抗菌药物临床应用 (2)课件.ppt

关于抗菌药物临床应用关于抗菌药物临床应用(2)第1页，此课件共46页哦第一节第一节 概述概述第2页，此课件共46页哦一、抗菌药物的发现与发展n n青霉素是人类发现的第一个抗生素，青霉素是人类发现的第一个抗生素，青霉素的问世是感染性疾病化学治疗青霉素的问世是感染性疾病化学治疗的新纪元。几十年来的新纪元。几十年来,抗感染药物迅抗感染药物迅速发展，已经成为临床最常用的药物速发展，已经成为临床最常用的药物（表（表21-121-1）。）。第3页，此课件共46页哦表21-1 抗菌类药物的发现及发展年代年代 发发现现及及发发展展19281928年年年年19351935年年年年19401940年年年年 1940194019501950年年年年19591959年年年年1960196019701970年年年年FlemingFleming发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。发现青霉菌抑制培养基中葡萄球菌生长。德德德德国国国国学学学学者者者者DomagkDomagk发发发发现现现现红红红红色色色色染染染染料料料料百百百百浪浪浪浪多多多多息息息息(prontosil)(prontosil)对对对对链链链链球球球球菌菌菌菌等等等等感感感感染染染染的的的的小小小小鼠鼠鼠鼠有有有有保保保保护护护护作作作作用用用用，随随随随后后后后法法法法国国国国人人人人TrfoulTrfoul等等等等证证证证明明明明其其其其在在在在体体体体内内内内分分分分解解解解产产产产物物物物氨氨氨氨苯苯苯苯磺胺具有抗菌作用，后者成为第一个抗细菌感染的药物应用于临床。磺胺具有抗菌作用，后者成为第一个抗细菌感染的药物应用于临床。磺胺具有抗菌作用，后者成为第一个抗细菌感染的药物应用于临床。磺胺具有抗菌作用，后者成为第一个抗细菌感染的药物应用于临床。FloreyFlorey与与与与ChainChain重重重重新新新新开开开开始始始始了了了了对对对对青青青青霉霉霉霉素素素素研研研研究究究究，成成成成功功功功地地地地分分分分离离离离提提提提纯纯纯纯青青青青霉霉霉霉素素素素，并用于临床。并用于临床。并用于临床。并用于临床。链链链链霉霉霉霉素素素素（19441944），氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素（19471947），多多多多粘粘粘粘菌菌菌菌素素素素（19471947），金金金金霉霉霉霉素素素素（19481948），土土土土霉霉霉霉素素素素（19501950），红红红红霉霉霉霉素素素素（19521952），卡卡卡卡那那那那霉霉霉霉素素素素（19571957），利福霉素（利福霉素（利福霉素（利福霉素（19571957）问世。）问世。）问世。）问世。从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6-6-氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（氨基青霉烷酸（6-APA6-APA）。）。）。）。庆庆庆庆大大大大霉霉霉霉素素素素、紫紫紫紫苏苏苏苏霉霉霉霉素素素素、妥妥妥妥布布布布霉霉霉霉素素素素、核核核核糖糖糖糖霉霉霉霉素素素素、竹竹竹竹桃桃桃桃霉霉霉霉素素素素、螺螺螺螺旋旋旋旋霉霉霉霉素素素素、等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。等氨基糖苷类与大环内酯类抗生素及林可霉素等问世。第4页，此课件共46页哦19701980年年19801990年年19802000年年半半合合成成青青霉霉素素问问世世，推推出出酰酰脲脲类类青青霉霉素素，头孢菌素迅速发展。头孢菌素迅速发展。第第三三代代头头孢孢菌菌素素，新新型型-内内酰酰胺胺类类，喹喹诺诺酮类抗菌药物迅速发展。酮类抗菌药物迅速发展。新新-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素包包括括头头孢孢烯烯类类，碳碳青青霉霉烯烯类类，-内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂，口口服服高高效效头头孢孢菌菌素素等等问问世世。氟氟喹喹诺诺酮酮类类新新品品种种的的开开发发，侧侧重重扩扩大大抗抗菌菌谱谱，改改变变药药代代动动力力学学特特点点与与降低不良反应。第四代头孢菌素出现。降低不良反应。第四代头孢菌素出现。第5页，此课件共46页哦二、抗菌药物现状n n近年来，新的抗菌药物的研制与开发近年来，新的抗菌药物的研制与开发最为活跃的领域为：最为活跃的领域为：-内酰胺类、氨内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素以及氟喹基糖苷类、大环内酯类抗生素以及氟喹诺酮类、抗真菌等。诺酮类、抗真菌等。第6页，此课件共46页哦三、细菌耐药现状三、细菌耐药现状40年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出年代分离出第一例第一例-内酰胺酶内酰胺酶发现越来越多的针对发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药对抗耐药的新药不断研制开发不断研制开发细菌优胜劣汰，耐细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的几十年来抗生素的进一步开发进一步开发第7页，此课件共46页哦抗生素分类及耐药机制作用机理作用机理耐药机制耐药机制-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成干扰细胞壁合成产产产产-内酰胺酶；内酰胺酶；内酰胺酶；内酰胺酶；LBPLBP改变；过改变；过改变；过改变；过期期期期氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类氨基糖甙类作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑作用于菌体内核糖体，抑制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞制蛋白合成，并破坏细胞膜完整性膜完整性膜完整性膜完整性细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转细菌产生磷酸转移酶，乙酰转移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或移酶，使之磷酸化，乙酰化或腺苷化而失效腺苷化而失效腺苷化而失效腺苷化而失效大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制作用与细菌核糖体，抑制蛋白合成蛋白合成蛋白合成蛋白合成靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的靶位变异，降低药对核糖体的结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，结合力；膜通透性障碍，泵出，水解大环内酯环水解大环内酯环水解大环内酯环水解大环内酯环糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的药与粘肽合成中的D-D-丙氨丙氨丙氨丙氨酰酰酰酰-D-D-丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复丙氨酸结合，生成复合物，阻断合物，阻断合物，阻断合物，阻断C C壁粘肽合成壁粘肽合成壁粘肽合成壁粘肽合成使前式中的使前式中的使前式中的使前式中的D-D-丙氨酸变异成丙氨酸变异成丙氨酸变异成丙氨酸变异成D-D-乳酸或乳酸或乳酸或乳酸或D-D-丝氨酸，丝氨酸，丝氨酸，丝氨酸，喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类抑制细菌抑制细菌抑制细菌抑制细菌DNADNA促旋酶与促旋酶与促旋酶与促旋酶与DNADNA拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶，是促旋酶是促旋酶是促旋酶是促旋酶A A亚基中的亚基中的亚基中的亚基中的Ser-84Ser-84或或或或Glu-88Glu-88改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；改变；外膜通透性降低；外排泵出；过期外排泵出；过期外排泵出；过期外排泵出；过期第8页，此课件共46页哦四、抗菌药物的不合理应用四、抗菌药物的不合理应用n n抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订抗菌药物临床应用指导原则 第9页，此课件共46页哦第二节第二节 抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则第10页，此课件共46页哦一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 n n诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 n n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物果选用抗菌药物 n n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。n n按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n n抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订物特点制订 第11页，此课件共46页哦在制订治疗方案时应遵循下列原则在制订治疗方案时应遵循下列原则n n品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 n n给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 n n治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）n n治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。限）。第12页，此课件共46页哦n n疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退后72729696小时，特殊情况，妥善处理。小时，特殊情况，妥善处理。n n给药途径：给药途径：n n轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。n n抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免 ；局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导；局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。n n给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。第13页，此课件共46页哦n n抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药的感染，不需联合用药 n n联合用药指征联合用药指征n n原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。n n单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌种以上病原菌感染。感染。n n单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。n n需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。深部真菌病。n n联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，但应将毒性大的抗联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，但应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素菌药物剂量减少，如两性霉素B B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药通常采用联合用药通常采用2 2种药物联合，种药物联合，3 3种及种及3 3种以上药物联合仅适用于个别情种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。必须注意联合用药后药物不良反应将增多。第14页，此课件共46页哦二、二、抗菌药物预防性应用的基本原则 内儿科抗菌药物预防用药合理使用内儿科抗菌药物预防用药合理使用1 外科抗菌药物预防用药合理使用外科抗菌药物预防用药合理使用2第15页，此课件共46页哦综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征1.1.1.1.风湿热风湿热风湿热风湿热一种一种一种一种/两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染两种特定病原菌感染2.2.2.2.流脑流脑流脑流脑3.3.3.3.鼠疫鼠疫鼠疫鼠疫4.4.4.4.伤寒伤寒伤寒伤寒1.1.1.1.流脑流脑流脑流脑一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染一定时间段内流行发生的感染2.2.2.2.鼠疫鼠疫鼠疫鼠疫3.3.3.3.伤寒伤寒伤寒伤寒特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体特定人群高危状况下的病原体感染感染感染感染重度腹水重度腹水重度腹水重度腹水内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征第16页，此课件共46页哦综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染综合病症或易发感染预防用药指征预防用药指征预防用药指征预防用药指征1.1.1.1.体温体温体温体温383838382.2.2.2.周围血象周围血象周围血象周围血象 WBC12WBC12WBC12WBC12101010109 9 9 9/L N80%/L N80%/L N80%/L N80%昏迷昏迷昏迷昏迷3.3.3.3.呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）4.4.4.4.有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5.5.5.5.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6.6.6.6.心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后心肺复苏后中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞1111101010109 9 9 9/L/L/L/L1.1.1.1.肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病重症肝炎重症肝炎重症肝炎重症肝炎2.2.2.2.重度腹水重度腹水重度腹水重度腹水3.3.3.3.长时间使用激素长时间使用激素长时间使用激素长时间使用激素内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征第17页，此课件共46页哦1.1.1.1.普通感冒普通感冒普通感冒普通感冒病毒性感染病毒性感染病毒性感染病毒性感染2.2.2.2.流感流感流感流感3.3.3.3.水痘水痘水痘水痘4.4.4.4.麻疹麻疹麻疹麻疹 1.1.1.1.应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素2.2.2.2.昏迷昏迷昏迷昏迷其它其它其它其它3.3.3.3.休克休克休克休克4.4.4.4.中毒中毒中毒中毒5.5.5.5.心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭6.6.6.6.肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤内儿科不宜常规预防性应用抗菌药物的情况内儿科不宜常规预防性应用抗菌药物的情况第18页，此课件共46页哦围手术期抗菌药物预防用药目的 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1 预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2 术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染3第19页，此课件共46页哦1.1.手术范围大手术范围大2.2.出血多出血多3.3.手术时间长手术时间长4.4.手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器5.5.有异物植入有异物植入6.6.高龄（年龄高龄（年龄 7070）7.7.糖尿病糖尿病8.8.恶性肿瘤恶性肿瘤9.9.免疫缺陷者免疫缺陷者10.10.营养不良者营养不良者I I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(一一)第20页，此课件共46页哦IIIIIIII类手术（清洁类手术（清洁类手术（清洁类手术（清洁-污染切口）污染切口）污染切口）污染切口）胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术口咽部手术口咽部手术口咽部手术口咽部手术阴道手术阴道手术阴道手术阴道手术胆道手术胆道手术胆道手术胆道手术开放性骨折手术开放性骨折手术开放性骨折手术开放性骨折手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(二二)全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物第21页，此课件共46页哦IIIIIIIIIIII类手术（污染切口）类手术（污染切口）类手术（污染切口）类手术（污染切口）新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征外科手术切口分类与预防用药指征(三三)全部需要预防使用抗菌药物全部需要预防使用抗菌药物切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据第22页，此课件共46页哦（一）手术预防用药（一）手术预防用药-药物选择药物选择 1.1.1.1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.2.2.2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对平衡型）对平衡型）对平衡型）对G G G G+球菌球菌球菌球菌和和和和G G G G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防污染手术的预防但不推荐但不推荐但不推荐但不推荐3 3 3 3、4 4 4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药理由理由理由理由 :对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及对葡萄球菌不及1 1 1 1代头胞代头胞代头胞代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性广泛使用产生耐药性价格昂价格昂价格昂价格昂贵贵贵贵3.3.3.3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药4.4.4.4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.5.5.5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.6.6.6.糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSAMRSAMRSAMRSA发生率高的医院进发生率高的医院进发生率高的医院进发生率高的医院进 行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素7.7.7.7.碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药碳青烯类不适用于手术预防用药第23页，此课件共46页哦三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 n n肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则：基本原则：1.1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。时，必须调整给药方案。2.2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。排出途径调整给药剂量及方法。第24页，此课件共46页哦 抗菌药物的选用及给药方案调整：抗菌药物的选用及给药方案调整：1.1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。量或剂量略减。2.2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。者肾功能。第25页，此课件共46页哦抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物肾肾肾肾功能减退功能减退功能减退功能减退时时时时的的的的应应应应用用用用红红红红霉素、阿奇霉素、阿奇霉素、阿奇霉素、阿奇霉素等大霉素等大霉素等大霉素等大环环环环内内内内酯类酯类酯类酯类利福平利福平利福平利福平克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素多西多西多西多西环环环环素素素素氨氨氨氨苄苄苄苄西林西林西林西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林苯苯苯苯唑唑唑唑西林西林西林西林头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴舒巴舒巴舒巴坦坦坦坦氨氨氨氨苄苄苄苄西林西林西林西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸酸酸酸替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林/克拉克拉克拉克拉维维维维酸酸酸酸哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林/三三三三唑唑唑唑巴巴巴巴坦坦坦坦氯氯氯氯霉素霉素霉素霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B异烟异烟异烟异烟肼肼肼肼甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑口口口口服液服液服液服液可可可可应应应应用，按原治用，按原治用，按原治用，按原治疗疗疗疗量或略减量或略减量或略减量或略减量量量量青霉素青霉素青霉素青霉素羧苄羧苄羧苄羧苄西林西林西林西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林头孢唑头孢唑头孢唑头孢唑啉啉啉啉头孢噻头孢噻头孢噻头孢噻吩吩吩吩头孢头孢头孢头孢氨氨氨氨苄苄苄苄头孢头孢头孢头孢拉定拉定拉定拉定头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋辛辛辛辛头孢头孢头孢头孢西丁西丁西丁西丁头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢唑肟头孢头孢头孢头孢吡吡吡吡肟肟肟肟氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南亚亚亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南/西司西司西司西司他丁他丁他丁他丁美美美美罗罗罗罗培南培南培南培南氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星环环环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星磺胺甲噁磺胺甲噁磺胺甲噁磺胺甲噁唑唑唑唑甲氧甲氧甲氧甲氧苄啶苄啶苄啶苄啶氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑吡吡吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺胺胺胺可可可可应应应应用，治用，治用，治用，治疗疗疗疗量量量量需减少需减少需减少需减少庆庆庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星卡那霉素卡那霉素卡那霉素卡那霉素链链链链霉素霉素霉素霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁替考拉宁替考拉宁氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射剂剂剂剂避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有避免使用，确有指征指征指征指征应应应应用者用者用者用者调调调调整整整整给药给药给药给药方方方方案案案案*四四四四环环环环素素素素土霉素土霉素土霉素土霉素呋呋呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因萘啶萘啶萘啶萘啶酸酸酸酸特比特比特比特比萘萘萘萘芬芬芬芬不宜不宜不宜不宜选选选选用用用用第26页，此课件共46页哦 n n肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物肝功能减退肝功能减退肝功能减退肝功能减退时时时时的的的的应应应应用用用用青霉素青霉素青霉素青霉素头孢唑头孢唑头孢唑头孢唑啉啉啉啉头孢头孢头孢头孢他他他他啶啶啶啶庆庆庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等阿米卡星等氨基糖氨基糖氨基糖氨基糖苷苷苷苷类类类类万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环环环环丙沙星丙沙星丙沙星丙沙星诺诺诺诺氟沙星氟沙星氟沙星氟沙星按原治按原治按原治按原治疗疗疗疗量量量量应应应应用用用用哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林羧苄羧苄羧苄羧苄西林西林西林西林头孢噻头孢噻头孢噻头孢噻吩吩吩吩头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮红红红红霉素霉素霉素霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑氟氟氟氟罗罗罗罗沙星沙星沙星沙星氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑严严严严重肝病重肝病重肝病重肝病时时时时减量慎减量慎减量慎减量慎用用用用林可霉素林可霉素林可霉素林可霉素培氟沙星培氟沙星培氟沙星培氟沙星异烟异烟异烟异烟肼肼肼肼*肝病肝病肝病肝病时时时时减量慎用减量慎用减量慎用减量慎用红红红红霉素霉素霉素霉素酯酯酯酯化物化物化物化物四四四四环环环环素素素素类类类类氯氯氯氯霉素霉素霉素霉素利福平利福平利福平利福平两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B酮酮酮酮康康康康唑唑唑唑咪康咪康咪康咪康唑唑唑唑特比特比特比特比萘萘萘萘芬芬芬芬磺胺磺胺磺胺磺胺药药药药肝病肝病肝病肝病时时时时避免避免避免避免应应应应用用用用*活动性肝病时避免应用。第27页，此课件共46页哦新生儿新生儿应应用抗菌用抗菌药药物后可能物后可能发发生的不良反生的不良反应应抗菌抗菌抗菌抗菌药药药药物物物物不良反不良反不良反不良反应应应应发发发发生机制生机制生机制生机制氯氯氯氯霉素霉素霉素霉素灰灰灰灰婴综婴综婴综婴综合征合征合征合征肝肝肝肝酶酶酶酶不足，不足，不足，不足，氯氯氯氯霉素与其霉素与其霉素与其霉素与其结结结结合减少，合减少，合减少，合减少，肾肾肾肾排泄功排泄功排泄功排泄功能差，使血游离能差，使血游离能差，使血游离能差，使血游离氯氯氯氯霉素霉素霉素霉素浓浓浓浓度升高度升高度升高度升高磺胺磺胺磺胺磺胺药药药药脑脑脑脑性核黄疸性核黄疸性核黄疸性核黄疸磺胺磺胺磺胺磺胺药药药药替代胆替代胆替代胆替代胆红红红红素与蛋白的素与蛋白的素与蛋白的素与蛋白的结结结结合位置合位置合位置合位置喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类软软软软骨骨骨骨损损损损害害害害(动动动动物物物物)不明不明不明不明四四四四环环环环素素素素类类类类齿齿齿齿及骨骼及骨骼及骨骼及骨骼发发发发育不良，牙育不良，牙育不良，牙育不良，牙齿齿齿齿黄黄黄黄染染染染药药药药物与物与物与物与钙络钙络钙络钙络合沉合沉合沉合沉积积积积在牙在牙在牙在牙齿齿齿齿和骨骼中和骨骼中和骨骼中和骨骼中氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类肾肾肾肾、耳毒性、耳毒性、耳毒性、耳毒性肾肾肾肾清除能力差，清除能力差，清除能力差，清除能力差，药药药药物物物物浓浓浓浓度个体差异大，致血度个体差异大，致血度个体差异大，致血度个体差异大，致血药浓药浓药浓药浓度升高度升高度升高度升高万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素肾肾肾肾、耳毒性、耳毒性、耳毒性、耳毒性同氨基糖苷同氨基糖苷同氨基糖苷同氨基糖苷类类类类磺胺磺胺磺胺磺胺药药药药及及及及呋呋呋呋喃喃喃喃类类类类溶血性溶血性溶血性溶血性贫贫贫贫血血血血新生儿新生儿新生儿新生儿红细红细红细红细胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱磷酸脱磷酸脱磷酸脱氢氢氢氢酶酶酶酶第28页，此课件共46页哦抗微生物抗微生物药药在妊娠期在妊娠期应应用用时时的危的危险险性分性分类类FDAFDA分分分分类类类类抗微生物抗微生物抗微生物抗微生物药药药药A.A.在孕在孕在孕在孕妇妇妇妇中研究中研究中研究中研究证实证实证实证实无危无危无危无危险险险险性性性性B.B.动动动动物中研究无危物中研究无危物中研究无危物中研究无危险险险险性，性，性，性，但人但人但人但人类类类类研究研究研究研究资资资资料不充分，料不充分，料不充分，料不充分，或或或或对动对动对动对动物有毒性，但人物有毒性，但人物有毒性，但人物有毒性，但人类类类类研究无危研究无危研究无危研究无危险险险险性性性性青霉素青霉素青霉素青霉素类类类类头孢头孢头孢头孢菌素菌素菌素菌素类类类类青霉素青霉素青霉素青霉素类类类类 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂剂剂氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南美美美美罗罗罗罗培南培南培南培南厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南红红红红霉素霉素霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B特比特比特比特比萘萘萘萘芬芬芬芬利福布丁利福布丁利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝甲硝甲硝甲硝唑唑唑唑呋呋呋呋喃妥因喃妥因喃妥因喃妥因C.C.动动动动物研究物研究物研究物研究显显显显示毒性，人示毒性，人示毒性，人示毒性，人体研究体研究体研究体研究资资资资料不充分料不充分料不充分料不充分亚亚亚亚胺培南胺培南胺培南胺培南/西司他西司他西司他西司他丁丁丁丁氯氯氯氯霉素霉素霉素霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑酮酮酮酮康康康康唑唑唑唑氟胞氟胞氟胞氟胞嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶磺胺磺胺磺胺磺胺药药药药/甲氧甲氧甲氧甲氧苄苄苄苄啶啶啶啶利奈利奈利奈利奈唑唑唑唑胺胺胺胺乙胺乙胺乙胺乙胺嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶利福平利福平利福平利福平异烟异烟异烟异烟肼肼肼肼吡吡吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰胺胺胺胺D.D.已已已已证实对证实对证实对证实对人人人人类类类类有危有危有危有危险险险险性性性性氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷氨基糖苷类类类类四四四四环环环环素素素素类类类类X.X.对对对对人人人人类类类类致畸，危致畸，危致畸，危致畸，危险险险险性大性大性大性大于受益于受益于受益于受益奎宁奎宁奎宁奎宁乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴利巴利巴利巴韦韦韦韦林林林林喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类第29页，此课件共46页哦（1 1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。及可能的风险，充分权衡后决定。n nA A类：妊娠期患者可安全使用；类：妊娠期患者可安全使用；n nB B类：有明确指征时慎用；类：有明确指征时慎用；n nC C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；n nD D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；察下慎用；n nX X类：禁用。类：禁用。（2 2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。第30页，此课件共46页哦第三节第三节 常用抗菌药物临床应用常用抗菌药物临床应用第31页，此课件共46页哦-内酰胺类抗生素青霉素青霉素G青霉素类青霉素类半合成半合成耐酶耐酶广谱广谱复合青霉素复合青霉素一代：一代：头孢唑啉头孢唑啉-内酰胺类内酰胺类头孢菌素头孢菌素二代：二代：头孢呋辛头孢呋辛三代：三代：头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶四代：四代：头孢吡肟头孢吡肟头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁非典型非典型碳青霉烯类：碳青霉烯类：泰能泰能单环类：单环类：氨曲能氨曲能氧头孢烯类氧头孢烯类内内酰胺胺酶类第32页，此课件共46页哦n n 青霉素的分类第33页，此课件共46页哦作用机制作用机制n n目前认为青霉素的作用机制是通过与菌目前认为青霉素的作用机制是通过与菌体细胞膜和细胞壁上的青霉素结合蛋白体细胞膜和细胞壁上的青霉素结合蛋白相结合相结合,干扰细胞壁的合成干扰细胞壁的合成,导致溶菌导致溶菌,引起死亡。引起死亡。第34页，此课件共46页哦临床应用临床应用n nG(+)G(+)G(+)G(+)杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在杆菌引起的感染，例如破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌引起的感染，在应用青霉素同时应用抗毒素治疗应用青霉素同时应用抗毒素治疗应用青霉素同时应用抗毒素治疗应用青霉素同时应用抗毒素治疗n n脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎。脑膜炎双球菌或其它敏感细菌引起的脑膜炎，脑膜炎双球菌引起的流行性脑膜炎。脑