腰椎管狭窄症手术方案选择 (2)课件.ppt

关于腰椎管狭窄症关于腰椎管狭窄症手术方案选择手术方案选择(2)现在学习的是第1页，共48页概概念念 腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（腰椎管狭窄症（LSS)LSS)是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征是一种临床综合征:任任任任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受何形式的狭窄，并引起马尾神经或神经根受压，统称为腰椎管狭窄症。压，统称为腰椎管狭窄症。压，统称为腰椎管狭窄症。压，统称为腰椎管狭窄症。现在学习的是第2页，共48页疾病背景疾病背景 180318031803年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家年，法国解剖学家AntoinePortalAntoinePortalAntoinePortal观察到椎管观察到椎管观察到椎管观察到椎管观察到椎管观察到椎管狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄狭窄 194919491949年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生年荷兰神经外科医生verbiestverbiestverbiest采用采用采用采用采用采用 stenosisstenosisstenosis”以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立以描述这种狭窄。主张设立X XX线片椎线片椎线片椎线片椎线片椎线片椎管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断管径线测量值以确立椎管狭窄的诊断 197219721972年年年年年年EpsteinEpsteinEpstein认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造认为椎管狭窄可由发育性或退变性造成，后者为临床所常见成，后者为临床所常见成，后者为临床所常见成，后者为临床所常见成，后者为临床所常见成，后者为临床所常见 197619761976年年年年年年ArnoldiArnoldiArnoldi提出了腰椎管狭窄症的定义和分类提出了腰椎管狭窄症的定义和分类提出了腰椎管狭窄症的定义和分类提出了腰椎管狭窄症的定义和分类提出了腰椎管狭窄症的定义和分类提出了腰椎管狭窄症的定义和分类现在学习的是第3页，共48页应用解剖应用解剖腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎管横径与矢径关系：腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有腰椎椎管有2 2 2个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径个径值：横径与矢状径 椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于椎管狭窄：当横径小于18mm18mm18mm，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于，矢状径小于13mm13mm13mm时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值时为椎管狭窄。矢状径数值101010一一一一一一12mm12mm12mm为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。为相对狭窄。如小于如小于如小于如小于如小于如小于10mm10mm10mm为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄为绝对狭窄 现在学习的是第4页，共48页腰椎椎孔横径及矢状径（单位：mm）现在学习的是第5页，共48页神经根管神经根管 神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区神经根管分为入口、中间和出口三个区 入口区入口区入口区入口区入口区入口区 神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域神经根自离开硬膜囊至峡部的上缘区域 中间区中间区中间区中间区中间区中间区 相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：相当于椎弓峡部区，为真性骨性区：骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧骨性侧隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位隐窝部位 出口区出口区出口区出口区出口区出口区 椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔椎间孔 骶骶骶骶骶骶1 1 1 11 1神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为神经根平均长度为3.5cm3.5cm3.5cm3.5cm3.5cm3.5cm，腰，腰，腰，腰，腰，腰5 5 5 55 53cm3cm3cm3cm3cm3cm，腰，腰，腰，腰，腰，腰4 4 4 44 42.5cm2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm2.5cm；腰；腰；腰；腰；腰；腰3 3 3 33 3平平平平平平面以上几乎不存有神经根管面以上几乎不存有神经根管面以上几乎不存有神经根管面以上几乎不存有神经根管面以上几乎不存有神经根管面以上几乎不存有神经根管现在学习的是第6页，共48页侧隐窝侧隐窝 侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝侧隐窝是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，是椎管两侧的延伸部。内有神经根通过，并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。并向外进入椎间孔。外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁外界是椎弓根内壁 后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板后方是上关节突前壁，黄韧带外侧部及相应椎板上缘上缘上缘上缘上缘上缘 前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘前方是椎体后缘的外侧部分及相应的椎间盘 内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻内侧与硬膜及硬膜外脂肪、血管丛相邻现在学习的是第7页，共48页侧隐窝侧隐窝腰腰腰腰11椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝椎孔以椭圆形为主，基本无侧隐窝 腰腰腰腰223 3椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显椎孔以三角形为主，侧隐窝也不明显 腰腰腰腰4455椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝显的侧隐窝现在学习的是第8页，共48页侧隐窝侧隐窝 临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否临床为观察侧隐窝狭窄与否,常以测量其矢常以测量其矢常以测量其矢常以测量其矢状径作为重要的参考指标状径作为重要的参考指标状径作为重要的参考指标状径作为重要的参考指标 侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节侧隐窝的矢状径为椎弓根上缘处，上关节突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离突前缘和椎体后缘之间的距离矢状径在矢状径在矢状径在矢状径在5mm5mm以上者为正常以上者为正常以上者为正常以上者为正常4mm4mm为狭窄临为狭窄临为狭窄临为狭窄临界状态，界状态，界状态，界状态，3mm3mm以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄以下者为肯定狭窄 现在学习的是第9页，共48页病因与分类 先天性先天性先天性先天性先天性先天性(发育性发育性发育性发育性发育性发育性)腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄腰椎管狭窄1 1 1 特发性特发性特发性特发性特发性特发性2 2 2 软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全软骨发育不全 继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄继发性腰椎管狭窄1 1 1 退变性退变性退变性退变性退变性退变性2 2 2 混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄混合性椎管狭窄3 3 3 脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱脊椎滑脱(狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂狭部崩裂)444 医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄 5.5.5.5.5.5.创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）创伤后（晚期表现）现在学习的是第10页，共48页病理基础病理基础 腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎腰椎三关节复合体的退行性变化是最终形成腰椎管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础管狭窄症的病理基础 在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方在每一椎间平面，腰椎后方小关节突关节和前方椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成椎间盘所形成的三关节复合体，可以相互间造成影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间影响。小关节损伤后可使椎间盘受影响，而椎间盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累盘损伤后同样也可以造成小关节受累现在学习的是第11页，共48页影像学检查影像学检查X线平片线平片 XXX线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查线平片检查在在在在在在CTCTCT与与与与与与MRIMRIMRI尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位前，摄取腰椎正位片与侧位x x x线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的线片进行椎管径的测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段测量，为评估腰椎推管狭窄的主要手段 现在现在现在现在现在现在X XX线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘线仍可提供以下信息：椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等。稳或滑移；脊柱侧弯等。稳或滑移；脊柱侧弯等。稳或滑移；脊柱侧弯等。稳或滑移；脊柱侧弯等。稳或滑移；脊柱侧弯等。现在学习的是第12页，共48页影像学检查影像学检查CT扫描扫描 腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大腰椎骨性退变增生，以及上下关节突的增生和肥大均可在均可在均可在均可在均可在均可在CTCTCT影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来影像上显示出来 对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压对黄韧带增厚、骨化及结构重叠，椎间盘突出压迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。迫脊神经等也能显示。CTCTCT检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较检查对椎管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间盘突出均较为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。为敏感。缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于缺点：解析率低于MRIMRIMRI，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变，无法显示硬膜内病变现在学习的是第13页，共48页A 正常椎管B 特发性椎管狭窄现在学习的是第14页，共48页影像学检查影像学检查CTCT扫描扫描 CTCTCTCTCTCT软组织窗软组织窗软组织窗软组织窗软组织窗软组织窗(W(W(W(W(W(W800)800)800)800)800)800)椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于椎管矢径、横径分别小于11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm11.5 mm和和和和和和16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm16.5mm，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于，或骨窗分别小于l 3mml 3mml 3mml 3mml 3mml 3mm和和和和和和17mm17mm17mm17mm17mm17mm时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄时，为中央椎管狭窄 软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于软组织窗矢径、横径分别小于8mm8mm8mm8mm8mm8mm和和和和和和11.5mm11.5mm11.5mm11.5mm11.5mm11.5mm或骨或骨或骨或骨或骨或骨窗小于窗小于窗小于窗小于窗小于窗小于9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm9.5mm和和和和和和 13mm13mm13mm13mm13mm13mm时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄时为绝对狭窄 硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在硬膜囊矢径、横径，在7mm7mm7mm7mm7mm7mm和和和和和和1111111111115mm5mm5mm5mm5mm5mm以下为椎以下为椎以下为椎以下为椎以下为椎以下为椎管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于管狭窄，而小于5mm5mm5mm5mm5mm5mm和和和和和和8.5mm8.5mm8.5mm8.5mm8.5mm8.5mm时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄时则为绝对狭窄 黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在黄韧带正常厚度在3 3 3 3 3 35mm5mm5mm5mm5mm5mm左右，若左右，若左右，若左右，若左右，若左右，若3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm3.5mm，亦可，亦可，亦可，亦可，亦可，亦可成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素成为导致硬膜囊矢状径变小的重要因素现在学习的是第15页，共48页1椎板内聚增厚 2，小关节内聚、增生 3椎体后缘骨赘 4椎管中央部三叶形狭窄 现在学习的是第16页，共48页CT扫描侧隐窝狭窄扫描侧隐窝狭窄 CTCTCT对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以对侧隐窝狭窄的诊断有重要参考价值，它可以从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量从横截面结构观察其形态和结构的变化并能测量矢状径大小矢状径大小矢状径大小矢状径大小矢状径大小矢状径大小 侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝矢状径与硬膜囊面积呈显著正相关，说明侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央侧隐窝狭窄往往与中央椎椎椎椎椎椎管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在管狭窄同时存在 测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径测量结果，侧隐窝前后径5mm5mm5mm以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，以上者为正常，4mm4mm4mm为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，为临界状态，3mm3mm3mm为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄为狭窄现在学习的是第17页，共48页现在学习的是第18页，共48页现在学习的是第19页，共48页影像学检查影像学检查MRIMRIMRI是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。是评估腰椎椎管狭窄的最佳方法。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。可获得横断面及矢状面影像。对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：对以下病变的显示极佳：1.1.椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄 2.2.侧隐侧隐侧隐侧隐窝狭窄窝狭窄窝狭窄窝狭窄 3.3.椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出椎间盘突出 4.4.神经根受压神经根受压神经根受压神经根受压5.5.关节关节关节关节突退变、增生、滑囊形成突退变、增生、滑囊形成突退变、增生、滑囊形成突退变、增生、滑囊形成 6.6.硬膜外脂肪是否硬膜外脂肪是否硬膜外脂肪是否硬膜外脂肪是否存在存在存在存在7.7.黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生黄韧带是否增生8.8.肿瘤、感染等。肿瘤、感染等。肿瘤、感染等。肿瘤、感染等。现在学习的是第20页，共48页横断面T2加权像：黄韧带增厚 (黑箭)、相应椎管狭窄 现在学习的是第21页，共48页矢状面T2加权像：腰椎多个平面黄韧带肥厚，硬脊膜囊后缘受压 呈搓板样改变(白箭)现在学习的是第22页，共48页临床表现临床表现 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行 在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状在骑车行进中可不表现有上述症状 腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉腰背痛亦为常见主诉与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微与椎间盘突出引起的疼痛相比较轻微 双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主双侧根痛表现为主所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的所引发的放射性下肢疼痛是相似的 主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少主诉多、体征少病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致病人就诊时其主诉与实际检查结果不一致现在学习的是第23页，共48页诊诊断断 本病本病本病本病本病本病505050505050岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见岁以下者较少见 男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性男性多于女性 典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为典型的临床表现为 1 1 1 1 1 1腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；腰痛伴间歇性跛行；2 2 2 2 2 2直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前直立或行走时腰痛，下肢麻木；前 屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；屈位时疼痛、麻木缓解；3 3 3 3 3 3腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。腰部后伸时出现腰腿痛及麻木。结合结合结合X X X线、线、线、CTCTCT、MRIMRIMRI等检查等检查等检查现在学习的是第24页，共48页治治疗疗 保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状保守治疗可以缓解部分的临床症状主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、主要通过休息、服用消炎镇痛药、硬膜外封闭、物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗物理治疗、牵引治疗、锻炼等综合治疗 手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行手术治疗目的是对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压充分、有效的减压充分、有效的减压充分、有效的减压充分、有效的减压充分、有效的减压现在学习的是第25页，共48页手术方法手术方法 近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的近年来，国内外一些学者就腰椎椎管狭窄的手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化手术治疗问题多强调针对不同病因和有限化术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范术式的手术治疗原则，而不主张以单一大范围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤围减压的手术方法。设计以较小的手术创伤，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性，达到彻底减压并能维持术后腰椎的稳定性。采用保留小关节的扩大椎管减压术和。采用保留小关节的扩大椎管减压术和。采用保留小关节的扩大椎管减压术和。采用保留小关节的扩大椎管减压术和椎椎椎椎管管管管成形术均可获得较好的效果。成形术均可获得较好的效果。成形术均可获得较好的效果。成形术均可获得较好的效果。现在学习的是第26页，共48页手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：手术方式的选择取决于以下因素：椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度椎管狭窄的程度 累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量累及节段的数量 狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）狭窄的位置（中央、外侧或神经孔）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无相关畸形存在（滑移、侧凸等）有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现有无腰椎不稳的表现 一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的一般来说，稳定的脊柱仅需手术减压，不稳定的脊柱则需要同时融合脊柱则需要同时融合脊柱则需要同时融合脊柱则需要同时融合脊柱则需要同时融合脊柱则需要同时融合手术方式手术方式现在学习的是第27页，共48页骨性中央椎管狭窄的手术治疗骨性中央椎管狭窄的手术治疗 通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关通常应在狭窄节段作全椎板、黄韧带切除、保留关节突节突节突节突节突节突 对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份对部分小关节显著肥大的，可将小关节的内侧份切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管切除，以更好扩大中央椎管 减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏减压以切除的组织缘与硬膜囊间关系正常，囊色及搏良好为止良好为止良好为止良好为止良好为止良好为止 由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可由于全椎板切除后马尾神经完全失去骨性保护，可形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须形成半环形疤痕组织压迫脊髓、神经，因此，仍须慎重考虑指征慎重考虑指征慎重考虑指征慎重考虑指征慎重考虑指征慎重考虑指征现在学习的是第28页，共48页非骨性中央椎管狭窄手术治疗非骨性中央椎管狭窄手术治疗 对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘对此不宜行大范围切除骨性构造。应采用保留棘突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带突、棘上韧带 对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显对病变椎板间隙的上下椎板行适量切除，扩大显露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥露椎板间黄韧带后，用带一定弧度的薄型骨膜剥离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除离器紧贴椎板下作潜行分离，可完整剥离、去除增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带增生退变的黄韧带 再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。再轻柔牵开硬膜囊探查并摘除突出膨出的椎间盘。现在学习的是第29页，共48页骨性神经根管狭窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗 多发生在腰多发生在腰多发生在腰多发生在腰44、腰、腰、腰、腰55椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。椎体的骨性侧隐窝狭窄。此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封此段为腰骶神经根穿出椎间孔前必经的半封闭状骨性管道闭状骨性管道闭状骨性管道闭状骨性管道 上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧上关节突的增生退变、倾斜或内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素隐窝狭窄的主要骨性致压因素隐窝狭窄的主要骨性致压因素隐窝狭窄的主要骨性致压因素侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧侧隐窝的狭窄所引发的临床问题，需通过侧隐窝切开减压手术才能得以根本解决隐窝切开减压手术才能得以根本解决隐窝切开减压手术才能得以根本解决隐窝切开减压手术才能得以根本解决现在学习的是第30页，共48页骨性神经根管狭窄的手术治疗骨性神经根管狭窄的手术治疗 术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突术中将部分下关节突切除后，即可看见上关节突内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷内侧缘增厚并向前内下陷 将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对将上关节突内侧及附着的黄韧带一并切除后，即可对嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解嵌闭在侧隐窝内的神经根起到松解 此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式此外，可根据术中病理发现，选择减压方式 除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部除非椎间孔显著狭小，否则，不主张大部或全部切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管切除小关节突关节来扩大骨性神经根管现在学习的是第31页，共48页非骨性神经根管狭窄手术治疗非骨性神经根管狭窄手术治疗 指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间指发生在椎间层面椎管前外侧角，前方椎间盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙盘与后方黄韧带所构成的盘黄间隙 手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙手术治疗目的：主要是切除构成这一间隙的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后的位于小关节突关节腹面的黄韧带和向后侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大侧方突出或膨出的椎间盘组织，以此扩大这一间隙这一间隙这一间隙这一间隙现在学习的是第32页，共48页非骨性神经根