冠心病 (1)精选PPT.ppt

关于冠心病关于冠心病(1)第1页，讲稿共76张，创作于星期日n n是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）n n它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称）简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义定义】第2页，讲稿共76张，创作于星期日动脉粥样硬化动脉粥样硬化共同特点共同特点：动脉发生了非炎症性、退行性：动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚，失去弹性和增生性的病变，导致管壁增厚，失去弹性和官腔缩小。和官腔缩小。n动脉粥样硬化的病理变化：在以上病变过程中，受累的动脉粥样硬化的病理变化：在以上病变过程中，受累的动脉从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部动脉从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复核糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增有脂质和复核糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。第3页，讲稿共76张，创作于星期日【病因病因】主要危险因素：主要危险因素：n n年龄：年龄：年龄：年龄：多见于多见于多见于多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人n n性别：性别：性别：性别：男女比例约男女比例约男女比例约男女比例约2 1，女性绝经期后患病可增加，女性绝经期后患病可增加 危险因素或易患因素（危险因素或易患因素（risk factors）第4页，讲稿共76张，创作于星期日第5页，讲稿共76张，创作于星期日血脂异常：血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要的的 危险因素危险因素总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）第6页，讲稿共76张，创作于星期日n n高血压：高血压：高血压：高血压：冠脉硬化者冠脉硬化者冠脉硬化者冠脉硬化者606070%有高血压，高血压损有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，伤动脉内皮引发硬化，SBPSBP和和DBP升高都与本病升高都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病n n吸吸 烟：烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高形成吸烟者发病率和病死率增高2 26 6倍倍倍倍第7页，讲稿共76张，创作于星期日n n糖尿病：糖尿病：加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。加快动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为目前将冠心病和糖尿病称为“等位征等位征”第8页，讲稿共76张，创作于星期日次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：次要危险因素：n n肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量量；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立 （超重（超重（超重（超重10%10%为轻，为轻，20%20%为中，为中，为中，为中，30%为重）为重）20%20%以上易患本病以上易患本病以上易患本病以上易患本病n n西方的饮食方式：西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者醇、糖和盐者 【病因病因】危险因素或易患因素（危险因素或易患因素（risk factors）第9页，讲稿共76张，创作于星期日n n从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，从事体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧迫感，经常有紧迫感的工作者的工作者n nA A型性格者：型性格者：型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人的人第10页，讲稿共76张，创作于星期日n n遗传因素：遗传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者家族性高脂血症者n n其他：其他：其他：其他：饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血饮食中缺少抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等感染；口服避孕药等感染；口服避孕药等感染；口服避孕药等n n如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的第11页，讲稿共76张，创作于星期日【临床分型临床分型】WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：n n隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：STST段压低、段压低、段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置n n心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛n n心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致致致致n n缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常n n猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上以上以上5 5种可合并出现种可合并出现 第12页，讲稿共76张，创作于星期日急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS（acute coronary syndrome）n n由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和由于冠脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的病的病的病的30%30%n n共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块n n包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（unstable anginaunstable angina，UAUA）非非非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死n n冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛第13页，讲稿共76张，创作于星期日心绞痛心绞痛（angina pectoris）第14页，讲稿共76张，创作于星期日【定义定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以缺血与缺氧所引起的，以发作性发作性胸胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 第15页，讲稿共76张，创作于星期日n n病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；n n诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等急性循环衰竭等n n发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾第16页，讲稿共76张，创作于星期日疼痛产生机制疼痛产生机制(补充补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌缺其直接因素与心肌缺血缺氧时，血缺氧时，酸性代谢产物酸性代谢产物聚积刺激心脏内自主神经的聚积刺激心脏内自主神经的聚积刺激心脏内自主神经的聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经传入神经纤维末梢，经传入神经纤维末梢，经传入神经纤维末梢，经1 15 5 5 5胸交感神经节和相应的脊髓胸交感神经节和相应的脊髓胸交感神经节和相应的脊髓胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之段，传入大脑而产生之段，传入大脑而产生之段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射前内侧及小指放射第17页，讲稿共76张，创作于星期日【临床表现临床表现】（典型）（典型）症状症状1 1、部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）颈、下颌部（背、上腹部等）2、性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解第18页，讲稿共76张，创作于星期日3 3、诱因：诱因：诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时激的当时激的当时激的当时4 4、持续时间：持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在35 5分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般3939，持续约一周，持续约一周，持续约一周，持续约一周n n心动过速或过缓心动过速或过缓n nWBC增高、增高、ESRESR增快增快3 3、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关灌注不足等有关第36页，讲稿共76张，创作于星期日4、心律失常：、心律失常：、心律失常：、心律失常：见于见于757595%病人，病人，病人，病人，12周内多见，而以周内多见，而以24h24h内最多见；内最多见；以室性心律失常多见，尤其是以室性心律失常多见，尤其是室早室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：频发：频发：频发：频发：5bpm 5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-TR-on-T：早搏的：早搏的R波落在前一搏动的波落在前一搏动的T T波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早 第37页，讲稿共76张，创作于星期日5 5、低血压和休克：、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBP仍仍仍仍40%）坏死，心排）坏死，心排血量急剧下降血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等第38页，讲稿共76张，创作于星期日6、心衰：、心衰：、心衰：、心衰：约约323248%在起病在起病在起病在起病最初几天内或疼痛、休克最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降第39页，讲稿共76张，创作于星期日（三）体征（三）体征（三）体征（三）体征1、心脏体征：、心脏体征：心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢 心尖区心尖区心尖区心尖区S1减弱减弱减弱减弱 心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马心尖区可出现第四心音奔马律，少数第三心音奔马律律律律 101020%20%在在2 23天出现心包摩擦音，为反应性纤维性天出现心包摩擦音，为反应性纤维性天出现心包摩擦音，为反应性纤维性天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎心包炎心包炎心包炎【临床表现】【临床表现】第40页，讲稿共76张，创作于星期日心尖区粗糙的心尖区粗糙的SMSM，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致致致致可有各种心律失常可有各种心律失常2 2、血压：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期、血压：除极早期BP可增高外，几乎所有病人都有可增高外，几乎所有病人都有BPBP下降，不再恢复到起病前的水平下降，不再恢复到起病前的水平3、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征、其他：可有心律失常、休克、心衰等相应体征第41页，讲稿共76张，创作于星期日（四）并发症（四）并发症（四）并发症（四）并发症1 1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%50%二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰2、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游离壁，多为心室游离壁，多为心室游离壁，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死3 3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率5 520%20%【临床表现】【临床表现】第42页，讲稿共76张，创作于星期日4 4、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率、栓塞：发生率1 16%6%，见于起病后，见于起病后12周周5 5、心心肌肌梗梗死死后后综综合合征征：发发生生率率约约10%，于于于于心心心心梗梗梗梗后后后后数数数数周周周周至至至至数数数数月月月月内内内内出出出出现现现现，可可可可反反反反复复复复发发发发生生生生，表表表表现现现现为为为为心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎或或或或肺肺肺肺炎炎炎炎，有有有有发发发发热热热热、胸胸胸胸痛痛痛痛等等等等症症症症状状状状，可可可可能能能能为为为为机机机机体体体体对对对对坏坏坏坏死死死死物物物物质质质质的的的的过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应。（抗抗抗抗生生生生素素素素效效效效果果果果不不不不佳佳佳佳而而而而消消消消炎炎炎炎痛痛痛痛或或或或糖糖糖糖皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素疗疗疗疗效显著）效显著）效显著）效显著）第43页，讲稿共76张，创作于星期日心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点第44页，讲稿共76张，创作于星期日（一）监护和一般治疗（一）监护和一般治疗1、休息：卧床休息、休息：卧床休息、休息：卧床休息、休息：卧床休息1 1周，环境安静。减少探视，防止不良刺周，环境安静。减少探视，防止不良刺周，环境安静。减少探视，防止不良刺周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑激，解除焦虑激，解除焦虑激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧、吸氧：间断或持续吸氧2 23天（以天（以天（以天（以46L/min6L/min为宜）为宜）为宜）为宜）3、心电监护：监测、心电监护：监测、心电监护：监测、心电监护：监测57 7天，必要时监测肺毛细血管压和静天，必要时监测肺毛细血管压和静天，必要时监测肺毛细血管压和静天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，脉压，脉压，脉压，密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、密切观察心律、心率、BP和心功能变化和心功能变化4 4、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅、建立静脉通道，保证给药通畅第45页，讲稿共76张，创作于星期日6 6、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始营养、热量，流质开始7 7、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅、缓泻剂保持大便通畅8 8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9 9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等等第46页，讲稿共76张，创作于星期日（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1 1、哌替啶（度冷丁）、哌替啶（度冷丁）5050100mg100mg肌注或吗啡肌注或吗啡肌注或吗啡肌注或吗啡5 510mg10mg皮下注皮下注皮下注皮下注射，必要时射，必要时射，必要时射，必要时1 12h后再注一次，以后每后再注一次，以后每后再注一次，以后每后再注一次，以后每46h6h可重复应用。可重复应用。可重复应用。可重复应用。注注注注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.030.030.06g0.06g肌注或口服肌注或口服肌注或口服肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BPBP下降下降4 4、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴、中药含用或口服，复方丹参注射液或右旋糖酐静滴5 5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那根合用6 6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛第47页，讲稿共76张，创作于星期日（三）再灌注心肌：起病（三）再灌注心肌：起病36h最多在最多在12h12h内，使闭塞的内，使闭塞的冠脉再通冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善缩小，预后改善 1 1、溶栓疗法：、溶栓疗法：、溶栓疗法：、溶栓疗法：用药前检查：用药前检查：用药前检查：用药前检查：Blood RTBlood RT、PCPC、CTCT、BTBT和血型，配血备和血型，配血备和血型，配血备和血型，配血备用用用用 第48页，讲稿共76张，创作于星期日原理：原理：纤维蛋白溶酶原激活剂纤维蛋白溶酶原激活剂 激活激活血栓中纤维蛋白溶酶原血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 溶解溶解 冠脉中血栓冠脉中血栓 第49页，讲稿共76张，创作于星期日（1 1）适应证：）适应证：2 2个以上导联个以上导联ST抬高（胸导联抬高（胸导联0.2mV，肢导联，肢导联，肢导联，肢导联 0.1mV0.1mV）或或或或AMIAMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间病史伴左束支传导阻滞，起病时间1212小时，年龄小时，年龄7575岁者岁者岁者岁者 STST段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊岁，经慎重权衡利弊仍可考虑仍可考虑 STST段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病段抬高心梗，发病1224h24h，有进行性胸痛和广泛，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑段抬高者仍可考虑第50页，讲稿共76张，创作于星期日（2 2 2 2）禁忌证：）禁忌证：）禁忌证：）禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1 1 1 1年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件年内发生过脑血管事件 近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）周）有活动性内脏出血（月经除外）颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg180/110mmHg）或慢性）或慢性）或慢性）或慢性严重高血压病史严重高血压病史严重高血压病史严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（近期（近期（近期（2 2 2 24 4 4 4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏或较长时间的心肺复苏或较长时间的心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（近期（近期（近期（3333周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（周）外科大手术；近期（2222周）曾有在不能压周）曾有在不能压周）曾有在不能压周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术迫部位的大血管行穿刺术迫部位的大血管行穿刺术迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏 或近期使用者等或近期使用者等或近期使用者等或近期使用者等第51页，讲稿共76张，创作于星期日（3）常用药物）常用药物）常用药物）常用药物 尿激酶（尿激酶（尿激酶（尿激酶（UKUK）为我国应用最广的溶栓药，）为我国应用最广的溶栓药，）为我国应用最广的溶栓药，）为我国应用最广的溶栓药，150-200150-200万万U/30min内静滴内静滴内静滴内静滴 链激酶（链激酶（SK）或重组链激酶（）或重组链激酶（rSK）皮试阴性）皮试阴性 150万万U/60minU/60min内静滴内静滴内静滴内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）100mg在在在在9090分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注分内静脉给药，先静注15mg15mg，继而，继而，继而，继而 50mg/30分钟内静滴，其后分钟内静滴，其后6060分内再滴注分内再滴注35mg 第52页，讲稿共76张，创作于星期日其冠脉通畅率明显高于其冠脉通畅率明显高于UK（79.3%/53%79.3%/53%）脑出血发生率等与脑出血发生率等与UK无显著性差异无显著性差异无显著性差异无显著性差异以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续以上药一般只给一次剂量，不再用药维持；但可继续行抗凝治疗行抗凝治疗行抗凝治疗行抗凝治疗3 35天天冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药冠脉内给药效好，药量小，但须先行冠脉造影；用药期间要注意出血倾向期间要注意出血倾向期间要注意出血倾向期间要注意出血倾向（4 4）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间）再通判断：根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解接判断血栓溶解接判断血栓溶解接判断血栓溶解 ECGECG抬高的抬高的STST段于段于段于段于2h2h内回降内回降内回降内回降50%胸痛胸痛胸痛胸痛2h内基本消失内基本消失 2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常 CPK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h内）内）内）内）第53页，讲稿共76张，创作于星期日2、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗、经皮穿刺冠脉介入治疗（PCIPCI）已成为冠心病血管重建已成为冠心病血管重建的重要手段的重要手段（1）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（）直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）（2 2）支架置入术：近年认为其效果优于直接）支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCAPTCA（3）补救性）补救性）补救性）补救性PTCA（4 4）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的）溶栓治疗再通者的PCIPCI第54页，讲稿共76张，创作于星期日（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒（五）控制休克：休克属心源性或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等缩障碍或血容量不足等 1 1、补充血容量、补充血容量 2 2、应用升压药、应用升压药、应用升压药、应用升压药 3 3、应用血管扩张剂、应用血管扩张剂 4、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，、其他：包括纠酸、避免脑缺血、保护肾功能，必要时洋地黄等必要时洋地黄等第55页，讲稿共76张，创作于星期日（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主替啶）和利尿剂为主 也可用血扩剂减轻左心室负荷也可用血扩剂减轻左心室负荷 ACEIACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死对改善心功能，降低心衰的发生率及死 亡率亡率效好，目前已广泛应用效好，目前已广泛应用 心梗发生后心梗发生后心梗发生后心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室内应尽量避免使用洋地黄（可引起室内应尽量避免使用洋地黄（可引起室内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）性心律失常）性心律失常）性心律失常）第56页，讲稿共76张，创作于星期日（七）其他治疗（七）其他治疗1 1、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多 常用药物为肝素、肝素钙常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程至少或低分子量肝素，疗程至少4周周 一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、抵克立得林、抵克立得第57页，讲稿共76张，创作于星期日2 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻阻阻阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果的地尔硫卓亦有类似效果的地尔硫卓亦有类似效果的地尔硫卓亦有类似效果3 3、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾、极化液疗法：氯化钾1.5g1.5g，胰岛素，胰岛素，胰岛素，胰岛素812u12u加入加入10%GS500ml10%GS500ml中静滴，中静滴，7 714日为一疗程，减少心律失日为一疗程，减少心律失日为一疗程，减少心律失日为一疗程，减少心律失常，对常，对常，对常，对AVB以上禁用以上禁用以上禁用以上禁用4 4、促进心肌代谢药物：、促进心肌代谢药物：VitCVitC、辅酶、辅酶、辅酶、辅酶A A、肌苷酸钠、细、肌苷酸钠、细胞色素胞色素C C、VitB6、辅酶、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖二磷酸果糖（FDP）第58页，讲稿共76张，创作于星期日【预后预后】病死率过去一般病死率过去一般病死率过去一般病死率过去一般30%左右，左右，采用监护后降至采用监护后降至15%左右左右左右左右 采用溶栓后再降至采用溶栓后再降至8%8%左右，左右，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高休克或心衰者，病死率尤高休克或心衰者，病死率尤高休克或心衰者，病死率尤高【预防预防】主要预防动脉粥样硬化和冠心病主要预防动脉粥样硬化和冠心病主要预防动脉粥样硬化和冠心病主要预防动脉粥样硬化和冠心病第59页，讲稿共76张，创作于星期日护理措施护理措施1 1、休息与活动、休息与活动n n心绞痛发作时立即停止活动，就地休息或卧床休息心绞痛发作时立即停止活动，就地休息或卧床休息 缓解期参加缓解期参加缓解期参加缓解期参加适当适当适当适当的体力劳动和体育锻炼的体力劳动和体育锻炼的体力劳动和体育锻炼的体力劳动和体育锻炼n n心梗者第一周严格卧床休息；病情稳定，第二周可床边心梗者第一周严格卧床休息；病情稳定，第二周可床边活动；第三周室内活动活动；第三周室内活动n n取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减取舒适体位，注意保暖；提供安静舒适的环境；尽量减少探视，外来刺激少探视，外来刺激少探视，外来刺激少探视，外来刺激n n活动时进行监测活动时进行监测活动时进行监测活动时进行监测第60页，讲稿共76张，创作于星期日2 2、心理护理、心理护理3 3、饮食护理、饮食护理n n合理选择食谱，给低热量、低脂、低胆固醇、适量合理选择食谱，给低热量、低脂、低胆固醇、适量蛋白质、高维生素、清淡易消化饮食；避免刺激性蛋白质、高维生素、清淡易消化饮食；避免刺激性食物并戒烟酒；多食粗纤维食物以保持大便通畅，食物并戒烟酒；多食粗纤维食物以保持大便通畅，肥胖者控制体重（冠心病饮食）肥胖者控制体重（冠心病饮食）n n心梗病人由流质逐渐过渡到正常饮食，少食多餐心梗病人由流质逐渐过渡到正常饮食，少食多餐4、吸氧护理、吸氧护理 以以46L/min6L/min为宜为宜为宜为宜5、减少和避免诱因、减少和避免诱因 如过劳、情激、用力排便、重体力劳动、竞争性运动如过劳、情激、用力排便、重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作；避免精神过度紧张的工作或过长的和屏气用力动作；避免精神过度紧张的工作或过长的工作时间等；不当饮食等工作时间等；不当饮食等第61页，讲稿共76张，创作于星期日6、疼痛观察：观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效、疼痛观察：观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效、疼痛观察：观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效、疼痛观察：观察疼痛的部位、性质、持续时间、用药效果等；严密观察果等；严密观察果等；严密观察果等；严密观察BPBP、心率、心律变化等、心率、心律变化等7、用药的护理、用药的护理n n硝酸酯类药物硝酸酯类药物n n止痛药物止痛药物n n抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物n n其他药物其他药物其他药物其他药物8 8、溶栓治疗的护理（心梗）、溶栓治疗的护理（心梗）、溶栓治疗的护理（心梗）、溶栓治疗的护理（心梗）P1599、防止病人便秘、防止病人便秘、防止病人便秘、防止病人便秘10、急性期严密心电监护，谨防并发症的发生、急性期严密心电监护，谨防并发症的发生、急性期严密心电监护，谨防并发症的发生、急性期严密心电监护，谨防并发症的发生1111、宣讲冠心病有关知识、宣讲冠心病有关知识第62页，讲稿共76张，创作于星期日【保健指导保健指导】1、冠心病饮食冠心病饮食冠心病饮食冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素高纤维素 保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度适度2、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法3 3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急身携带硝酸甘油以应急第63页，讲稿共76张，创作于星期日4 4、定期进行心电图、血糖、血脂检查