食管手术麻醉.ppt

食管手术麻醉现在学习的是第1页，共39页解剖学解剖学成人食管全长成人食管全长2530厘米厘米正常食管的三个生理性狭窄正常食管的三个生理性狭窄n第一个：咽和食管的连接处第一个：咽和食管的连接处n第二个：主动脉和支气管的交界处第二个：主动脉和支气管的交界处n第三个：穿过膈肌的食管裂孔处第三个：穿过膈肌的食管裂孔处现在学习的是第2页，共39页现在学习的是第3页，共39页临床分段食管分为颈、胸、腹三部食管分为颈、胸、腹三部颈段：食管入口颈段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口胸骨柄上沿的胸廓入口 上段：胸廓上口上段：胸廓上口气管分叉水平气管分叉水平胸段：胸段：中段：气管分叉中段：气管分叉肺下静脉平面肺下静脉平面 下段：肺下静脉平面以下下段：肺下静脉平面以下腹段：膈肌水平以下腹段：膈肌水平以下 现在学习的是第4页，共39页非肿瘤性病变非肿瘤性病变1.先天性畸形先天性畸形2.食管失弛缓症食管失弛缓症3.食管囊肿食管囊肿4.食管溃疡和憩室食管溃疡和憩室5.腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤现在学习的是第5页，共39页肿瘤性病变肿瘤性病变n良性肿瘤良性肿瘤n较少见较少见n以平滑肌瘤最常见，以平滑肌瘤最常见，约占食管良性肿瘤约占食管良性肿瘤的的70%n恶性肿瘤恶性肿瘤n食管癌食管癌-占极大多数占极大多数n食管肉瘤、食管恶性黑色食管肉瘤、食管恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤素瘤、恶性淋巴瘤-极罕极罕见见现在学习的是第6页，共39页 食管手术种类食管手术种类食管癌食管癌-常见常见食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤食管裂疝食管裂疝食管良性狭窄食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管呼吸道瘘现在学习的是第7页，共39页食管癌流行病学食管癌流行病学n世界肿瘤相关死亡的第六位世界肿瘤相关死亡的第六位n我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌症死亡的第二位，仅次于胃癌症死亡的第二位，仅次于胃癌n食管癌死亡率以男性为高，男女之比约食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为为1.6：1n发病年龄以发病年龄以50-69岁多见，约占岁多见，约占60%现在学习的是第8页，共39页食管癌食管癌n发生率：发生率：n中段（中段（50%）下段（下段（30%）上段（上段（20%）n切除率：下段最高切除率：下段最高现在学习的是第9页，共39页食管癌临床表现食管癌临床表现n典型症状为进行性吞咽困难典型症状为进行性吞咽困难n早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感早期症状：吞咽时哽噎感、疼痛感、闷胀感、异物感n中期症状：（中期症状：（1）进行性吞咽困难）进行性吞咽困难 （2）呕吐）呕吐 （3）下咽食物时胸骨后钝痛）下咽食物时胸骨后钝痛 （4）体重减轻）体重减轻n晚期症状：多属肿瘤的并发症及压迫症状晚期症状：多属肿瘤的并发症及压迫症状现在学习的是第10页，共39页食管癌临床表现食管癌临床表现n外侵症状：外侵症状：1.侵犯食管外组织持续胸背痛侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节压迫颈交感神经节Horner综合征综合征 4.侵入主动脉大呕血侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘侵入气管食管气管瘘现在学习的是第11页，共39页治疗治疗早期发现、早期诊断、早期治疗早期发现、早期诊断、早期治疗手术疗法首选手术疗法首选 应根据病变大小、部位、病理分型及全应根据病变大小、部位、病理分型及全身情况选择手术身情况选择手术现在学习的是第12页，共39页手术疗法 nopen esophagectomyn经裂孔食管切除术经裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE)n经胸食管切除术经胸食管切除术（transthoracic esophagectomy，TTE)Ivor-Lewis术式nthree-incisions-type esophagectomy nMinimally invasive esophagectomy(MIE)nthoracoscopynlaparoscopynRobotic technology 现在学习的是第13页，共39页手术疗法手术疗法n疗效：手术切除率：疗效：手术切除率：58-92%5年生存率：年生存率：18.1-40.8%总死亡率：总死亡率：8.8%现在学习的是第14页，共39页术后并发症术后并发症n术前疾病导致的并发症术前疾病导致的并发症n反流误吸反流误吸 肺部感染肺部感染n术前肺功能降低术前肺功能降低n营养不良营养不良 肌力恢复缓慢肌力恢复缓慢n麻醉相关并发症麻醉相关并发症n诱导与拔管后的误吸诱导与拔管后的误吸n镇痛不完善镇痛不完善 分泌物排出分泌物排出 肺不张、肺炎肺不张、肺炎n手术相关并发症手术相关并发症n吻合口瘘吻合口瘘n吻合口狭窄吻合口狭窄现在学习的是第15页，共39页术前评估术前评估 一般情况评估一般情况评估吸烟年龄60肥胖手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素现在学习的是第16页，共39页术前评估n反流误吸反流误吸n临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适临床症状：烧心感、胸骨后疼痛或不适n气道保护气道保护n肺功能肺功能n慢性误吸慢性误吸n吸烟史吸烟史n营养状况营养状况n摄入减少摄入减少n恶性疾患的消耗恶性疾患的消耗现在学习的是第17页，共39页围术期管理nstandardized perioperative clinical care pathwaysnLow DE,et al.Esophagectomy-its not just about mortality anymore:standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer.J Gastrointest Surg 2007;11(11):1395402n340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）n多种手术方式（包括早期患者的放疗、化疗）n中等的并发症发生率（45%）和低死亡率（0.3%）现在学习的是第18页，共39页围术期管理nCardiovascular morbiditynPulmonary morbidity nPain managementnFluid management现在学习的是第19页，共39页Cardiovascular morbidityn心律失常心律失常n发生率高达发生率高达20%60%，n房颤房颤 n室上性心动过速室上性心动过速n促进发生的因素促进发生的因素n原有心脏疾病原有心脏疾病n手术创伤手术创伤n疼痛导致的交感神经刺激疼痛导致的交感神经刺激n麻醉药和心血管活性药作用麻醉药和心血管活性药作用n代谢失衡代谢失衡现在学习的是第20页，共39页Cardiovascular morbidityn心律失常治疗心律失常治疗n纠正可逆性生理失衡纠正可逆性生理失衡nCa-通道阻滞剂（维拉帕米）通道阻滞剂（维拉帕米）nB-受体阻滞剂（艾司洛尔）受体阻滞剂（艾司洛尔）首选用药首选用药n硬膜外镇痛硬膜外镇痛 现在学习的是第21页，共39页Cardiovascular morbidityn心肌梗死n发生率：1%2%n预防：perioperative beta-blocker therapy 现在学习的是第22页，共39页Pulmonary morbidity n术后死亡的最常见原因术后死亡的最常见原因n影响因素影响因素n 年龄年龄n体格状况体格状况n肺功能肺功能n手术时间和单肺通气手术时间和单肺通气n心肺功能的稳定性心肺功能的稳定性n低氧低氧n低血压低血压n输血、输液输血、输液n吻合口瘘吻合口瘘n返流误吸返流误吸现在学习的是第23页，共39页呼吸系统并发症的防治策略n通气策略n返流误吸的预防n拔管时机n其他n镇痛n液体治疗现在学习的是第24页，共39页通气策略n单肺通气单肺通气（one lung ventilation,OLV）n利于手术暴露，减少肺损伤利于手术暴露，减少肺损伤n急性肺损伤急性肺损伤n吸入高浓度氧吸入高浓度氧n肺不张后的再灌注损伤肺不张后的再灌注损伤现在学习的是第25页，共39页通气策略nLung-protective ventilation strategies n 潮气量：5 6mL/kg n最优化的PEEPn平台压 25 cm H2On吸气峰压70%n反映组织灌注nHenrik K.Goal-directed perioperative fluid management Why,When,and How?Anesthesiology 2009;110:453-5 现在学习的是第35页，共39页液体管理ngoal-directed therapy n减少术后恶心、呕吐发生n利于胃肠道功能早期恢复n缩短住院时间nBundgaard-Nielsen M,et al.Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy.Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(3):33140nA Medline Search(1966-2006.10)n9 studies 7 studies(n=725)现在学习的是第36页，共39页Minimally invasive versus open esophagectomy n降低死亡率n减少呼吸系统并发症n减少失血n恢复迅速nGemmill EH,et al.Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer.Br J Surg 2007;94:14611467nThe only systematic review on the subject;however,the quality of data was generally poor,with many potential source of bias现在学习的是第37页，共39页手术体位n侧卧位侧卧位n俯卧位俯卧位n始于始于1994年年n利于手术暴露利于手术暴露n与侧卧位相仿的并发症发生率与侧卧位相仿的并发症发生率n总手术时间相仿总手术时间相仿n Fabian T,et al.Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy:a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions.Surg Endosc 2008;5.现在学习的是第38页，共39页食管手术应注意食管手术应注意 n食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于出现胃内容物反流内容物反流 n胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸n食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀，以免胃胀气影响呼吸功能气影响呼吸功能现在学习的是第39页，共39页