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骨伤科手术学第1页，本讲稿共22页 导言一，概述（一）定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。（一）定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。（二）内容（二）内容 1717章章 骨伤科手术学基础骨伤科手术学基础 814814章章 四肢各部位及脊柱手术四肢各部位及脊柱手术 15191519章章 特殊手术特殊手术 （三），特点（三），特点 1 1，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。2 2，规律性强。局解及入路。，规律性强。局解及入路。3 3，发展快。内固定器械。，发展快。内固定器械。第2页，本讲稿共22页二，骨伤科手术的历代发展（一）（一）内经内经记载截趾术和切开排脓术。记载截趾术和切开排脓术。（二）麻沸散的问世。（二）麻沸散的问世。（三）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。（三）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。（四）（四）世医得效方世医得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。（五）明（五）明 外科集验方外科集验方载用载用“絻絻”“”“绢带绢带”作止血早期的止血作止血早期的止血带。带。（六）清（六）清 江孝卿江孝卿江氏伤科方书江氏伤科方书载载“填骨术填骨术”骨移植的雏形。骨移植的雏形。三，正确认识手术疗法（一）重要性：但非唯一手法。（一）重要性：但非唯一手法。(二二)损伤性：严格掌握手术指征损伤性：严格掌握手术指征“能中不西，先中后西，中西结合。能中不西，先中后西，中西结合。”（三）风险性：麻醉；术中；术后。（三）风险性：麻醉；术中；术后。（四）集体性。（四）集体性。第3页，本讲稿共22页四，学习要求（一）掌握三基（一）掌握三基（二）逐步积累（二）逐步积累（三）多看，多练，多实践（三）多看，多练，多实践附参考书附参考书局部解剖学局部解剖学 实用手术学实用手术学（矫形外科分册）沈雁（矫形外科分册）沈雁编，辽宁版编，辽宁版 实用解剖图谱实用解剖图谱（四肢分册）中国医科大学上海（四肢分册）中国医科大学上海科技版科技版 骨科科学骨科科学王桂生编人卫版王桂生编人卫版第4页，本讲稿共22页 骨伤科手术的基本知识骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械骨伤科手术器械一，种类一，种类（一）一般器械：刀（一）一般器械：刀 剪剪 钳钳 镊镊（二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。（二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。二，常用骨科手术器械二，常用骨科手术器械 名称名称 用途用途 用法用法胫骨牵开器胫骨牵开器 暴露术野暴露术野脊柱自动牵开器脊柱自动牵开器 暴露术野暴露术野椎板拉钩椎板拉钩 暴露术野暴露术野骨膜剥离器骨膜剥离器 剥离骨膜，暴露骨膜剥离骨膜，暴露骨膜持骨器持骨器 提起骨折端提起骨折端刮匙刮匙 刮除窦道肉芽，瘢痕刮除窦道肉芽，瘢痕骨钻和钻头骨钻和钻头 钻骨孔钻骨孔骨锤骨锤 切骨或打钉切骨或打钉骨凿和骨刀骨凿和骨刀 切骨切骨骨剪骨剪 剪骨剪骨咬骨钳咬骨钳 椎板咬骨钳椎板咬骨钳 骨锉骨锉克氏钳克氏钳隔肌板隔肌板骨锯（钢丝锯）骨锯（钢丝锯）板锯板锯 弓锯弓锯发现问题，解决问题，不断改进发现问题，解决问题，不断改进第5页，本讲稿共22页 骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械 三三 ，骨科特殊器械，骨科特殊器械（一）（一）髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术（二）（二）三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定（三）（三）其他内固定器械：带锁髓内钉等其他内固定器械：带锁髓内钉等四四 常用骨科手术包常用骨科手术包（一（一)内固定器械包内固定器械包1 1 钢板钢板 2 2 髓内针髓内针 3 3 三翼钉三翼钉（二）（二）脊柱器械包脊柱器械包（三）（三）病灶清除术包病灶清除术包（四）截肢术包（四）截肢术包（五）（五）人工关节术包人工关节术包第6页，本讲稿共22页止血带与驱血带的应用一一.目的：减少术中出血，缩短手术时间目的：减少术中出血，缩短手术时间二二.原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血三三.用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术四四.禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者五五.用法：先驱血，然后使用止血带用法：先驱血，然后使用止血带（一）（一）驱血带驱血带1.1.规格：宽规格：宽5 58cm8cm，长，长3 35cm5cm的橡皮带的橡皮带2.2.用法：抬高患肢用法：抬高患肢3 35 5度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止（二）（二）止血带止血带1.1.种类：种类：橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤 气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便2.2.绑扎部位：上臂：上绑扎部位：上臂：上1/3 1/3 大腿：上大腿：上2/32/33.3.充气压力：成人：上肢充气压力：成人：上肢 250250300mmHg300mmHg 下肢下肢 350350400mmHg400mmHg 儿童：儿童：200mmHg200mmHg4.4.绑扎时间：每次绑扎时间：每次1.5h 1.5h 累计累计4h4h 橡皮止血带每次橡皮止血带每次1h1h 第7页，本讲稿共22页术前准备（以选择性手术为例）一一.术前讨论术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施二二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素术前药敏：普鲁卡因，青霉素三三.术前备皮术前备皮 清洁消毒：术前清洁消毒：术前3 3天，剃毛，清洗修剪指甲天，剃毛，清洗修剪指甲 方法方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区灭菌消毒：消毒，包扎术区 备皮范围：备皮范围：脊椎脊椎 颈颈:头顶到肩胛下肩头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线两侧直腋中线 胸胸:乳头到髂嵴乳头到髂嵴 腰腰:腋窝到骶尾腋窝到骶尾 四肢四肢 上肢上肢:肩臂肩臂:乳突乳突.甲状软骨到肋弓甲状软骨到肋弓,肘均过中线肘均过中线 肘肘:肩峰到腕肩峰到腕 前臂前臂:上臂中部到手上臂中部到手 手部手部:肘到手指肘到手指 下肢下肢 髋髋:肋弓到膝肋弓到膝,过中线过中线 大腿大腿:髋到小腿中部髋到小腿中部 小腿小腿:腹股沟到踝腹股沟到踝 第8页，本讲稿共22页术前准备四，术前备血四，术前备血:估计失血量估计失血量,确定备血量确定备血量,宜多备以免急用宜多备以免急用.股股 骨备骨备1 1个血个血,肩髋脊柱备肩髋脊柱备2 2个血个血五，五，术前用药术前用药六，六，术前牵引术前牵引七七 ，术前挑选手术器械，术前挑选手术器械八，八，签署输血签署输血,麻醉麻醉,手术同意书手术同意书(术名术名,术中及术后可能出现术中及术后可能出现 的问题的问题)九，术前医嘱九，术前医嘱:手术日期手术日期,名称名称 麻醉方法麻醉方法 术前用药术前用药 合血合血 备皮备皮 术晨禁食禁饮术晨禁食禁饮第9页，本讲稿共22页无菌操作一，消毒一，消毒(皮肤灭菌皮肤灭菌)(1)(1)区域区域:切口周围切口周围15cm15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）的区域（普外）同备皮区域（骨科）（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精酒精（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端端二，铺巾二，铺巾（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2 2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）（3)3)常见部位常见部位三，保护切口三，保护切口（1 1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2 2）切口部位贴无菌透明膜）切口部位贴无菌透明膜四，手术人员无菌操作规划四，手术人员无菌操作规划第10页，本讲稿共22页术后处理 一一.全身全身（一）（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）（二）（二）继续输液维持血容量继续输液维持血容量（三）常规应用止痛剂（三）常规应用止痛剂（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（五）麻醉反应（五）麻醉反应 二二.局部局部（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（二（二)观察患肢血循环及感觉运动功能观察患肢血循环及感觉运动功能（三）及时拔出引流条（三）及时拔出引流条（四）防止固定物压迫（四）防止固定物压迫（五）抬高患肢（五）抬高患肢 三三.术后医嘱术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,RBP,P,R（二）度冷丁（二）度冷丁50mg50mg肌注，必要时肌注，必要时（三）液体及抗菌素（三）液体及抗菌素（四）恢复进食时间（四）恢复进食时间第11页，本讲稿共22页1.开放性骨折的分类（GustiloGustilo）三型分类法 1 1型型 2 2型型 3 3型型A AB BC C创口大小创口大小1cm1cm以内以内1cm1cm以内以内污染程度污染程度轻度轻度中度中度严重污染严重污染软组织损软组织损伤伤轻度轻度中度中度广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经骨折部可骨折部可被覆盖被覆盖骨折部需骨折部需植皮覆盖植皮覆盖损伤动脉损伤动脉需缝接需缝接皮肤压挫皮肤压挫伤伤无无轻度中轻度中度度骨折类型骨折类型横型横型短斜型短斜型粉碎骨折粉碎骨折严重粉碎骨折严重粉碎骨折第12页，本讲稿共22页2.开放性骨折的三度分类法 1 1度：创口度：创口3cm15cm15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤血管损伤第13页，本讲稿共22页清创术 一一.损伤部位损伤部位1.1.上肢上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之手部及前臂较多见，上臂，肩部次之 2.2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之下肢：足部及小腿多见，大腿次之 二二.损伤类型损伤类型 1.1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重 2.2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险穿破伤：断端多回缩，有潜在危险 3.3.撕脱伤：组织缺损，挛缩撕脱伤：组织缺损，挛缩 4.4.切剖伤：伤口整齐，污染轻切剖伤：伤口整齐，污染轻三三.术前检查术前检查 1.1.生命体征是否平稳生命体征是否平稳 2.2.有无合并脏器损伤有无合并脏器损伤 3.3.有无多发性损伤有无多发性损伤 4.4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红5.5.患肢远端感觉患肢远端感觉第14页，本讲稿共22页清创术四四.手术步骤手术步骤 （一）（一）.清洁创面清洁创面 1.1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮 2.2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3 3次次 3.3.冲洗：冲洗：2 23 3双氧水，双氧水，NSNS冲洗冲洗 （二）（二）.清除创伤组织清除创伤组织 重新洗手后，消毒铺巾重新洗手后，消毒铺巾 1.1.扩创：扩创：1 1型开放性骨折尤需注意型开放性骨折尤需注意 关节：关节：非关节：沿纵轴非关节：沿纵轴 2.2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NSNS冲洗冲洗 3.3.缝合：（缝合：（1 1）深筋膜：可不缝合）深筋膜：可不缝合 （2 2）皮肤：一期：伤后）皮肤：一期：伤后6 68H8H手术，污染轻手术，污染轻 延期：污染重者，仅部分缝合，延期：污染重者，仅部分缝合，4 47 7日后炎症消退再缝日后炎症消退再缝 二期：污染重，超过二期：污染重，超过10h10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝手术，敞开创口，待炎症消退再缝 第15页，本讲稿共22页清创术五五.手术要点手术要点1.1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉2.2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经3.3.双氧水反复冲洗双氧水反复冲洗4.4.常规放置引流物常规放置引流物5.5.无张力缝合无张力缝合6.6.根据清创时限，伤情确定缝合方式根据清创时限，伤情确定缝合方式7.7.及时使用及时使用T.A.TT.A.T第16页，本讲稿共22页清创术六六.术后处理术后处理1.1.固定骨折：石膏托固定骨折：石膏托2.2.抬高患肢抬高患肢3.3.更换敷料：术后第一日更换更换敷料：术后第一日更换1 1次，然后至术后次，然后至术后4 45 5日日 更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。第17页，本讲稿共22页七七.AO.AO组织治疗开放性骨折的四项原则组织治疗开放性骨折的四项原则1.1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端应用内固定或外固定一期稳定骨折端2.2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗强调分步清创和对伤口的充分灌洗 3.3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口4.4.入院后立即应用抗生素入院后立即应用抗生素第18页，本讲稿共22页(二二).AO).AO理论与方法的进展：成立于成立于19581958年，由骨科，外年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立科医师，工程师，基础研究学者创立（一）（一）AOAO组织初期的目标，原则，技术组织初期的目标，原则，技术1.1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复 西医原有的骨折治疗方法是在华西医原有的骨折治疗方法是在华 琼琼“绝对静止，广泛固定绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定的原则指导下，采用内固定牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（3 36 6月），并发症（如关节强月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）未康复）2.2.理论：理论：（1 1）.生命在于运动，运动即是生命。生命在于运动，运动即是生命。强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分（2 2）.功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）3.3.原则：原则：（1 1）.骨折处严格的解剖复位骨折处严格的解剖复位（2 2）.骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）（3 3）.伤肢早期无痛性功能锻炼伤肢早期无痛性功能锻炼（4 4）.骨折直接愈合：骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X X片无骨痂片无骨痂 新生骨充填新生骨充填 骨折端间微小间隙内直接成骨骨折端间微小间隙内直接成骨 再塑形而形成与折端？再塑形而形成与折端？第19页，本讲稿共22页(二).AO理论与方法的进展4.4.技术：技术：（1 1）.直接复位直接复位切开复位切开复位 （2 2）.断端间加压（加压钢板（机械加压和自动加压），断端间加压（加压钢板（机械加压和自动加压），功能功能锻炼加压）固定锻炼加压）固定5.5.弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏（1 1）.钢板的骨皮质血运破坏严重钢板的骨皮质血运破坏严重（2 2）.骨折愈合受影响骨折愈合受影响（3 3）.内固定取出发生再骨折内固定取出发生再骨折第20页，本讲稿共22页(二).AO理论与方法的进展：BOBO生物学固定 1.1.理论和目标未变理论和目标未变 2.2.原则有修正和发展：原则有修正和发展：（1 1）.更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）（2 2）.从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变（3 3）.从追求直接愈合到间接愈合的改变从追求直接愈合到间接愈合的改变（4 4）.从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）遮挡）（5 5）.从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变第21页，本讲稿共22页(二).AO理论与方法的进展：BOBO生物学固定 3.3.技术方面技术方面（1 1）.提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作（2 2）.生物学钢板生物学钢板 有限接触性动力加压钢板（有限接触性动力加压钢板（LCLCDCPDCP）仍是表面接触，仅面积减小）仍是表面接触，仅面积减小 点式接触（点式接触（PCPCFixFix）：）：非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积 固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折折（3 3）.长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为 1.1.高强度钢板应力遮挡，无法解决高强度钢板应力遮挡，无法解决;2.”2.”软软“的弹性塑料板可消除应力遮挡，但的弹性塑料板可消除应力遮挡，但”与骨更加与骨更加“贴附贴附”，增加了板下方骨皮质的破坏，增加了板下方骨皮质的破坏.髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大.髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）第22页，本讲稿共22页