癌痛治疗理念精选PPT.ppt

关于癌痛治疗理念第1页，讲稿共45张，创作于星期二每年有每年有15001500万患者经受疼痛折磨万患者经受疼痛折磨1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛第2页，讲稿共45张，创作于星期二 疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的折折折折磨磨磨磨使使使使人人人人的的的的性性性性格格格格发发发发生生生生了了了了变变变变态态态态。温温温温顺顺顺顺的的的的人人人人变变变变得得得得暴暴暴暴躁躁躁躁，坚坚坚坚强强强强的的的的人人人人变变变变得得得得懦懦懦懦弱弱弱弱，就就就就连连连连最最最最顽顽顽顽强强强强的的的的人人人人也也也也不不不不比比比比歇歇歇歇斯斯斯斯底底底底里里里里的的的的姑姑姑姑娘娘娘娘显显显显得得得得更更更更安静。安静。安静。安静。S.W.MitchellS.W.MitchellS.W.MitchellS.W.Mitchell第3页，讲稿共45张，创作于星期二当前，患者的癌痛控制情况当前，患者的癌痛控制情况不理想不理想 2008年欧洲临床肿瘤学会（年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对）对26个实验进行的回顾性研究表个实验进行的回顾性研究表明，明，43%的癌痛病人的癌痛病人PMI指数为负，即大约每指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有个癌痛病人中就有1人癌痛人癌痛控制不足控制不足 我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国现有癌症患者我国现有癌症患者200多万，约多万，约4050%发生癌性疼痛，其中发生癌性疼痛，其中63.4%的患者治的患者治疗不充分疗不充分1.Barriers to cancer pain treatment,2009.2.S.Deandrea,et al.Ann Oncol.2008;19(12):1985-1991.3.袁秀凤袁秀凤,等等.当代医学当代医学(专业版专业版).2007.9:119-121.第4页，讲稿共45张，创作于星期二慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）免疫力下降）癌痛对癌症患癌痛对癌症患者的影响者的影响第5页，讲稿共45张，创作于星期二癌痛的患病率癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究 包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究 包含了处于所有疾病阶段的患者的研究 95%CI95%CI：44%73%44%73%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：58%69%58%69%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：21%46%21%46%33%33%59%59%64%64%疼痛患病率疼痛患病率95%CI95%CI：43%63%43%63%53%53%一项对过去一项对过去4040年文献的系统评价年文献的系统评价5252项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高第6页，讲稿共45张，创作于星期二在中国，肿瘤患者中约70是中晚期70%其中70存在疼痛其中 70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）癌痛治疗现状不容乐观癌痛治疗现状不容乐观其中 70治疗不规范第7页，讲稿共45张，创作于星期二 WHO一直将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标第8页，讲稿共45张，创作于星期二全球麻醉药品使用情况全球麻醉药品使用情况-吗啡吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占，而人口只占4.9%，中国约占世界中国约占世界20%的人口，而的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占年医用吗啡消耗量只占1.6%！第9页，讲稿共45张，创作于星期二中国吗啡的消耗量变化中国吗啡的消耗量变化INCB（国际麻醉品管制局）的2007年 疼痛治疗逐渐得到重视和普及第10页，讲稿共45张，创作于星期二疼痛未控原因疼痛未控原因医生处方阿片的顾虑：医生处方阿片的顾虑：耐受 成瘾 呼吸抑制 患者可能将阿片用于自杀 家属可能将阿片用于安乐死 阿片可能被成瘾者偷取或转卖 阿片处方量不足未使用神经松解治疗 未评估患者的肾功能 因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍对失眠处理的关注度不够Rod MacLeod.Goodfellow symposium 2007.主要原因：癌痛治疗不规范主要原因：癌痛治疗不规范第11页，讲稿共45张，创作于星期二癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗定义定义按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗进行癌痛治疗原则原则早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量第12页，讲稿共45张，创作于星期二理想化的癌痛规范化治疗理想化的癌痛规范化治疗 癌痛治疗的目标：有效镇痛有效镇痛限制药物的不良反应限制药物的不良反应提高患者的生活质量提高患者的生活质量第13页，讲稿共45张，创作于星期二世界各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南第14页，讲稿共45张，创作于星期二人类对疼痛治疗观念转变人类对疼痛治疗观念转变1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.International Association for the Study of Pain,2004.Available at:http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药；疼痛是懦弱的表现；中国传统观念：关公刮骨疗伤之勇猛。缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1第15页，讲稿共45张，创作于星期二近十年癌痛指南汇总近十年癌痛指南汇总NCCN成人癌痛指成人癌痛指南南EAPC癌痛治疗指癌痛治疗指南南2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、指南、NICE指南等指南等第16页，讲稿共45张，创作于星期二慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神代谢、免疫和精神心理改变心理改变20022002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继呼吸、年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征血压、脉搏、体温后的第五大生命指征尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应 疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念第17页，讲稿共45张，创作于星期二World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节第18页，讲稿共45张，创作于星期二国际疼痛研究协会国际疼痛研究协会(IASP)(IASP)发表在发表在PAINPAIN上的临床更新上的临床更新Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？第19页，讲稿共45张，创作于星期二 阿片类药物可全程应用阿片类药物可全程应用轻度疼痛轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；第20页，讲稿共45张，创作于星期二20122012欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 NEW February 2012NEW February 2012低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物替代药物(可待因、曲马多)第21页，讲稿共45张，创作于星期二NCCN Guideline 2013 v.1第22页，讲稿共45张，创作于星期二癌痛的筛查和评估癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查 评估 疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的 -病因 -病理生理 -特殊癌痛综合 征(见PAIN-D)-确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔 (急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第23页，讲稿共45张，创作于星期二中山大学肿瘤医院SUN YAT-SEN UNIVERSITY CANCER CENTER癌痛治疗更强调癌痛治疗更强调综合治疗综合治疗和规范和规范治疗治疗跨学科、多学科合作已成为规范化跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式疼痛处理的一种模式,需要一支强需要一支强有力的专业队伍有力的专业队伍疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念 早！早！第24页，讲稿共45张，创作于星期二 合理选择阿片类药物合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物 吗啡吗啡 羟考酮羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼 哌替啶混合激动-拮抗剂 安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物优选药物NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.Available at:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第25页，讲稿共45张，创作于星期二 第三阶梯阿片类药物首选推荐第三阶梯阿片类药物首选推荐2012版版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出指出2：口服吗啡、羟考酮吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.第26页，讲稿共45张，创作于星期二考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片 复方制剂复方制剂使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心指出：对复方制剂使用需非常小心See the FDA website第27页，讲稿共45张，创作于星期二NSAIDsNSAIDs日限制剂量日限制剂量 布洛芬布洛芬 2400 mg/d2400 mg/d 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 2000 mg/d2000 mg/d 塞来昔布塞来昔布 400 mg/d400 mg/d 卫生部卫生部20112011版版癌性疼痛诊疗规范癌性疼痛诊疗规范第28页，讲稿共45张，创作于星期二1939年年 度冷丁度冷丁 度冷丁为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁为癌痛治疗不推荐的药物规范化规范化 治疗治疗第29页，讲稿共45张，创作于星期二成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑n 对对259名中国医师进行的问卷调查显示，名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会的医师担心阿片会成瘾，而国外成瘾，而国外ECOG和和MD Anderson的两项研究中，担心成瘾的的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为医师比例仅为2%和和12%75%Zhongli Liao,et al.Journal of Palliative Medicine.2013;16(6):692-695.第30页，讲稿共45张，创作于星期二耐药耐药躯体依赖躯体依赖心理依赖心理依赖反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用药理学现象，不影响药物的继续使用生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物不妨碍有效地使用强阿片类药物持续地、不择手段地渴求持续地、不择手段地渴求“欣快感欣快感”，对成瘾担心，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物导致未合理使用阿片药物规范化规范化 治疗治疗规范化镇痛，规范化镇痛，“成瘾成瘾”万分之一万分之一第31页，讲稿共45张，创作于星期二人类对阿片类药物的认识不断加强人类对阿片类药物的认识不断加强1840年1805年首次从罂粟分首次从罂粟分离出吗啡离出吗啡1898年开始工业合成吗啡，开始工业合成吗啡，发现发现”吗啡成瘾吗啡成瘾”问题问题海洛因上市，造成海洛因上市，造成比吗啡成瘾更严重比吗啡成瘾更严重的社会问题的社会问题1983、1991年硫酸吗啡控释片上市，硫酸吗啡控释片上市，患者患者成瘾率低至可以忽略成瘾率低至可以忽略从成瘾到消除消除成瘾顾虑第32页，讲稿共45张，创作于星期二消除顾虑，合理使用阿片类药物消除顾虑，合理使用阿片类药物疼痛是成瘾的天然拮抗剂，使用缓释阿片类药物不易“成瘾”临床军医杂志.2006;34(5):635-637.第33页，讲稿共45张，创作于星期二MetaMeta分析显示：分析显示：羟考酮的安全性优于其它阿片类药物羟考酮的安全性优于其它阿片类药物Wang et al.Efficacy and tolerability of oxycodone in moderate-severe cancer-related pain:A meta-analysis of randomized controlled trials ExpTherMed.2012;4:249-254 使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，恶心和便秘发生率较少恶心和便秘发生率较少第34页，讲稿共45张，创作于星期二奥施康定治疗中至重度癌痛患者，奥施康定治疗中至重度癌痛患者，无无“成瘾成瘾”发生发生 1823 1823例患者应用奥施康定例患者应用奥施康定 片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外除便秘外)；无呼吸；无呼吸抑制及抑制及“成瘾成瘾”的发生的发生Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.第35页，讲稿共45张，创作于星期二2011年主要麻药消耗量对比：美国年主要麻药消耗量对比：美国VS中国中国麻药消耗量：中国远远低于美国麻药消耗量：中国远远低于美国第36页，讲稿共45张，创作于星期二消耗量排序：中美差距很大消耗量排序：中美差距很大美国美国中国中国羟考酮羟考酮吗啡吗啡哌替啶哌替啶第37页，讲稿共45张，创作于星期二 1 1、患者、患者NRSNRS评分评分评分评分4 4分分分分以上以上2 2、用过非甾体类抗炎药无效用过非甾体类抗炎药无效用过非甾体类抗炎药无效用过非甾体类抗炎药无效3 3、病人诉说病人诉说疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠4 4、病人病人诉说疼痛并要求使用镇痛药诉说疼痛并要求使用镇痛药诉说疼痛并要求使用镇痛药诉说疼痛并要求使用镇痛药 第38页，讲稿共45张，创作于星期二奥施康定奥施康定治疗中重度癌痛受到多种指南推荐治疗中重度癌痛受到多种指南推荐指南推荐奥施康定用于中重度癌痛治疗第39页，讲稿共45张，创作于星期二确定起始剂量未使用过阿片药物患者：奥施康定奥施康定 10mg-20mg Q12h使用过阿片药物患者：等效剂量换算常常用剂量：用剂量：20mg-160mg 20mg-160mg最大剂量：最大剂量：国内有报道国内有报道1600mg/d第40页，讲稿共45张，创作于星期二剂量调整剂量调整根据24小时所有阿片类药物总量和疼痛评分依据下表进行剂量调整第41页，讲稿共45张，创作于星期二总总 结结第42页，讲稿共45张，创作于星期二 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰！-特鲁多医生特鲁多医生第43页，讲稿共45张，创作于星期二 更新理念合理使用阿片类药物.让痛折服！第44页，讲稿共45张，创作于星期二14/10/2022感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲稿共45张，创作于星期二