云南省残疾儿童康复救助申请审批表.docx

云南省残疾儿童康复救助申请审批表儿童姓名性别男 女民族出生日期（照片）残疾证号（或身份证号）地 址监护人姓名与儿童关系联系电话残疾类别视力 智力 听力 言语 精神 （多重残疾可多选）残疾程度一级 二级 三级 四级家庭经济状况城乡最低生活保障家庭 儿童福利机构 孤儿 特困供养人员建档立卡贫困户 其他经济困难家庭 信息比对签字：享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗保险 享受城乡居民基本医疗保险 享受医疗救助 享受其他保险 无医疗保险康复需求申请项目视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具自愿选择康复机构是否定点是 否监护人申请残疾儿童康复救助申请知情同意书1残联及康复机构对所有申请信息保密。2救助对象为具有云南省户籍（或在云南省领取居住证）06岁（其中，语后聋的听障儿童申请人工耳蜗植入、肢体残疾儿童申请矫治手术年龄可放宽至18岁）的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童。3家庭经济状况：城乡最低生活保障家庭、建档立卡贫困户家庭的残疾儿童和儿童福利机构收留抚养的残疾儿童；残疾孤儿、纳入特困人员供养范围的残疾儿童；其他经济困难家庭的残疾儿童。4申请人必须为患儿的监护人或照顾者，申请人对其提交的所有资料的真实性和完整性负责。5本申请表的递交并不代表已经获准得到康复救助。6多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外。7申请获准后积极配合机构进行康复训练和反馈训练效果等信息。8需持续进行的康复训练，救助年龄范围内，每年可申请1次康复救助。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意以上所有申报规定。申请人签名：时 间： 年 月 日康复机构鉴定意见1、康复需求项目（若有多项需求，请说明先后顺序）视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具2、鉴定意见：鉴定机构（公章）鉴定人签字：日期： 年 月 日残联审批意见1、批准救助项目（若有多项需求，请说明先后顺序）项目视力残疾听力残疾言语残疾肢体残疾智力残疾孤独症手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具手术康复训练辅助器具备注机构结算方式2、审批意见：经审核，该救助对象 救助条件， 救助。审核人（公章）日期： 年 月 日说明：1此表由残疾儿童监护人或代理人填写，康复机构鉴定（签字盖公章）后交县（市、区）残联审批，一式两份，一份由县级残联留存备查，一份由康复机构存入受助儿童档案。2县（市、区）残联参考康复机构出具的鉴定意见，结合残疾儿童监护人的意愿和机构的实际承接能力，确定最终的审批意见，审批意见按照各县（市、区）规定执行。3受助儿童及监护人身份证复印件和机构诊断证明由县（市、区）残联留存备查。4持证的残疾儿童必须填残疾证号，无证的填身份证号。5多重残疾的，同一类救助服务同一年度内仅救助次，辅助器具除外。 - 3 -