药量的控制。但不同种类和剂量麻醉药及不同给药方法对BIS的影响不完全一致 第29页，此课件共38页哦诱发电位（诱发电位（EP）l临床常用的诱发电位有躯体感觉、听觉和视觉诱发电位。麻醉药对上述三种诱发电位都有剂量相关的影响，而且病人本身的生理状况如体温，体液酸碱度，血压，血细胞比容，PO2和PCO2也会影响到EP的测定的值第30页，此课件共38页哦AEPindex临床应用临床应用lKurita研究结论是：AEPindex能够有效预测在七氟醚麻醉中病人镇静深度和切皮的体动反应。Kenny等在进行闭环异丙酚静脉麻醉中，以AEPindex为反馈指示指标，在术前AEPindex值为73.5，术中为37.8，意识恢复为89.7，结果显示血流动力学平稳，无体动与术中知晓发生l 在体外循环与低温状态，Doi等比较了SEF，MF，AEPindex以及BIS，结果显示四者中间AEPindex在体外循环与低温中显示最为稳定，而BIS随体温降低波动范围增大，甚至有显示值超过术前，随复温BIS的波动性渐变小 第31页，此课件共38页哦AEPindex与与BIS的比较的比较lAEPindex与BIS用于监测麻醉深度的区别在于：BIS与麻醉中的镇静催眠程度相关，它是一个监测镇静的良好指标。而AEPindex能提供手术刺激、镇痛、镇静催眠等多方面的信息l当使用大量镇痛药后，BIS难于预测体动，这种情况下，只有AEPindex才能全面反映麻醉深度，预测体动和术中知晓 第32页，此课件共38页哦lGajraj等比较了AEPindex和BIS在异丙酚靶控输注麻醉中的变化，在整个麻醉诱导和维持过程中，有意识和无意识状态下，AEPindex平均值分别为74.5和36.7，BIS分别为89.5和48.8。麻醉恢复期BIS逐渐升高，而AEPindex从无意识向有意识转变的瞬间突然升高l麻醉结束后，随着脑内麻醉药的代谢清除，BIS逐渐升高，此时EEG活动逐渐增多，但直到意识恢复前唤醒中枢仍处于“关闭”状态，而AEPindex反映唤醒中枢活动的指标才能监测到意识恢复时的突然变化。因此Gajraj认为恢复期AEPindex的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动，能够预测意识的恢复 第33页，此课件共38页哦lDoi等在研究AEPindex、BIS、SEF和MF对喉罩插入时体动反应时发现，只有AEPindex是预测体动的可靠指标，50%病人发生体动时的AEPindex值为45.5，其低于33发生体动的可能性不到5%。AEPindex在预测体动方面较自发EEG信号（BIS、SEF和MF等）更好，这可能由于AEPindex不仅反映皮层且反映皮层下脑电活动 第34页，此课件共38页哦第三节第三节 脑血流监测脑血流监测l经颅多普勒超声l使用低频超声多普勒探头，通过颞骨窗、眼眶及枕骨大孔来检测基底动脉动脉环周围脑动脉的血流速度、方向及侧枝循环状态，称为经颅多普勒超声（TCD)l可用来诊断脑血管狭窄和闭塞、脑血管畸形、脑血管痉挛，及时发现体外循环时脑的低灌注状态和可能存在的血栓与气栓;监测颈动脉剥脱术中暂时阻断颈动脉时脑缺血的危险并评估术后疗效；动态反映麻醉药物，控制性降压等对脑血流的影响；早期发现脑血管痉挛；准确反映颅内高压；判断脑死亡第35页，此课件共38页哦l同位素清除法：lXe吸入法、Xe注射法、Xe增强CT扫描法l正电子发射断层扫描：l是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流和局部脑代谢率的方法l是当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流与脑代谢的最有效工具第36页，此课件共38页哦第四节第四节 脑氧供需平衡的监测脑氧供需平衡的监测l颈静脉血氧饱和度监测颈静脉血氧饱和度监测l脑血氧饱和度仪监测脑血氧饱和度仪监测l脑组织氧监测脑组织氧监测第37页，此课件共38页哦l颈静脉球部血氧饱和度（Sjvo2）l监测方法：经颈内静脉穿刺，逆向置管至颈静脉球部，经导管采血进行血气监测l可间接了解全脑氧供需平衡状态，通过监测颈内动静脉之间的氧差（AVDO2），测定脑氧代谢率。lSjvo2正常值时55%-75%，低于55%表示脑的氧供已不能满足脑代谢的需要，主要见于全身性低氧血症、低血压、CPP不足、脑血管痉挛、严重低碳酸血症等第38页，此课件共38页哦