小儿急性呼吸道感染最新讲稿.ppt

关于小儿急性呼吸道感染最新第一页，讲稿共六十一页哦概 述l上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织中耳等组织l下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎，疱疹性咽峡炎，咽结合膜热等，不体咽炎、喉炎、会厌炎，疱疹性咽峡炎，咽结合膜热等，不同病变部位病原学差别很大同病变部位病原学差别很大l要倡导作病变部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染，而不宜笼统诊断上呼吸道感染第二页，讲稿共六十一页哦 普通感冒 l病原病原 原发病原的原发病原的90%90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%60%。尚有。尚有肺炎支原体、衣原体、肺炎支原体、衣原体、A A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等萄球菌等l临床诊断临床诊断 病情轻重程度相差大病情轻重程度相差大,一般为自限性一般为自限性,通常通常3d3d 7d7d 10d10d l治疗治疗 （1 1）重视一般护理、支持疗法和对症治疗）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2 2）无常规使用抗生素指征无常规使用抗生素指征 第三页，讲稿共六十一页哦流行性感冒用药后用药后24h24h、48h48h、72h72h平均体温变化比平均体温变化比较较11热毒宁注射液有效治疗流行性感冒，总有效率为热毒宁注射液有效治疗流行性感冒，总有效率为92.3%92.3%，显著优于对照组磷酸奥司他韦。，显著优于对照组磷酸奥司他韦。用药后用药后24h 24h、48h 48h、72h72h，随着时间推移，患者体温的下降明，随着时间推移，患者体温的下降明显，热毒宁组显著优于对照组。显，热毒宁组显著优于对照组。1张诗元.热毒宁注射液治疗流行性感冒疗效观察J.长春中医药大学学报,2012,03:473-474热毒宁注射液治疗流行性感冒疗效比较热毒宁注射液治疗流行性感冒疗效比较11第四页，讲稿共六十一页哦 热毒宁注射液为热毒宁注射液为人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案（禽流感诊疗方案（20132013年版第年版第2 2版）版）推荐用药推荐用药卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案（禽流感诊疗方案（20132013年第年第2 2版）版）的的通知通知（四）中医药治疗。1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液热毒宁注射液、参麦注射液。2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。热毒宁注射液有效治疗治疗人感染H7N9禽流感第五页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液有效治疗治疗人感染H7N9禽流感病例患者性别：男患者性别：男 患者年龄：患者年龄：86 86 岁岁 就诊日期：就诊日期：20132013年年4 4月月5 5日日医医 院：院：南京医科大学第二附属医院南京医科大学第二附属医院 科科 室：室：呼吸科呼吸科入院诊断：两肺肺部感染；入院诊断：两肺肺部感染；ARDSARDS，慢性支气管炎；高血压病；心绞痛，重症营养不良。，慢性支气管炎；高血压病；心绞痛，重症营养不良。出院诊断：出院诊断：H7N9H7N9禽流感；重症肺炎；成人呼吸窘迫综合征；慢性支气管炎；重症营养不良；高血压病；心绞痛。禽流感；重症肺炎；成人呼吸窘迫综合征；慢性支气管炎；重症营养不良；高血压病；心绞痛。治疗方法：治疗方法：4 4月月5 5日开始加用热毒宁注射液（日开始加用热毒宁注射液（20ml20ml，1 1次次/日）日）4 4月月8 8日停用热毒宁注射液；日停用热毒宁注射液；4 4月月9 9日结束治疗。日结束治疗。第六页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液有效治疗治疗人感染H7N9禽流感病例热热毒毒宁宁注注射射液液联联合合西西药药治治疗疗人人感感染染H7N9H7N9禽禽流流感感，使使用用热热毒毒宁宁注注射射液液3 3小小时时后后退退热热起起效效（体体温温下下降降0.50.5）；2424小小时时后后体体温温恢恢复复正正常常，提提示示热热毒毒宁宁注注射射液液治治疗疗人人感感染染H7N9H7N9禽禽流流感感，可可缓缓解解患患者者多多种种症症状状，同同时时退退热热平平稳。稳。2热毒宁注射液治疗H7N9禽流感病例报告症状体征变化症状体征变化治疗前治疗前：发热咳嗽，干咳，咳少白痰，两肺呼吸音低，右下肺湿罗音。治疗后治疗后：无发热、咳嗽，气喘不明显，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，右肺明显。热毒宁注射液联合西药治疗人感染热毒宁注射液联合西药治疗人感染H7N9H7N9禽流感体温变禽流感体温变化趋势化趋势22第七页，讲稿共六十一页哦 急性扁桃体咽炎 l病原病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是A A组链球菌组链球菌（GASGAS），较少见的有），较少见的有C C组链球菌（组链球菌（GCSGCS）、）、G G组链球菌组链球菌（GGSGGS）、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎）、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体衣原体l临床诊断临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛发热、咽痛 病毒性病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显扁桃体咽炎咽外症状明显 A A组链球菌（组链球菌（GASGAS）性）性 2 2 3 3岁，全身症状明显，高热、岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物咽痛、扁桃体脓性渗出物 肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体（肺炎衣原体（MP/CPMP/CP）性）性 常常合并气管支气常常合并气管支气管炎管炎 第八页，讲稿共六十一页哦急性扁桃体咽炎治疗l治疗治疗 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d5d7d7d第九页，讲稿共六十一页哦疱疹性咽峡炎l疱疹性咽峡炎是由肠道（柯萨奇疱疹性咽峡炎是由肠道（柯萨奇A A组）病毒引起的疾病。组）病毒引起的疾病。l特征为急起的发热和喉痛，在软腭的后部、咽、扁桃体等处可特征为急起的发热和喉痛，在软腭的后部、咽、扁桃体等处可见红色的晕斑，周围有特征性的水疱疹或白色丘疹见红色的晕斑，周围有特征性的水疱疹或白色丘疹(淋巴结节淋巴结节)。l西医治疗：肌注青霉素、庆大霉素等。全身症状严重者，常静脉西医治疗：肌注青霉素、庆大霉素等。全身症状严重者，常静脉给予抗生素联合应用激素。给予抗生素联合应用激素。l中药治疗：予以清热解毒药，如热毒宁注射液中药治疗：予以清热解毒药，如热毒宁注射液第十页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗疱疹性咽峡炎临床疗效热毒宁注射液治疗疱疹性咽峡炎总有效率比较热毒宁注射液治疗疱疹性咽峡炎总有效率比较33体温恢复正常时间及疱疹消失时间比较体温恢复正常时间及疱疹消失时间比较333曹兴丽.热毒宁注射液联合利巴韦林气雾剂治疗小儿疱疹性咽峡炎的疗效观察J.临床和实验医学杂志,2011,21:1705-1706.第十一页，讲稿共六十一页哦咽结合膜热l病原是病原是4242型腺病毒中的两种类型型腺病毒中的两种类型33型和型和7 7型，病毒是从口进型，病毒是从口进入小儿胃肠道的，游泳池水污染有此型腺病毒时也可能导致入小儿胃肠道的，游泳池水污染有此型腺病毒时也可能导致咽结合膜热。咽结合膜热。l急性起病，高热、咽部充血，疼痛明显、眼睛发红显著（医急性起病，高热、咽部充血，疼痛明显、眼睛发红显著（医学上称睑结膜滤泡增生、充血、水肿）。学上称睑结膜滤泡增生、充血、水肿）。l体温可达体温可达39394040或更高，高热时间比普通的感冒要长，常可或更高，高热时间比普通的感冒要长，常可持续持续3 35 5天。天。第十二页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗咽结合膜热临床疗效热毒宁注射液治疗咽结合膜热临床疗效比较热毒宁注射液治疗咽结合膜热临床疗效比较44临床症状缓解时间比较临床症状缓解时间比较(xs,dxs,d)44热毒宁组的各项临床症状缓解时间均显著短于利巴韦林组(P均0.05)4陈广斌,林少珠,叶中绿.热毒宁注射液治疗小儿咽结合膜热的疗效及安全性评价J.中国药房,2008,21:1662-1664热毒宁注射液有效治疗小儿咽结合膜热，总有效率为88.1%，疗效优于利巴韦林注射液第十三页，讲稿共六十一页哦 中耳炎 l病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定通常为不定型型)、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原l临床诊断临床诊断 渗出性中耳炎（渗出性中耳炎（OMEOME）中耳有渗液、持续中耳有渗液、持续6 6周以上，但无急周以上，但无急性感染的症状和体征性感染的症状和体征 急性中耳炎（急性中耳炎（AOMAOM）中耳渗出伴有急性全身或局部症中耳渗出伴有急性全身或局部症状状 复发性急性中耳炎（复发性急性中耳炎（RAOMRAOM）指指6 6个月内有个月内有33次或次或1 1年中有年中有4 4 次次的典型急性中耳炎（的典型急性中耳炎（AOMAOM）发作发作 第十四页，讲稿共六十一页哦 中耳炎治疗渗出性中耳炎（渗出性中耳炎（OMEOME）65%65%以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 急性中耳炎（急性中耳炎（AOMAOM）给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或复方磺胺甲恶唑（或复方磺胺甲恶唑（SMZCOSMZCO），备选的有阿莫西林），备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素复发性急性中耳炎（复发性急性中耳炎（RAOMRAOM）有预防使用抗生素的指征，可以选用复方磺有预防使用抗生素的指征，可以选用复方磺胺甲恶唑（胺甲恶唑（SMZCOSMZCO）或阿莫西林）或阿莫西林 第十五页，讲稿共六十一页哦鼻窦炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性变态反应性)l病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎症状和体征症状和体征 持续持续10d10d14d14d而无改善者而无改善者发热发热39 39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎周水肿和蜂窝织炎第十六页，讲稿共六十一页哦鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等l 疗程疗程 症状、体征改善后症状、体征改善后7 d 一般为一般为10d14d 第十七页，讲稿共六十一页哦 喉炎 l病原病原 大部分由病毒所致大部分由病毒所致病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌白喉棒状杆菌、大肠杆菌 l临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难难 第十八页，讲稿共六十一页哦 喉炎治疗l可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d l度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切度喉梗阻者均应立即作气管切开术开术l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第克拉维酸或第2代、第代、第3代代头孢菌素头孢菌素l抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d 第十九页，讲稿共六十一页哦急性会厌炎 l声门上喉炎声门上喉炎，进展迅速，进展迅速l细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 b型流感嗜血杆菌（型流感嗜血杆菌（Hib），其次有肺炎），其次有肺炎链球菌、链球菌、A A组链球菌（组链球菌（GAS）和金黄色葡萄球菌）和金黄色葡萄球菌l临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、多无声音嘶哑、少有咳嗽少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿或流涎是病危征兆，会厌红肿第二十页，讲稿共六十一页哦急性会厌炎治疗l有条件者收住有条件者收住ICU，可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 b型流感嗜血杆菌（型流感嗜血杆菌（Hib）对氨苄青霉素）对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 第二十一页，讲稿共六十一页哦下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l 肺炎肺炎 第二十二页，讲稿共六十一页哦急性气管支气管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l有基础疾病患儿、小婴儿和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增的患儿，细菌病原可能性增加加l百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 第二十三页，讲稿共六十一页哦急性气管支气管炎治疗l临床诊断临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征后肺部罗音的多变性是本病的特征l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程 7d 者很少有使用抗生素指征者很少有使用抗生素指征l细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素 l明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类 第二十四页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗急性气管支气管炎临床疗效试验名称：热毒宁注射液治疗外感风热证（呼吸道感染）试验名称：热毒宁注射液治疗外感风热证（呼吸道感染）期临期临床研究床研究试验方法：开放性大样本多中心临床试验，病例数试验方法：开放性大样本多中心临床试验，病例数221例。例。（疗程（疗程5天）（急性气管支气管炎）天）（急性气管支气管炎）试验单位：福建省中医药研究院、无锡市儿童医院、武汉市第一试验单位：福建省中医药研究院、无锡市儿童医院、武汉市第一医院、重庆市第一人民医院、南华大学第一附属医院等医院、重庆市第一人民医院、南华大学第一附属医院等11家医院家医院试验结果：热毒宁治疗急性气管试验结果：热毒宁治疗急性气管-支气管炎总有效率为支气管炎总有效率为80.1%，中医证候疗效总有效率为，中医证候疗效总有效率为99.6%；在退热方面，用；在退热方面，用药五天内体温可降至正常水平。药五天内体温可降至正常水平。第二十五页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗小儿急性气管支气管炎热毒宁注射液治疗小儿急性气管支气管炎总体疗效比较总体疗效比较5热毒宁注射液治疗小儿急性气管支气管炎热毒宁注射液治疗小儿急性气管支气管炎体温疗效比较体温疗效比较5热毒宁注射液治疗急性气管支气管炎临床疗效5江苏康缘药业股份有限公司.热毒宁注射液治疗外感风热证（呼吸道感染）期临床研究报告.2012.第二十六页，讲稿共六十一页哦 毛细支气管炎 l2 岁以下婴幼儿，岁以下婴幼儿，26 个月龄是发病高峰个月龄是发病高峰l本病是上下呼吸道同时受累的疾病本病是上下呼吸道同时受累的疾病l典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋典型症状有频繁阵咳和发作性喘憋l病毒约占病原的病毒约占病原的90%，呼吸道合胞病毒（，呼吸道合胞病毒（RSV）居首位）居首位 l肺炎支原体、衣原体也可引发本病肺炎支原体、衣原体也可引发本病l细菌不是主要的原发致病原细菌不是主要的原发致病原l本病首次患病后可以再发，本病首次患病后可以再发，1/3 左右患儿日后可能发展成左右患儿日后可能发展成支气管哮喘支气管哮喘 第二十七页，讲稿共六十一页哦毛细支气管炎l临床诊断临床诊断 常在上呼吸道感染后常在上呼吸道感染后2d3d发病，表现持续性干咳和发发病，表现持续性干咳和发作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻作性喘憋，呼吸道症状重而全身中毒症状轻 l胸部胸部X线片线片 多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、多提示支气管炎、支气管周围炎和梗阻性肺气肿、肺不张肺不张 l鉴别诊断鉴别诊断 需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺需与婴幼儿期哮喘、百日咳、气道内异物和粟粒型肺结核等鉴别结核等鉴别 第二十八页，讲稿共六十一页哦毛细支气管炎治疗l毛细支气管炎的治疗主要为氧疗，控制喘憋，病原治疗及免疫毛细支气管炎的治疗主要为氧疗，控制喘憋，病原治疗及免疫疗法。疗法。l氧疗氧疗 l控制喘憋控制喘憋 重症患儿可用沙丁胺醇喷射雾化吸入。糖皮质激素重症患儿可用沙丁胺醇喷射雾化吸入。糖皮质激素用于严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者，琥珀酸氢化可的用于严重的喘憋发作或其他治疗不能控制者，琥珀酸氢化可的松松510ml/（kg.d）或甲泼尼松龙）或甲泼尼松龙12mg/（kg.d），数小），数小时内静脉滴入。也可采用喷射雾化吸入糖皮质激素。时内静脉滴入。也可采用喷射雾化吸入糖皮质激素。第二十九页，讲稿共六十一页哦l抗病原体药物治疗抗病原体药物治疗 三氮唑核苷雾化吸入；亦可试用三氮唑核苷雾化吸入；亦可试用-干扰素肌注。干扰素肌注。l生物制品治疗生物制品治疗 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白400mg/（kg.d），连续），连续3-5天，天，可缓解临床症状，减少患儿的排毒量和缩短排毒期限：抗合胞病毒可缓解临床症状，减少患儿的排毒量和缩短排毒期限：抗合胞病毒免疫球蛋白（免疫球蛋白（RSV-IVIG）l无常规使用抗生素的指征无常规使用抗生素的指征 l病程病程7 d高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征高危儿或已明确细菌感染者有使用抗生素指征 l其他其他 保持呼吸道通畅，保持液体摄入量，纠正酸中毒，并及保持呼吸道通畅，保持液体摄入量，纠正酸中毒，并及时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。时发现和处理呼吸衰竭及其他生命体征危象。第三十页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗毛细支气管炎临床疗效热毒宁注射液治疗毛细支气管炎临床疗效比较热毒宁注射液治疗毛细支气管炎临床疗效比较6热毒宁注射液治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效确切，总有效率可达热毒宁注射液治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效确切，总有效率可达98.3%，显著优于常规治疗组。，显著优于常规治疗组。热毒宁注射液治疗毛细支气管炎患儿症状和体征消失热毒宁注射液治疗毛细支气管炎患儿症状和体征消失时间比较（时间比较（d）6热毒宁注射液对毛细支气管炎患儿发热、咳嗽、喘憋、肺啰音、热毒宁注射液对毛细支气管炎患儿发热、咳嗽、喘憋、肺啰音、炎症吸收等症状体征消失时间均短于常规治疗。炎症吸收等症状体征消失时间均短于常规治疗。6李国峰.热毒宁注射液治疗婴幼儿毛细支气管炎疗效观察J.中国全科医学,2011,08:916-917第三十一页，讲稿共六十一页哦肺 炎 肺炎为婴幼儿时期的重要常见病，是我国住院小儿死亡的第一位原因，严重威胁小儿健康，被卫生部列为小儿四病防治之一，故加强对本病的防治十分重要。【分类】无统一分类，目前常用的有以下几种分类法。1.病理分类 大叶性肺炎，支气管肺炎和间质性肺炎。2.病因分类 病毒性肺炎，细菌性肺炎，支原体肺炎，衣原体肺炎，原虫性肺炎，真菌性肺炎，肺感染病因引起的肺炎。3.病程分类（1）急性肺炎：病程1个月（2）迁延性肺炎：病程13个月（3）慢性肺炎：病程3个月 第三十二页，讲稿共六十一页哦肺 炎4.病情分类（1）轻症：除呼吸系统外，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症状；（2）重症：除呼吸系统外，其他系统亦受累，出现其他系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。5.临床表现典型与否分类（1）典型肺炎：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，大肠杆菌等。（2）非典型肺炎：肺炎支原体，衣原体，军团菌等。6.发生肺炎的地区进行分类（1）社区获得性肺炎（2）院内获得性肺炎第三十三页，讲稿共六十一页哦 肺 炎 l社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)l院内获得性肺炎院内获得性肺炎(HAP/NP)lCAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎肺炎 l发展中国家肺炎中位发病率发展中国家肺炎中位发病率0.28（0.21-0.71）次）次/（儿童（儿童.年），相年），相当于当于1.507亿亿/年新发年新发CAP，其中，其中7-13%（1100-2000万）为重症肺炎万）为重症肺炎而需住院而需住院lCAP大量病例在基层医疗卫生机构大量病例在基层医疗卫生机构 第三十四页，讲稿共六十一页哦肺炎病原学-CAP l病毒病毒 占有重要地位，尤其在婴幼儿占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感起始阶段，单纯病毒感染可占病原的染可占病原的14%35，常见有，常见有 呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）、流）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒感病毒、副流感病毒、腺病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、）、EB病毒、疱疹病毒、肠道病毒病毒、疱疹病毒、肠道病毒 l病毒病原的重要性随年龄增长而下降病毒病原的重要性随年龄增长而下降l注意并警惕新发病毒、变异病毒造成注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能的可能 l细菌细菌 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、b型流感型流感嗜血杆菌（嗜血杆菌（Hib）、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌科细菌以及百日咳杆菌 第三十五页，讲稿共六十一页哦肺炎病原学-社区获得性肺炎l肺炎支原体肺炎支原体是是515岁儿童社区获得性肺炎（岁儿童社区获得性肺炎（CAP）常见病原，约）常见病原，约占占1030%以上，每隔以上，每隔3-8年可发生年可发生1 次地区性流行次地区性流行l沙眼衣原体沙眼衣原体是是6个月以内尤其个月以内尤其3个月以内小儿个月以内小儿CAP的常见病原之一的常见病原之一l肺炎衣原体肺炎衣原体多见于多见于5岁以上，约占病原岁以上，约占病原020%l嗜肺军团菌嗜肺军团菌是引起重症是引起重症CAP独立病原或混合病原独立病原或混合病原l儿童儿童CAP混合感染混合感染率约率约840，年龄越小，混合感染的机率，年龄越小，混合感染的机率越高越高第三十六页，讲稿共六十一页哦热毒宁注射液治疗小儿社区获得性肺炎临床疗效两组临床症状恢复时间比较，差异均具有显著性（P0.05）两组疗效比较，差异具有显著性（P70次次/分与低氧血症的相关敏感性分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性特异性89%第三十九页，讲稿共六十一页哦肺炎临床诊断l肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿有较高敏感性岁以上的小儿有较高敏感性（75%）l呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大第四十页，讲稿共六十一页哦肺炎胸部X线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片线片 l根据临床征象考虑根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线线片片第四十一页，讲稿共六十一页哦肺炎实验室诊断-病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本采集合格痰标本l对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或或/和病毒分离和病毒分离l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行支气管肺泡灌和难治性肺炎患儿可行支气管肺泡灌洗术洗术(BAL)或肺穿刺术送细菌培养或肺穿刺术送细菌培养l用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素和更换抗生素第四十二页，讲稿共六十一页哦肺炎实验室诊断l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及以及C-反应蛋白（反应蛋白（CRP），也可检测红细胞沉降率及血沉），也可检测红细胞沉降率及血沉（ESR）、降钙素原（）、降钙素原（PCT）等，但使用这些指标明确区分细菌）等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准的折点标准l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症性低钠血症第四十三页，讲稿共六十一页哦肺炎治疗l轻度轻度CAP 可以在门诊可以在门诊/家中治疗，由社区家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗无效者应及时转诊治疗l一般治疗及护理一般治疗及护理 室内空气要流通，以温度室内空气要流通，以温度1820，湿度，湿度60%为宜。为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收，注意隔离，以防交叉感染。变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收，注意隔离，以防交叉感染。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。第四十四页，讲稿共六十一页哦肺炎治疗l对症治疗对症治疗退热、化痰止咳退热、化痰止咳呼吸空气条件下，血氧饱和度呼吸空气条件下，血氧饱和度SaO292%，或有中心性青紫者应，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法第四十五页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗 社区获得性肺炎 l轻度轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的必要的13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等第四十六页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗 社区获得性肺炎4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌病毒外，主要病原是肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌（流感嗜血杆菌（HI）和卡他莫拉菌（）和卡他莫拉菌（MC），首选口服阿莫，首选口服阿莫西林，剂量加大至西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/克克拉维酸（拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期金黄色葡萄球菌肺炎（如怀疑早期金黄色葡萄球菌肺炎（SA肺炎），应优先考虑肺炎），应优先考虑口服头孢地尼。我国口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择拉霉素、阿奇霉素作为替代选择第四十七页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗 社区获得性肺炎5岁岁18岁岁 主要病原除肺炎链球菌主要病原除肺炎链球菌(SP)、卡、卡他莫拉菌（他莫拉菌（MC）外，非典型微生物病原学地）外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量量8090mg/(kgd)第四十八页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl重度重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）方案方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案方案3 怀疑怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选林，万古霉素不作首选方案方案4 考虑合并有肺炎支原体（考虑合并有肺炎支原体（MP）或肺炎衣原体（）或肺炎衣原体（CP）肺）肺炎，可以联合使用头孢曲松炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类第四十九页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl 轻度轻度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度轻度HAP伴有特殊危险因素之一者伴有特殊危险因素之一者 方案方案5 方案方案1/2/3/4+克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染适用考虑合并厌氧菌感染方案方案6 替卡西林替卡西林+克拉维酸或克拉维酸或 哌拉西林哌拉西林+三唑巴坦，适用考虑假单胞菌三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度轻度HAP并存多种危险因素者并存多种危险因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案第五十页，讲稿共六十一页哦肺炎抗病原微生物经验治疗-HAPl重度重度HAP 产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)菌株菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南南、美洛培南、帕尼培南 产头孢菌素酶（产头孢菌素酶（Amp C）酶细菌）酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类选择头孢吡肟或碳青霉烯类 不动杆菌不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林选择替卡西林/克拉维酸克拉维酸 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，联合联合抗假单胞菌的氟喹诺酮抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）第五十一页，讲稿共六十一页哦肺炎抗生素疗程、疗效评估抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后改善后3d5d 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复